李院魏　婁玉鈐

【摘 要】目的：探討有足部關(guān)節(jié)腫脹與無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情輕重的差異。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫(kù)（HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)）中收錄的409例患者按有、無(wú)足部（踝、跖趾）關(guān)節(jié)腫脹分為足部關(guān)節(jié)腫脹組和無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組，并采用SPSS 19.0軟件分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面的區(qū)別與聯(lián)系。結(jié)果：有足部關(guān)節(jié)腫脹者占類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎總數(shù)的50%。通過(guò)對(duì)2組101個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其中疼痛部位（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)）、腫脹部位（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）、柔韌感部位（腕關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、畸形部位（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)），均為足部關(guān)節(jié)腫脹組 > 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組。對(duì)2組13項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較：紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體、免疫球蛋白M、血小板計(jì)數(shù)，足部關(guān)節(jié)腫脹組 > 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組；白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞，足部關(guān)節(jié)腫脹組 < 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組。這與臨床類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)相一致。結(jié)論：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有足部關(guān)節(jié)腫脹較無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹病情嚴(yán)重，提示在臨床工作中對(duì)有足部關(guān)節(jié)腫脹的患者應(yīng)給予更多的關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕；關(guān)節(jié)表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；足部關(guān)節(jié)腫脹；無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹；HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)；病情嚴(yán)重性；臨床研究

Comparison of the Severity of Rheumatoid Arthritis with and without Swollen Foot Joint

LI Yuan-wei，LOU Yu-qian

【ABSTRACT】Objective：To investigate the differences of the severity of rheumatoid arthritis with and without swollen feet joint.Methods：Four hundred and nine cases with RA recorded in the HFRA database （database of Henan Rheumatism Hospital）were divided into a swollen feet joint group and a normal feet joint group.The software SPSS 19.0 was used to analyze the differences and relations of joint manifestations and laboratory results of the two groups.Results：Those with those with swollen foot joint accounted for 50%.χ2 test for 101 joints

of the two groups showed that the number of patients in the swollen foot joint group was bigger than that of the normal foot joint group，the swollen foot joint judged by painful parts（wrist joints，metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints，elbow joints，ankle and metatarsophalangeal joints，and temporomandibular joints），swollen parts（wrist joints，elbow joints ，knee joints），flexible parts（wrist joints，proximal interphalangeal joints，knee joints），limited joint activities，deformed parts（wrist joints and elbow joints）.Comparison of thirteen test results of the two groups showed that the erythrocyte sedimentation rate，and the number or amount of rheumatoid factor，

C-reactive protein，anti-cyclic citrullinated peptide antibody，immunoglobulin M and platelet in the swollen foot joint group were larger than those in the normal foot joint group；while the number or amount of white blood cells，hemoglobin and red blood cells in the swollen foot joint group was smaller than those in the normal foot joint group.This was consistent with the clinical features of rheumatoid arthritis.Conclusion：The condition of RA patients with swollen foot joint is more severe than those with normal foot joint，suggesting giving more attention to the latter in clinical work.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；joint manifestation；laboratory examination；swollen foot joint；normal foot joint；HFRA database；severity of illness；clinical study

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹。全身的滑膜關(guān)節(jié)均可受累，權(quán)威文獻(xiàn)認(rèn)為以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)[1-2]，將足趾關(guān)節(jié)排在了后邊。目前普遍采用的1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]，也高度關(guān)注手關(guān)節(jié)（腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)）炎的存在，一個(gè)沒(méi)有上述手關(guān)節(jié)炎的患者，診斷為RA多是困難的。從進(jìn)化論和組織發(fā)生學(xué)角度講，手部關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。筆者在長(zhǎng)期臨床中有一種印象，RA患者足部關(guān)節(jié)（包括踝、跖趾關(guān)節(jié)，下同）腫脹不但常見(jiàn)，且整體病情比無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹者嚴(yán)重。若果真如此，RA伴有足部關(guān)節(jié)腫脹對(duì)病情的判斷就有一定價(jià)值，在臨床中此類(lèi)患者就更應(yīng)受到重視。為此，筆者做了進(jìn)一步研究。

1 病例來(lái)源

本研究的病例來(lái)源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫(kù)（HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)）[3]，該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了自2013年

4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等信息。納入的RA患者均采用1987年ACR頒布的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。該數(shù)據(jù)庫(kù)從調(diào)查內(nèi)容的采集到錄入與核對(duì)，均由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成。

2 方 法

2.1 分組與研究方法 將409例患者按有、無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹分為足部關(guān)節(jié)腫脹組和無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值分組列表進(jìn)行比較。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 足部關(guān)節(jié)腫脹組共204例，男27例，女177例；年齡17～76歲，平均（49.42±11.18）歲；

病程2～384個(gè)月，中位數(shù)60個(gè)月；有家族史

22例；有發(fā)病誘因121例。無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組共205例，男26例，女179例；年齡18～79歲，平均（48.89±11.85）歲；病程2～528個(gè)月，中位數(shù)48個(gè)月；有家族史20例；有發(fā)病誘因124例。2組患者在性別、年齡、病程、家族史、發(fā)病誘因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 本研究共收錄409例RA患者的關(guān)節(jié)表現(xiàn)101個(gè)變量。包括關(guān)節(jié)疼痛部位、腫脹部位、柔韌感部位、活動(dòng)受限部位、畸形部位。2組之間變量的頻數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1至表5。

對(duì)表1至表5中2組間的相同變量制定四格表資料，并運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的關(guān)節(jié)表現(xiàn)匯總，見(jiàn)表6。

通過(guò)對(duì)表中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）

的關(guān)節(jié)表現(xiàn)對(duì)比可知，疼痛部位（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)）、腫脹部位（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）、柔韌部位（腕關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、畸形部位（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)），均為足部關(guān)節(jié)腫脹組 > 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)2組13項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、抗CCP抗體、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、補(bǔ)體（C3、C4）、白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

4 討 論

RA有足部關(guān)節(jié)腫脹者占患者總數(shù)的50%，是很常見(jiàn)的。對(duì)2組101個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)進(jìn)行比較，其中疼痛部位（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)）、腫脹部位（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）、柔韌感部位（腕關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、畸形部位（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)），均為足部關(guān)節(jié)腫脹組 > 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組。對(duì)2組13項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行比較：ESR、RF、CRP、抗CCP抗體、IgM、PLT，足部關(guān)節(jié)腫脹組 > 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組；WBC、Hb、RBC，足部關(guān)節(jié)腫脹組 < 無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組。以上結(jié)果一致性提示：足部關(guān)節(jié)腫脹組較無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組病情嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)：①足部關(guān)節(jié)腫脹組IgM明顯高于無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組，有報(bào)告認(rèn)為，雖然IgM在穩(wěn)定期與正常人無(wú)明顯區(qū)別，但在疾病活動(dòng)期明顯升高[4]，可見(jiàn)足部關(guān)節(jié)腫脹組疾病活躍程度較無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組高。RF屬I(mǎi)gM-RF，故RF升高與IgM升高是一致的；②足部關(guān)節(jié)腫脹組WBC、RBC、Hb均低于無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組，有研究發(fā)現(xiàn)，WBC、RBC、Hb的下降提示疾病活躍度更高的RA患者，其骨髓造血受抑制更重，單核-巨噬細(xì)胞活性程度更高，紅細(xì)胞更易被吞噬[5]，提示病情更為嚴(yán)重，需要及時(shí)治療及處理；③雖然C3、C4、IgA、IgG平均值足部關(guān)節(jié)腫脹組較無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹組高，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），故兩者差異并不能作為RA病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

RA的基本病理改變是關(guān)節(jié)的滑膜炎，符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)且有足部關(guān)節(jié)腫脹的患者，受累的滑膜關(guān)節(jié)更多，這大概是其比無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹者病情嚴(yán)重的原因。這類(lèi)有足部關(guān)節(jié)腫脹的患者，其手部、肘、膝等關(guān)節(jié)的腫脹、柔韌感（滑膜肥厚）、活動(dòng)受限及畸形也重于無(wú)足部關(guān)節(jié)腫脹者，且與患者的免疫學(xué)（RF、抗CCP抗體）異常程度及炎性反應(yīng)相（ESR、CRP）呈正相關(guān)。從進(jìn)化論和組織發(fā)生學(xué)角度講，手部關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，在此不贅述，可在今后的研究中進(jìn)一步關(guān)注。本研究得出的結(jié)果提示我們，在臨床工作中不能僅注重手部關(guān)節(jié)表現(xiàn)，而忽視足部關(guān)節(jié)表現(xiàn)，對(duì)有足部關(guān)節(jié)腫脹的RA患者應(yīng)該給予更多的關(guān)注。

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收稿日期：2016-12-25；修回日期：2017-01-18