劉霞，王紅，王玲，劉黔蜀，王秋梅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563003)

胃食管反流病患者食管胃連接處形態(tài)及力學研究進展

劉霞，王紅，王玲，劉黔蜀，王秋梅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563003)

胃食管反流病(GERD)是一種臨床常見的胃腸道動力障礙疾病之一，食管胃連接處(ECJ)抗反流機制減弱是其發(fā)生的主要的機制。近年來一直采用多種形態(tài)和力學參數(shù)來描述EGJ的抗反流屏障功能，其中食管下括約肌(LES)長度變短、LES靜息壓力降低是GERD發(fā)生的主要機制，并且可能是導致難治性GERD的重要因素之一；EGJ形態(tài)是抗反流功能的決定因素之一，LES和膈肌分離距離加大可能進一步促進GERD的發(fā)展，同樣EGJ吸氣壓力降低是GERD發(fā)病的獨立危險因素之一。食管胃交界處收縮指數(shù)(EGJ-CI)可綜合評價EGJ的屏障功能，可以預測遠端食管異常酸暴露以及酸反流，并且可以從燒心患者中辨別出GERD患者，可以補充或替代現(xiàn)有的基礎LES以及EGJ參數(shù)，但未能實現(xiàn)自動算出EGJ-CI，未來對其也需要統(tǒng)一的計算方法。

胃食管反流?。皇彻芪高B接處；食管動力參數(shù)；食管下括約肌長度和壓力；食管胃連接處形態(tài)和壓力；食管胃交接部收縮指數(shù)

胃食管反流病(GERD)是一種臨床常見的胃腸道動力障礙疾病之一，根據(jù)內鏡黏膜破損表現(xiàn)分為糜爛性(EE)、非糜爛性(NERD)和Barrett食管(BE)三種類型。GERD發(fā)病率日益升高，但發(fā)病機制未完全闡明，多數(shù)認為反流物攻擊增強和抗反流機制減弱是最主要的機制。在解剖位置上抗反流屏障即為食管胃連接處(EGJ)，包括膈肌腳、食管下括約肌(LES)、膈食管韌帶、食管和胃底間的銳角(His角)等。EGJ解剖結構和功能完整是GERD患者抗反流的第一道防線，其中LES和膈肌腳是EGJ的重要組成部分， 其功能減低是GERD重要的病理生理機制之一[1]。本文從LES長度以及靜息壓、EGJ形態(tài)、EGJ 松弛參數(shù)、食管胃交界處收縮指數(shù)(EGJ-CI)等不同方面對GERD患者EGJ的形態(tài)及力學研究進展作一綜述。

1 LES長度和壓力

胃酸、膽汁等胃內容物越過LES屏障反流到食管內，是引發(fā)GERD的必要條件。LES總長度為27～48 mm，腹段LES長度為LES下緣與壓力反轉點(PIP)即膈肌之間的距離。在靜息情況下，LES長度(尤其是腹段長度)和張力構成抗反流功能之一，LES總長度或腹段LES長度可影響壓力的形成，進而影響抗反流功能[2]。顏淑紅等[3]分別采用高分辨率測壓系統(tǒng)(HRM)、體表超聲檢查測得EE、NERD型GERD患者LES腹段長度均低于健康人，表明LES腹段長度變短可使LES抗反流功能受損，進而導致GERD的發(fā)病。Akimoto等[4]發(fā)現(xiàn)，酸反流的GERD患者腹段LES長度較非酸反流的GERD患者顯著縮短，說明酸刺激可引發(fā)LES腹段長度明顯縮短，證實腹段LES長度在GERD發(fā)生中有重要作用。但是，LES腹段縮短長度與GERD食管炎程度是否成一定比例關系，還需大量本研究證實。

正常情況下，LES在無吞咽情況下呈收縮狀態(tài)與胃內形成的一定的壓力差阻止胃內容物反流到食管，吞咽時LES張力隨吞咽動作進行變化。4 s完整松弛壓力(4 s IRP)是除掉膈肌在EGJ松弛過程產(chǎn)的壓力，主要是收集LES在吞咽過程中達到最低壓力的4 s內平均值，4 s IRP≥15 mmHg即被認為LES松弛功能障礙。左贊等[5]研究得出，難治性胃食管反流病(REGERD)患者的4 s IRP明顯低于健康人，表明LES松弛障礙可能是REGERD治療效果欠佳的重要因素之一。國內外報道顯示[6]，食管下括約肌靜息壓力(LESP)降低引發(fā)食管、胃處于共腔狀態(tài)是GERD發(fā)病最根本的因素之一。高玉靜等[7]實驗結果顯示， LESP下降可引發(fā)食管近、遠端酸反流，表明LESP 減低是發(fā)生酸反流的基礎。有研究[8]稱，一過性LES松弛(TLESR)與反流的發(fā)生有一定相關性。LESP減低主要是因為反復發(fā)生的反流事件造成胃近端反復膨脹，使LES下端肌肉膠原纖維持續(xù)收縮和扭曲；這一損傷可造成賁門膨脹以及胃底擴張，胃底擴張是引發(fā)TLESR及酸反流的主要因素之一。國外學者[9]通過對GERD患者進行餐后HRM聯(lián)合阻抗pH監(jiān)測，在無吞咽的情況下LES持續(xù)松弛超過10 s被稱為TLESR，其可能與膈肌的抑制有關，得出TLESR是導致健康人、輕中度GERD患者發(fā)生算反流的重要機制之一。研究[10]發(fā)現(xiàn)，REGERD患者LES長度相較非REGERD短，且LES靜息壓低于非REGERD，可能是導致GERD治療后反復發(fā)作的重要因素之一。

2 EGJ形態(tài)和壓力

HRM可以準確的分辨出EGJ的形態(tài)，EGJ是由骨骼肌膈肌和平滑肌LES組成的復合式括約肌，膈肌在功能上相當于外括約肌，LES則類似于內括約肌。在平靜呼吸狀態(tài)下，根據(jù)LES和膈肌的相對位置關系芝加哥標準將其分為三型[11]：Ⅰ型是LES和膈肌所形成的高壓帶合二為一，兩者之間基本重疊；Ⅱ型是LES高壓帶與呼吸反轉點分離，位于呼吸反轉點(PIP)之上，也就是LES與膈肌之間的距離(LES-CD)>1 cm、<2 cm；Ⅲ型是指 LES-CD≥2 cm。Tolone等[12]研究結果顯示，Ⅲ型GERD患者反流次數(shù)、平均食管酸暴露時間(AET)以及陽性癥狀關聯(lián)性(SAP)均高于Ⅰ、Ⅱ型患者，Ⅱ型患者反流比Ⅰ型患者更明顯。表明EGJ分型與GERD發(fā)病有密切關系，且EGJ不同的分型酸反流程度不一。Ham等[13]也驗證了這點，發(fā)現(xiàn)隨著食管酸暴露時間延長，總反流次數(shù)、陽性癥狀關聯(lián)性、DeMeester評分隨著LES-CD增加而增加，并且EGJ的形態(tài)與EGJ的收縮性密切相關。我國學者張穎慧[14]等研究也顯示，酸反流在EGJ分型表現(xiàn)為Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型。EGJ分型還與弱酸有一定的相關性，與非酸無明顯關系，這都說明EGJ形態(tài)也是EGJ抗反流功能的重要因素之一；LES和膈肌分離可能促進GERD的發(fā)生，對GERD的發(fā)生發(fā)展有預測性。其中Ⅲ型還分為Ⅲa型、Ⅲb型兩種類型，Ⅲa型的PIP保持在膈肌水平位置，而Ⅲb型保持在LES水平位置。Akimoto等[4]通過對50例GERD患者研究中發(fā)現(xiàn)，EGJ Ⅲa型患者DeMeester評分和分數(shù)時間pH值顯著高于型Ⅲb患者，說明酸反流程度與LES-CD可能呈正比關系；Ⅲb型較Ⅲa型反流少見，因為Ⅲb型保持了EGJ位于LES的位置。在芝加哥食管動力標準中，當LES-CD≥2 cm可以診斷為食管裂孔疝(HH)。據(jù)首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院統(tǒng)計[15]，GRED中伴HH者占42%，HH患者中伴食管炎者占72%，表明HH是GERD的常見病因之一，食管裂孔增寬和松弛是HH形成的基礎。HH形成后可導致LES長度縮短，LESP明顯降低以及His角消失，這些變化都會破壞EGJ的抗反流功能。

EGJ壓力主要由膈腳張力以及LESP組成，也是抗反流功能的重要因素之一。膈腳張力受呼吸運動的影響，LES張力受吞咽動作的影響，計算EGJ壓力時也應該考慮呼吸、吞咽動作因素對EGJ壓力的影響。Mittal等[16]研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下，EGJ呼氣末壓力來自LES，吸氣末壓力來自膈肌腳的張力，從而加強了EGJ抗反流的功能。第3版芝加哥標準中，EGJ處壓力計算是以胃內壓力為參考，算出3個連續(xù)呼吸周期中EGJ呼氣和吸氣的平均壓力得出。國外研究顯示，在健康人中通過咽喉刺激或藥物導致LES壓力下降，可以觀察到發(fā)生酸反流，也僅僅是在膈肌腳一過性松弛的情況下發(fā)生。這一現(xiàn)象表明只要膈肌腳功能是完整的，即便是LESP降低也不一定會發(fā)生酸反流事件。Pandolfino等[17]通過比較健康對照者和GERD患者的HRM壓力圖形，總結出雖然LESP和LES-CD都與GERD發(fā)生相關，但膈肌功能受損所導致EGJ吸氣壓增加幅度減低是GERD主要發(fā)病機制之一，同樣也是預測GERD發(fā)病的獨立危險因素之一。

3 EGJ-CI

EGJ-CI是第3版芝加哥分型中用于綜合反映EGJ的屏障能力的新參數(shù)。既往因為EGJ的解剖及功能較為復雜，針對其抗反流屏障功能需要考慮LES、膈肌以及呼吸周期等因素?，F(xiàn)在有關學者采用EGJ-CI來綜合分析EGJ的屏障功能，因該參數(shù)綜合了EGJ呼吸變化、長度以及壓力等因素，簡化了EGJ的功能分析[11]。根據(jù)第3版芝加哥分型建議，EGJ-CI的計算方法為：以超過2 mmHg的胃內壓力為等壓線，選擇3個呼吸周期時間，利用DCI計算工具獲得EGJ收縮積分(EGJ-CIT)，將EGJ收縮積分除以呼吸周期總時間，獲得數(shù)據(jù)即為EGJ-CI[18]。研究[19]顯示，在GERD患者和健康人中EGJ-CI存在明顯差異，該數(shù)值可反映GERD患者抗反流屏障功能的變化。Jasper等[20]通過對GERD以及健康人進行HRM和24 h阻抗pH檢測，選取用于評估EGJ屏障功能的最佳測量參數(shù)，將EGJ形態(tài)、食管下括約肌壓力積分(LES-PI)、EGJ收縮積分等進行比較，EGJ-CI是整個HRM測量中最能概述EGJ屏障功能的新參數(shù)。這表明EGJ-CI是預測病理性反流的最佳參數(shù)，是EGJ收縮性隨時間推移的新指標，可以改進EGJ屏障功能的評估。Ham等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當EGJ-CI截斷值為30時，其預測GERD發(fā)生的靈敏度為77.8%、特異度為81.7%，表明EGJ-CI預測GERD具有良好的準確性以及高度特異性，進一步證明了抗反流屏障功能在GERD發(fā)病機制中的重要價值。另有研究發(fā)現(xiàn)，EGJ-CI與酸、弱酸、非酸反流時間及食管酸暴露水平呈負相關，但4 s IRP值、EGJ靜息壓力等指標僅與酸暴露相關，EGJ-CI與這兩個參數(shù)相比更能反映抗反流屏障功能的變化。

功能性燒心(FH)和GERD均有燒心癥狀，但二者發(fā)病機制并不完全相同；普遍認為，F(xiàn)H與酸反流關聯(lián)性不大，而與內臟高敏感相關[21]。報道顯示，以燒心為主要癥狀FH和GERD患者的GERD-Q評分無明顯差異，不能明顯鑒別兩者；如若需要從燒心患者中區(qū)分出具有酸反流的患者，可通過HRM測定獲得EGJ-CI。當EGJ-CI截斷值為9.74時，區(qū)分GERD、FH患者的靈敏度高達82.86%?？梢?，EGJ-CI在GERD和FH的鑒別中具有重要意義，其診斷價值高于Gerd-Q評分。同時，Tolone等[22]研究了EGJ-CI與GERD患者阻抗pH值的相關性，發(fā)現(xiàn)當EGJ-CI截斷值為5時，在阻抗pH水平可從具有燒心癥狀中辨別出GERD患者，其靈敏度為89%，說明EGJ-CI在阻抗水平下具有預測以及識別GERD的功能。Gor等[23]研究認為，EGJ-CI是一種新的HRM指標，具有補充或替代目前使用的基礎LES和EGJ參數(shù)的潛力。

綜上所述，近年來在動力領域一直采用多種參數(shù)來描述EGJ的抗反流屏障功能，其中LES長度變短、LES靜息壓力降低，是GERD的發(fā)生的主要機制，并且可能是導致REGERD重要因素之一；EGJ形態(tài)是抗反流功能的決定因素之一，LES-CD加大可能進一步促進GERD的發(fā)展，同樣EGJ吸氣壓力降低是推測GERD發(fā)病的獨立危險因素之一。但由于EGJ結構以及參考的動力參數(shù)較為復雜，單一通過某一參數(shù)來評估EGJ的抗反流功能是不夠全面的；EGJ-CI可綜合評價EGJ的屏障功能，可以預測遠端食管異常酸暴露以及酸反流，并且可從燒心患者中辨別出GERD患者，可以補充或替代現(xiàn)有的基礎LES以及EGJ參數(shù)，但由于目前HRM未能實現(xiàn)自動算出EGJ-CI，所以在未來EGJ-CI也需要統(tǒng)一的計算方法。

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2017-05-31)

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王紅(E-mail: wanghong89zy@163.com)