宋樂(lè)銘，孫銘釧，陳建端，宋 麗

原發(fā)性鼻-鼻竇結(jié)核誤診慢性鼻竇炎2例

宋樂(lè)銘，孫銘釧，陳建端，宋 麗

鼻竇；結(jié)核；抗結(jié)核抗體；誤診

例1 患者，女，47歲。因“右鼻塞、流黃涕半年，雙鼻塞2個(gè)月”入院。伴有右側(cè)嗅覺(jué)漸減退，不發(fā)熱。無(wú)頭痛及鼻出血，無(wú)咳嗽、胸痛及乏力、盜汗。19歲時(shí)曾患有肺結(jié)核，經(jīng)系統(tǒng)治療后治愈。查體：鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻腔黏膜高度水腫，內(nèi)鏡見(jiàn)右側(cè)總鼻道內(nèi)、左后鼻孔被大量分泌物黃色黏稠分泌物堵塞，清除見(jiàn)右側(cè)中鼻甲及下鼻甲中后端、與中鼻甲對(duì)應(yīng)鼻中隔黏膜、鼻咽部黏膜、左后鼻孔黏膜表面均附著白色軟組織，觸之不易出血、質(zhì)地較脆。鼻CT示：右側(cè)上頜竇、篩竇、右側(cè)鼻腔內(nèi)見(jiàn)異常高密度影，各竇壁骨質(zhì)完整，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞征象。肺CT示：右下肺慢性炎癥、肺氣腫（輕度）。診斷：慢性鼻-鼻竇炎（不伴息肉型）。給予抗感染治療5 d。在局麻下行右側(cè)上頜竇篩竇開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中充分開(kāi)放右側(cè)上頜竇、篩竇后，見(jiàn)右側(cè)上頜竇腔有大量黏稠分泌物，上頜竇腔黏膜水腫，表面附著白色軟組織。用動(dòng)力刨削系統(tǒng)將鼻腔、鼻竇及鼻咽部白色軟組織切除，取部分組織病理檢查。病理診斷：肉芽腫性炎，內(nèi)見(jiàn)大量干酪樣壞死物及淋巴細(xì)胞，不除外結(jié)核。結(jié)核病相關(guān)檢查：（1）查抗結(jié)核抗體結(jié)果弱陽(yáng)性；（2）抗酸染色（連查3 d）未查到抗酸桿菌；（3）PPD試驗(yàn)（結(jié)核菌素試驗(yàn)）陽(yáng)性。診斷：鼻腔結(jié)核。確診后轉(zhuǎn)結(jié)核病防治所繼續(xù)治療。

例2 患者，女，63歲。因“雙鼻阻、流異味涕、頭痛1個(gè)月”入院。頭痛以雙側(cè)面頰部尤明顯，午后重。無(wú)鼻出血，無(wú)咳嗽、胸痛、盜汗、午后低熱及乏力。檢查：鼻外形正常，雙上頜竇前壁輕壓痛，內(nèi)鏡見(jiàn)雙總鼻道有大量黃色膿性伴有干酪樣灰白色團(tuán)塊狀分泌物、左側(cè)鉤突黏膜水腫向鼻腔內(nèi)膨隆，黏膜表面附著白色偽膜樣組織，質(zhì)地較脆。鼻CT示：雙上頜竇、篩竇內(nèi)充滿不均勻高密度影，可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，左上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)破壞部分突入鼻腔。診斷：真菌性鼻竇炎?？垢腥局委熞恢芎?，在全身麻醉下行雙側(cè)上頜竇篩竇開(kāi)放術(shù)，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)上頜竇內(nèi)充滿大量干酪樣團(tuán)塊、豆腐渣樣分泌物，上頜竇篩竇黏膜高度水腫，黏膜表面附著白色組織。病理檢查：內(nèi)見(jiàn)大量干酪樣壞死物及淋巴細(xì)胞，診斷結(jié)核?？菇Y(jié)核抗體++，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷：鼻竇結(jié)核。確診后轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治所治療。

結(jié)核病發(fā)生于耳鼻咽喉部位的較少見(jiàn)，鼻結(jié)核更是少見(jiàn)，一般為繼發(fā)性，多為肺結(jié)核或胃腸結(jié)核上行繼發(fā)感染，原發(fā)性鼻結(jié)核罕見(jiàn)［1］。病例1患者，28年前有肺結(jié)核病史，治療后全身無(wú)結(jié)核癥狀，行肺部CT等相關(guān)檢查無(wú)結(jié)核灶，認(rèn)為已治愈。本次發(fā)病考慮為原發(fā)性鼻結(jié)核。病例2患者既往無(wú)結(jié)核病史，亦無(wú)結(jié)核癥狀，其他部位檢查亦未發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶，符合原發(fā)性鼻結(jié)核。分析病因，可能與既往結(jié)核桿菌在鼻腔或者鼻竇長(zhǎng)期定植，當(dāng)身體免疫力低下時(shí)引起局部特異性炎癥反應(yīng)，隨之竇口鼻道復(fù)合體阻塞引起鼻竇炎表現(xiàn)［2］，促使患者醫(yī)院就診。

鼻結(jié)核病起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性［3］。而且原發(fā)性鼻結(jié)核往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，患者多以鼻塞、流膿涕、鼻腔異味、頭痛為主訴就診。僅憑臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查很難與鼻竇炎、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、真菌性鼻竇等疾病區(qū)分，極其容易漏診或誤診。確診仍需要病理檢查［4］。有學(xué)者認(rèn)為，多處、多次病理檢查，可明顯提高準(zhǔn)確率。因鼻結(jié)核的結(jié)核桿菌菌落數(shù)較肺結(jié)核少很多，鼻腔分泌物涂片及培養(yǎng)結(jié)核桿菌的陰性率較高，容易忽略此診斷。鼻中隔前段為鼻結(jié)核好發(fā)部位，多為單側(cè)，一般可侵及鼻前庭皮膚、鼻腔底部及下鼻甲前段，若鼻竇受累，上頜竇被侵及的可能較大［5］，病理分型主要是肉芽腫型及潰瘍型2種。此2例患者均為肉芽腫型，內(nèi)鏡下均可見(jiàn)肉芽腫形成及大量壞死物。筆者認(rèn)為，鼻結(jié)核易誤診或漏診的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)不典型，無(wú)咳嗽、盜汗、午后低熱等；（2）鼻腔、鼻竇相關(guān)檢查不具有特異性；（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出率不高，可能與區(qū)域性廣泛應(yīng)用卡介苗有關(guān)；（4）鼻結(jié)核發(fā)病率低，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，查體不全面，結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)了解不多，忽視此病診斷。這就要求臨床醫(yī)師多了解結(jié)核病相關(guān)知識(shí)，熟練掌握鼻部相關(guān)檢查及鑒別診斷。有學(xué)者認(rèn)為，鼻拭子PCR監(jiān)測(cè)TB-DNA定量具有較高特異性［6］，可作為篩查及排除結(jié)核病的有效手段。

鼻結(jié)核只要明確診斷，就要嚴(yán)格按照正規(guī)的抗結(jié)核治療，堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程原則［7］，并結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)后清理原則，一般能取得滿意療效。有效地控制肺結(jié)核的流行，組織群眾、宣傳肺結(jié)核病預(yù)防知識(shí)，而減少鼻結(jié)核發(fā)生。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1-4.

［2］洪 飛，黃學(xué)勤.原發(fā)性鼻結(jié)核伴慢性鼻竇炎1例報(bào)告［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：1897-1898.

［3］陰赟帆，魏雪梅，黃定強(qiáng).鼻結(jié)核診斷及治療進(jìn)展［J］.西南軍醫(yī)，2012，14（4）：646-648.

［4］卜國(guó)玄.鼻科學(xué)［M］.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：450-450.

［5］孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：656-657.

［6］麗 軍，洪 峰，馮建兵，等．結(jié)核／非結(jié)核分枝桿菌核酸快速檢測(cè)方法臨床應(yīng)用價(jià)值［J］．中國(guó)防癆雜志，2011，5（1）：13-16．

［7］Weyer K，Mirzayev F，Weyer K，et al．Rapid molecular TB diagnosis：evidence，policy making and global implementation of Xpert MTB／RIFl J 1．Eur Respir J，2013，42（1）：252-271．

［2016－08－19收稿，2016－09－15修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.023

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科（宋樂(lè)銘，孫銘釧，陳建端，宋麗）