王云菲,張建鋒,王小涵,張登科,李嵐,姜述斌

(1新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院·新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院)

Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療右側(cè)旁道57例效果觀察

王云菲1,張建鋒1,王小涵1,張登科1,李嵐2,姜述斌2

(1新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院·新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院)

目的探討Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)(RFCA)治療右側(cè)旁道(RAP)的效果。方法選取接受RFCA治療的111例RAP患者，將其分為觀察組57例及對(duì)照組54例，觀察組于Ensite Navx引導(dǎo)下行RFCA，對(duì)照組于傳統(tǒng)X線下行RFCA。比較兩組放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管過(guò)程中X線照射時(shí)間和曝光劑量、操作消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融過(guò)程中X線照射時(shí)間和曝光劑量、手術(shù)時(shí)間、即刻成功率、并發(fā)癥等。結(jié)果觀察組、對(duì)照組放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管過(guò)程中X線照射時(shí)間分別為(2.2±1.2)、(2.3±1.1)min，曝光劑量分別為(1.5±1.1)、(1.4±1.0)mGy，兩組比較，P均gt;0.05。觀察組、對(duì)照組消融導(dǎo)管操作過(guò)程中X線照射時(shí)間分別為(2.3±1.2)、(14.2±3.5)min，X線曝光劑量分別為(2.5±1.0)、(18.9±5.6m)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。觀察組、對(duì)照組手術(shù)全程X線照射時(shí)間分別為(5.3±2.9)、(16.8±4.2)min，總曝光劑量分別為(6.1±3.1)、(19.6±5.4)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。觀察組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(43.9±13.6)、(54.9±15.7)min，兩組比較，Plt;0.05。兩組均消融成功，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)中兩組均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下RFCA治療RAP的效果較好，可在一定程度上縮短總手術(shù)時(shí)間及曝光劑量，不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

右側(cè)旁道；射頻消融術(shù)；Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)；X線照射時(shí)間；X線曝光劑量

目前,射頻消融術(shù)(RFCA)是根治陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)的主要手段，但術(shù)中X線透視時(shí)間長(zhǎng)、曝光劑量大，會(huì)造成患者和術(shù)者過(guò)度的X線曝光，從而對(duì)身體造成潛在損害[1]。近年來(lái)隨著對(duì)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的研究與應(yīng)用，Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)作為一種新型標(biāo)測(cè)手段，已逐漸成為電生理手術(shù)的常規(guī)工作平臺(tái),三維電圖和解剖標(biāo)測(cè)可明顯減少X線的放射劑量[2]。Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可重構(gòu)心腔三維電解剖模型、更精準(zhǔn)的定位靶點(diǎn)[3]，已逐步用于PSVT中[4，5]。傳統(tǒng)的PSVT消融需借助X線透視來(lái)判斷導(dǎo)管的移動(dòng)和位置，其成功率和安全性基本滿意。由于單純的X線指導(dǎo)為二維視圖，不能準(zhǔn)確定位心臟三維解剖界限，在復(fù)雜病例中成功率下降，且過(guò)度的X線暴露增加了患者和醫(yī)生身體的傷害，右側(cè)旁道(RAP)因解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，增加了手術(shù)難度及成功率，且以往關(guān)于RAP的研究報(bào)道較少[6，7]。2014年3月～2017年6月，我們觀察了Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下RFCA治療RAP的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月～2017年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)腔內(nèi)電生理檢查確診為RAP擬行RFCA的111例患者，男64例、女47例，年齡(46.8±16.3)歲。合并高血壓16例，糖尿病3例，冠心病7例。常規(guī)臨床檢查無(wú)器質(zhì)性心臟病。將患者分為觀察組57例及對(duì)照組54例，兩組一般資料具有可比性。患者術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書，兩組手術(shù)均由同一位術(shù)者操作，術(shù)者獨(dú)立從事RFCA 10年以上。

1.2 導(dǎo)管放置及電生理檢查方法 患者術(shù)前均未服用或停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。兩組均采用優(yōu)化后的低劑量放射透視模式(參數(shù)設(shè)置：預(yù)置千伏值：80 kV，臨界千伏值：110 kV，最大千伏值：120 kV，最小銅濾片：0.6 mm，最大銅濾片：1.0 mm，每幀劑量：10 nGy/p，幀率：6 P/s，縮小窗寬為15 cm×15 cm)，均于X線透視下放置電極導(dǎo)管。采用經(jīng)左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇電極至冠狀竇，經(jīng)股靜脈放置右心室電極導(dǎo)管至右室心尖處。導(dǎo)管放置到位后行心房、心室程序及分級(jí)刺激，根據(jù)腔內(nèi)心電圖判斷心律失常類型，必要時(shí)用異丙腎上腺素誘發(fā)，明確診斷后制定消融策略。行腔內(nèi)生理檢查時(shí)，兩組相關(guān)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的位置調(diào)整均于X線透視下進(jìn)行。

1.3 標(biāo)測(cè)和消融方法 觀察組與對(duì)照組分別在Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)、傳統(tǒng)X線透視下行RFCA。兩組在消融過(guò)程中均縮小X線透視窗口，窗寬大小以消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端為中心控制在10 cm×10 cm以內(nèi)。觀察組導(dǎo)管放置到位后用Ensite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建立相應(yīng)心腔的三維電解剖模型，并對(duì)特殊解剖結(jié)構(gòu)(如希氏束、三尖瓣環(huán))加以標(biāo)記，在三維模型的基礎(chǔ)上用Ensite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的激動(dòng)標(biāo)測(cè)功能結(jié)合腔內(nèi)心電圖尋找合適的消融靶點(diǎn)，放電消融過(guò)程中在Ensite NavX系統(tǒng)的LAO與RAO兩個(gè)體位同時(shí)觀察消融導(dǎo)管頭端的位置及貼靠程度，并對(duì)每個(gè)放電部位采點(diǎn)標(biāo)記，對(duì)照組在消融導(dǎo)管到位后X線透視下于三尖瓣環(huán)周圍行多位點(diǎn)激動(dòng)或起搏標(biāo)測(cè)。顯性旁道標(biāo)前傳，竇律下以標(biāo)測(cè)到前傳V波最提前處為消融靶點(diǎn)；隱匿旁道標(biāo)逆?zhèn)?，心室起搏下以?biāo)測(cè)到逆行A波最提前處為消融靶點(diǎn)，消融過(guò)程中持續(xù)行X線透視，以監(jiān)測(cè)、調(diào)整消融導(dǎo)管的位置。射頻消融后觀察5 min達(dá)到消融終點(diǎn)則判定為消融成功。初步判定消融成功后，重復(fù)以上電生理檢查，顯性旁道前傳、逆?zhèn)鞴δ芫钄?，隱匿性旁道逆?zhèn)鞴δ茏钄啵荒苷T發(fā)心動(dòng)過(guò)速為消融終點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) ①導(dǎo)管放置過(guò)程中X線照射時(shí)間及曝光劑量。從穿刺血管后第一次透視開始，將標(biāo)測(cè)導(dǎo)管分別送至冠狀竇和心室至心電標(biāo)測(cè)導(dǎo)管放置過(guò)程中X線照射時(shí)間及曝光劑量生理檢查完畢，心動(dòng)過(guò)速診斷明確為止，記錄此期間X線照射時(shí)間及曝光劑量。②消融導(dǎo)管操作過(guò)程中X線照射時(shí)間及曝光劑量。從送入消融導(dǎo)管開始至消融結(jié)束撤出消融導(dǎo)管為止，期間X線照射時(shí)間及曝光劑量。③手術(shù)時(shí)間。從穿刺血管開始，至消融結(jié)束撤出消融導(dǎo)管為止的整個(gè)時(shí)間。④即刻成功率。消融后即刻的成功率。⑤并發(fā)癥。指術(shù)中出現(xiàn)的急性心臟壓塞，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，血、氣胸，縱隔血腫，肺栓塞，迷走反射，相關(guān)血管損害心血管不良事件。

2 結(jié)果

2.1 兩組放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管過(guò)程中X線照射時(shí)間和曝光劑量比較 觀察組、對(duì)照組放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管過(guò)程中X線照射時(shí)間分別為(2.2±1.2)、(2.3±1.1)min，曝光劑量分別為(1.5±1.1)、(1.4±1.0)mGy，兩組比較，P均gt;0.05。

2.2 兩組消融導(dǎo)管操作過(guò)程中X線照射時(shí)間和曝光劑量比較 觀察組、對(duì)照組消融導(dǎo)管操作過(guò)程中X線照射時(shí)間分別為(2.3±1.2)、(14.2±3.5)min，X線曝光劑量分別為(2.5±1.0)、(18.9±5.6)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。

2.3 兩組總X線照射時(shí)間和曝光劑量比較 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，觀察組、對(duì)照組手術(shù)全程X線照射時(shí)間分別為(5.3±2.9)、(16.8±4.2)min，總曝光劑量分別為(6.1±3.1)、(19.6±5.4)mGy，兩組比較，P均lt;0.05。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間、即刻成功率、術(shù)中并發(fā)癥比較 觀察組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(43.9±13.6)、(54.9±15.7)min，兩組比較，Plt;0.05。兩組患者均消融成功，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)中兩組均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

RFCA因其創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為PSVT的首選治療方法；常規(guī)X線下行導(dǎo)管消融手術(shù)較復(fù)雜，特別是在PSVT應(yīng)用中，此過(guò)程中較長(zhǎng)的X線曝光時(shí)間將導(dǎo)致不可忽略的輻射暴露[1]，因此在RFCA應(yīng)用中盡量減少X線暴露。Ensite Navx三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)作為一種新型的標(biāo)測(cè)手段，用于指導(dǎo)高級(jí)的電生理程序，尤適用于較復(fù)雜的PSVT患者，RAP因解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,其在傳統(tǒng)的X線下RFCA手術(shù)難度增加致手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間、X線曝光量均高于房室結(jié)雙徑路及左側(cè)旁道等其他快速性心律失常。近幾年Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在PSVT中應(yīng)用的相關(guān)探索陸續(xù)開展，但以往關(guān)于RAP的研究報(bào)道較少，且既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均未分別從標(biāo)測(cè)和操作兩個(gè)階段對(duì)其安全性及有效性進(jìn)行研究，未能真正體現(xiàn)出Ensite Navx三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在消融RAP中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在RAP操作射頻階段可明顯縮短X線的照射時(shí)間及曝光劑量，較對(duì)照組X線照射時(shí)間縮短80.92%，曝光劑量可減少85.38%，進(jìn)一步證實(shí)Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜RAP應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì),此為與既往研究[8，9]的最大不同。然而，在放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管過(guò)程中兩組的X線照射時(shí)間及曝光劑量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)不能顯著減少血管穿刺及標(biāo)測(cè)導(dǎo)管放置過(guò)程中的X線照射時(shí)間和放射劑量。可見傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中大部分的X線照射用來(lái)指導(dǎo)RFCA操作，欲大幅度減少RFCA中總的X線照射時(shí)間和曝光劑量，需通過(guò)減少RFCA操作過(guò)程中X線照射時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)。由于操作導(dǎo)管RFCA過(guò)程中Ensite Navx三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能更快和更準(zhǔn)確地確定消融目標(biāo)，且更易定位消融導(dǎo)管，所以可縮短總的X線照射時(shí)間及輻射劑量。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)過(guò)程中總的X線照射時(shí)間和曝光劑量較對(duì)照組減少，總體減少幅度在60%～80%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2,6,10,11]。因此在Ensite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)時(shí)，真正減少的是消融導(dǎo)管操作過(guò)程中X線的照射時(shí)間及曝光劑量，進(jìn)而減少了手術(shù)全程X線照射時(shí)間和曝光劑量。

觀察組即刻成功率無(wú)增加趨勢(shì)，與以往報(bào)道基本一致[12，13]。原因可能為參加本研究的患者無(wú)任何相關(guān)的結(jié)構(gòu)性異常心臟病；樣本量較小，RFCA均由同一位獨(dú)立從事射頻消融術(shù)10年以上的電生理專家操作。然而，因其消融靶點(diǎn)在三維模型上清晰可見，所以一定程度上可減少心肌損傷，避免因過(guò)度消融所致相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，提示消融過(guò)程中借助三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)而不進(jìn)行X線透視并不增加心臟穿孔、心臟壓塞、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Ensite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在引導(dǎo)RAP的RFCA中除能顯著減少X線的照射時(shí)間及曝光劑量外，還具以下優(yōu)點(diǎn)：①可建立心腔三維電解剖模型，直觀顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者可從不同角度實(shí)時(shí)觀察消融導(dǎo)管在心腔中的位置，并可對(duì)特殊解剖結(jié)構(gòu)(如希氏束、瓣環(huán))及消融靶點(diǎn)等加以標(biāo)記；②可在移位的情況下重新定位導(dǎo)管，而在標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)較困難而需進(jìn)行多次多點(diǎn)消融時(shí)有助于避免無(wú)效位點(diǎn)的重復(fù)消融，縮短放電時(shí)間，減小心肌組織損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③在建立心腔三維模型的基礎(chǔ)上，利用其激動(dòng)、電壓標(biāo)測(cè)的功能可顯示心律失常的異常激動(dòng)起源、電激動(dòng)傳導(dǎo)方向、低電壓區(qū)等，可準(zhǔn)確、快捷的明確心律失常機(jī)制，指導(dǎo)消融策略的制定。總之Ensite Navx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下RFCA治療RAP安全、有效；在保證RFCA成功率的前提下，能更明顯減少RFCA操作過(guò)程中X線的照射時(shí)間及曝光劑量，在不增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)提高手術(shù)成功率。但手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)急性心臟壓塞，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，血、氣胸，縱隔血腫，心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立刻終止手術(shù)，積極處理并發(fā)癥。

[1] Casella M, Dello Russo A, Pelargonio G, et al. Near zerO fluoroscopic exPosure during catheter ablAtion of supRavenTricular arrhYthmias: the NO-PARTY multicentre randomized trial[J]. Europace, 2016,18(10):1565-1572.

[2] Seizer P, Bucher V, Frische C, et al. Efficacy and safety of zero-fluoroscopy ablation for supraventricular tachycardias. Use of optional contact force measurement for zero-fluoroscopy ablation in a clinical routine setting[J]. Herz, 2016,41(3):241-245.

[3] Bourier F, Fahrig R, Wang P, et al. Accuracy assessment of catheter guidance technology in electrophysiology procedures: a comparison of a new 3D-based fluoroscopy navigation system to current electroanatomic mapping systems[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014,25:74-83.

[4] Laurier D, Richardson DB, Cardis E, et al. The International Nuclear Workers Study (Inworks): A Collaborative Epidemiological Study to Improve Knowledge About Health Effects of Protracted Low-Dose Exposure[J]. Radiat Prot Dosimetry, 2017,173(1-3):21-25.

[5] Fernandez JM, Morina-Vazquez P, Del Rio Morales E, et al. Exclusion of fluoroscopy use in catheter ablation procedures: six years of experience at a single center[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014,25:638-644.

[6] Shurrab M, Laish-Farkash A, Lashevsky I, et al. Three-dimensional localization versus fluoroscopically only guided ablations: a meta-analysis[J]. Scand Cardiovasc J, 2013,47(4):200-209.

[7] Ma Y, Qiu J, Yang Y, et al. Catheter Ablation of Right-Sided Accessory Pathways in Adults Using the Three-Dimensional Mapping System: A Randomized Comparison to the Conventional Approac[J]. PLoS One, 2015,10(6):e0128760.

[8] Smith IR, Rivers JT, Hayes J, et al. Reassessment of radiation risks from electrophysiology procedures compared to coronary angiography[J]. Heart Lung Circ, 2008,18:191-199.

[9] Casella M, Dello Russo A, Pelargonio G, et al. Near zero fluoroscopic exposure during catheter ablation of supraventricular arrhythmias: the NO-PARTY multicentre randomized trial[J]. Europace, 2016,18(10):1565-1572.

[10] Marzia G, Attilio D, Vincenzo G, et al. Near-zero x-ray in arrhythmia ablation using a 3-dimensiona lelectroanatomic mapping system: A multicenter experience[J]. Heart Rhythm, 2016,13(1):150-156.

[11] Del Greco M, Maines M, Marini M, et al. Three-Dimensional Electroanatomic Mapping System-Enhanced Cardiac Resynchronization Therapy DeviceImplantation: Results From a Multicenter Registry[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2017,28(1):85-93.

[12] Stec S, Sled J, Mazij M, et al. Feasibility of implementation of a quot;simplified, No-X-Ray, no-lead apron, two-catheter approachquot; for ablation of supraventricular arrhythmias in children and adult[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014,25(8):866-874.

[13] Fernández-Gómez JM, Morina-Vázquez P, Morales Edel R, et al. Exclusion of fluoroscopy use in catheter ablation procedures: six years of experience at a single centeret[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014,5(6):638-644.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.030

R541.7

B

1002-266X(2017)41-0088-03

姜述斌(E-mail：13565862840@139.com)

2017-07-01)