王凱，付海嘯，符煒，徐為，劉浩

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州221002)

快速康復(fù)外科理念在低位直腸癌術(shù)后保護(hù)性回腸造口還納中的應(yīng)用效果

王凱，付海嘯，符煒，徐為，劉浩

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州221002)

目的探討快速康復(fù)外科(ERAS)理念在低位直腸癌術(shù)后保護(hù)性回腸造口還納中的應(yīng)用效果。方法選取胃腸外科行回腸造口還納術(shù)73例患者，將其分為ERAS組39例和對照組34例。兩組分別采用ERAS和傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍手術(shù)期處理，比較兩組患者術(shù)前(D0)、術(shù)后第1天(D1)、術(shù)后第3天(D3)的應(yīng)激反應(yīng)及營養(yǎng)指標(biāo)、手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)、不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果D1、D3時(shí)點(diǎn)，ERAS組CRP、降鈣素原均較對照組降低，前白蛋白及白蛋白均較對照組升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)。ERAS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均gt;0.05)；但疼痛評分、排氣排便時(shí)間、口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間與對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)；兩組術(shù)后腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染發(fā)生率均低于對照組(P均lt;0.05)。結(jié)論ERAS處理方案在低位直腸癌術(shù)后保護(hù)性回腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用效果較好。

低位直腸癌；保護(hù)性回腸造口還納術(shù)；快速康復(fù)外科

近年來，隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)的成熟應(yīng)用及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌保肛術(shù)已成為外科治療的首選術(shù)式。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率可達(dá)10%～20%[1]，并有可能引起嚴(yán)重后果。聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)性回腸造口術(shù)可減少和避免吻合口瘺導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，而傳統(tǒng)理念下的回腸造口還納術(shù)同時(shí)增加了患者的痛苦和住院時(shí)間。合理應(yīng)用快速康復(fù)外科(ERAS)理念在圍術(shù)期采取一系列康復(fù)措施，能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]。本研究前瞻性分析2012年8月～2016年12月行回腸造口還納術(shù)73例患者的臨床資料，探討ERAS在低位直腸癌術(shù)后保護(hù)性回腸造口還納術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院胃腸外科2012年8月～2016年12月收治的低位直腸癌前切除術(shù)后行保護(hù)性回腸造口還納術(shù)患者73例，男42例、女31例，年齡(63±9)歲。TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期23例。既往手術(shù)1次60例，手術(shù)1次以上13例。既往出現(xiàn)并發(fā)癥為直腸吻合口瘺3例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將73例患者分為ERAS組39例和對照組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT及腸鏡檢查未見有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散表現(xiàn)，經(jīng)肛門逆行造影檢查未見直腸吻合口瘺；②無嚴(yán)重營養(yǎng)不良及貧血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，直腸吻合口瘺表現(xiàn)；②嚴(yán)重心肝肺功能障礙者；③機(jī)械性腸梗阻。兩組年齡、性別、直腸癌病期、既往手術(shù)次數(shù)及有無直腸吻合口瘺等方面具有可比性。兩組臨床資料比較具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 ERAS指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理措施及手術(shù)方法 ERAS組均按照ERAS模式進(jìn)行圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前常規(guī)宣傳教育及心理疏導(dǎo)，減輕焦慮，加強(qiáng)配合；不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；午夜后可予12.5%葡萄糖液800 mL及術(shù)前2 h再予12.5%葡萄糖液400 mL，術(shù)前6 h可進(jìn)固體飲食；術(shù)前不預(yù)防性使用腸道抗生素，術(shù)前30 min靜脈給予抗生素，術(shù)中3 h可追加；術(shù)中不常規(guī)置入胃管及腹腔引流管；術(shù)中保溫及限制液體攝入小于1 500 mL；術(shù)中充分暴露術(shù)野盡可能選擇小切口；術(shù)后24 h移除尿管；經(jīng)口早期飲食(腸內(nèi)營養(yǎng))和下床活動；用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵或靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，或口服非甾體類止痛劑加強(qiáng)鎮(zhèn)痛；術(shù)后限制性液體治療；術(shù)后抗凝抗血栓治療。對照組按照常規(guī)措施進(jìn)行圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)后靜脈補(bǔ)液、胃腸減壓、臥床休息等。手術(shù)方法：手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成?；颊呔谌砺樽硐滦性炜谶€納術(shù)，術(shù)前荷包縫合封閉原造口，經(jīng)原造口逐層進(jìn)腹，切除回腸造口，充分分離腹腔內(nèi)黏連，游離出遠(yuǎn)近端回腸，確保小腸邊緣血供良好，75 mm直線切割閉合器(美國強(qiáng)生公司)置入兩端腸腔6～7 cm，行回腸-回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，吻合滿意，直線切割閉合器閉合回腸殘端，吻合口及殘端行漿肌層包埋，封閉系膜裂孔。患者均未出現(xiàn)計(jì)劃外二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)激反應(yīng)及營養(yǎng)指標(biāo)：比較術(shù)前(D0)、術(shù)后第1天(D1)、術(shù)后第3天(D3)血清CRP、降鈣素原、白蛋白及前白蛋白水平，均清晨空腹下抽取靜脈血。②手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，疼痛評分，排氣時(shí)間、排便頻率，口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間，住院時(shí)間?；颊咛弁辞闆r采用視覺模擬評分法(VAS)[4]進(jìn)行疼痛評估。③不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染、肛門括約肌功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CRP、降鈣素原、白蛋白及前白蛋白水平比較 D1、D3時(shí)點(diǎn)，ERAS組CRP、降鈣素原均較對照組降低，前白蛋白及白蛋白均較對照組升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)。見表1。

表1 兩組血清CRP、降鈣素原、白蛋白及前白蛋白水平比較

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)相比，*Plt;0.05。

2.2 手術(shù)恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較 ERAS組、對照組手術(shù)時(shí)間分別為(1.40±0.34)、(1.57±0.40)h，術(shù)中出血量分別為(86.4±37.5)、(93.5±45.5)mL,兩組比較，P均gt;0.05。ERAS組、對照組VAS疼痛評分分別為D1時(shí)點(diǎn)(1.95±0.94)、(2.97±1.49)分，D2時(shí)點(diǎn)(2.23±1.04)、(3.27±1.38)分，D3時(shí)點(diǎn)(1.72±0.83)、(2.38±1.10)分，排氣排便時(shí)間分別為(3.57±1.00)、(4.4±1.04)d，排便頻率分別為(3.74±1.45)、(4.76±1.50)次/d，口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間分別為(2.62±1.01)、(4.65±1.16)d，住院時(shí)間分別為(9.10±1.79)、(11.3±2.63)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)；ERAS組、對照組腸梗阻分別為1、4例，腹腔感染分別為2、7例，切口感染分別為2、8例，腹壁切口疝分別為1、6例，肺部感染分別為2、7例，肛門括約肌功能障礙分別為1、4例，兩組腹腔感染、切口感染、腹壁切口疝、肺部感染發(fā)生率比較，P均lt;0.05。

3 討論

丹麥學(xué)者 Kehlet[5]和Wilmore等[6]于1997年首先提出“ERAS”，這一理念已廣泛用于結(jié)直腸手術(shù)領(lǐng)域，2015年統(tǒng)一制訂了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)》。本研究通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌術(shù)后應(yīng)用保護(hù)性回腸造口術(shù)可以最大限度的避免腹盆腔感染和急性腹膜炎的發(fā)生，減少二次手術(shù)率[2]，但3～6個(gè)月后回腸造口還納術(shù)需再次住院手術(shù)，增加了患者應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷，而應(yīng)用ERAS理念可改善當(dāng)前回腸造口還納現(xiàn)狀，促進(jìn)患者康復(fù)。

薈萃分析表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備對胃腸手術(shù)患者無益，還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)[7]，但本研究兩組均未發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺的病例。聯(lián)合預(yù)防性應(yīng)用抗生素，有利于減少感染的發(fā)生率，術(shù)前不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，或者為防止麻醉插管誤吸亦可在麻醉清醒前予以拔除，這樣可降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺部感染的發(fā)生率。放置腹腔引流管及尿管并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，還會影響患者術(shù)后早期下床活動，要求術(shù)中不常規(guī)放置導(dǎo)管，這有利于患者活動、減輕患者不適、降低外源性細(xì)菌侵入機(jī)體的機(jī)會。在ERAS理念的指導(dǎo)下，本研究中ERAS組的切口感染、肺部感染、腹腔感染的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

口服碳水化合物能糾正和防止患者術(shù)中血容量不足、術(shù)后出現(xiàn)胰島素阻抗的現(xiàn)象，顯著降低胰島素抵抗指數(shù)[8,9]，術(shù)中加強(qiáng)保溫措施可減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制的影響。以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性液體復(fù)蘇可減少術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速胃腸功能的恢復(fù)，是減少圍術(shù)期液體過負(fù)荷、心肺過負(fù)荷的最佳方法[10]。術(shù)中應(yīng)用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵或靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，或口服非甾體類止痛劑加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，可減少應(yīng)激反應(yīng)，加快胃腸道恢復(fù)，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示,ERAS組VAS疼痛評分、排氣排便時(shí)間優(yōu)于對照組，D1、D3時(shí)點(diǎn)CRP、降鈣素原均較對照組降低。

營養(yǎng)支持治療是ERAS中不可或缺的重要措施之一，在術(shù)前要改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和體質(zhì)，術(shù)中考慮到患者的糖攝入量，維持有效血容量，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，目的在于維護(hù)腸黏膜屏障，防治腸黏膜缺血再灌注損傷，降低患者感染發(fā)生率及住院時(shí)間，而且在吻合口近端腸內(nèi)營養(yǎng)并不增加吻合口瘺的幾率[12]，但患者容易出現(xiàn)腹脹嘔吐、腹瀉等癥狀，可能與術(shù)后腸麻痹有關(guān)，因此需加強(qiáng)術(shù)后腸麻痹的綜合治療，包括術(shù)后4 h即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并且根據(jù)胃腸道耐受量調(diào)整營養(yǎng)量并逐漸增加，可采取出院后家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療等措施，以有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施，有效促進(jìn)患者腸功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后D1、D3時(shí)點(diǎn)ERAS組前白蛋白及白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直腸癌術(shù)后回腸造口還納術(shù)及相關(guān)治療措施能治愈疾病，但亦引起患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生及病情加重。本研究表明ERAS處理方案在低位直腸癌術(shù)后保護(hù)性回腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用效果較好，值得借鑒。

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