齊猛,蔣麗丹,孫澎,唐路,梁建濤,郭宏川

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053)

誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛臨床特點(diǎn)、鑒別診斷及治療(附24例分析)

齊猛,蔣麗丹,孫澎,唐路,梁建濤,郭宏川

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053)

目的探討誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)，并總結(jié)鑒別診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)24例誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料作回顧性分析。結(jié)果本組男11例、女13例，年齡41～78歲(56.8±8.8)歲。疼痛累及三叉神經(jīng)第Ⅱ支分布區(qū)者5例，第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)者19例。均曾就診于口腔科或口腔診所并按照牙源性疼痛進(jìn)行治療，此后就診于疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科，輔以頭顱MRI特定序列影像學(xué)檢查，診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛22例、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛2例。20例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛接受微血管減壓術(shù)，2例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛接受橋小腦角區(qū)占位切除術(shù)，患者在術(shù)后早期疼痛均有緩解。結(jié)論誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛多累及三叉神經(jīng)第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)。為鑒別牙源性疼痛與三叉神經(jīng)痛，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史、了解疼痛特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查手段如頭顱MRI特定序列明確診斷。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛應(yīng)分別選擇相應(yīng)的治療方式。

三叉神經(jīng)痛；牙源性疼痛；微血管減壓術(shù)；橋小腦角區(qū)占位切除術(shù)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, differentiation diagnosis and treatment experience of trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 24 cases with trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain.ResultsOf all 105 cases of trigeminal neuralgia, 24 cases (22.9%) had been misdiagnosed as odontogenic pain, including 11 male (45.8%) and 13 female (54.2%) patients, with age of 41-78 (56.8±8.8) years at admission. The distribution area of pain were involved with trigeminal nerve Ⅱbranch in 5 cases (20.8%) and Ⅱ&Ⅲ branches in 19 cases (79.2%). All 24 cases had visited stomatology department or clinic with diagnosis of odontogenic pain and related treatment, including 8 cases with tooth extraction. Patients were diagnosed as trigeminal neuralgia after the consultation with pain department, neurology department or neurosurgery department with assistance of head MRI specific sequences. Twenty cases of primary trigeminal neuralgia received microvascular decompression and 2 cases of secondary trigeminal neuralgia received resection of cerebellopontine angle mass, with alleviation of symptom after surgery in the early period.ConclusionsThe trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain are mostly involved with trigeminal nerve Ⅱ branch or Ⅱ& Ⅲ branches. To identify the odontogenic pain and trigeminal neuralgia, we should carefully ask the patients′ medical history, understand the characteristics of pain, and then select the appropriate means of examination, such as head MRI specific sequence. For primary trigeminal neuralgia and the secondary trigeminal neuralgia, we should choose the different treatment methods.

Keywords: trigeminal neuralgia; odontogenic pain; microvacular decompression; resection of cerebellopontine angle region

三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的、陣發(fā)性劇烈疼痛[1]，因其疼痛性質(zhì)與牙源性疼痛相似，部分患者初次就診于口腔科[2]，由于患者及部分口腔科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)三叉神經(jīng)痛認(rèn)識(shí)不足，容易誤診誤治。本研究回顧了2016年1～12月收治的24例既往誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，分析誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛患者的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷和治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

2016 年1～12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)收治105例三叉神經(jīng)痛住院患者，包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛90例和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者15例，誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛患者24例(22.9%)，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛22例，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛2例；男11例(45.8%)，女13例(54.2)，年齡41～78歲(56.8±8.8歲)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。②病歷記錄中曾就診于口腔科，并診斷為牙源性疼痛。③以牙源性疼痛接受藥物治療或根管治療或牙拔除術(shù)等方式后癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷記錄中曾就診于口腔科，但經(jīng)口腔科診斷未考慮為牙源性疼痛患者。②病歷記錄中未由專業(yè)口腔醫(yī)師診治，自訴為牙源性疼痛患者。③以治療牙源性疼痛為目的，自行服用止痛等藥物患者。24例患者均曾就診于口腔科門診或口腔診所，并診斷為牙源性疼痛(牙髓炎或根尖周炎)，對(duì)應(yīng)三叉神經(jīng)第Ⅱ支(上頜支)分布區(qū)疼痛者5例(20.8%)，第Ⅱ、Ⅲ支(上頜支和下頜支)分布區(qū)疼痛者19例(79.2%)，表現(xiàn)為相應(yīng)分布區(qū)的陣發(fā)性疼痛，累及牙齒，并接受口腔科相應(yīng)藥物治療或根管治療等，其中8例患者接受牙拔除術(shù)患者(33.3%)，拔除牙齒1～4顆不等，按照牙源性疼痛治療后患者癥狀均無緩解，且牙拔除術(shù)后患者均未行牙齒種植等修復(fù)治療，入院時(shí)均存在牙齒缺失。此后患者就診于疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科后，考慮為三叉神經(jīng)痛，22例(91.7%)患者服用卡馬西平治療，其中21例(87.5%)患者疼痛有緩解。頭顱核磁共振成像(MRI)顯示2例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)橋小腦角區(qū)占位，1例考慮為表皮樣囊腫，1例考慮為腦膜瘤。22例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者行頭顱1.5T或3.0T MRI 穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序序列和三維時(shí)間飛躍MRA (3D-TOF-MRA)序列檢查，其中21例可見三叉神經(jīng)與周圍血管關(guān)系密切。24例患者行純音電測(cè)聽，均未見患側(cè)聽力下降。22例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者中2例拒絕手術(shù)，20例顯微血管減壓手術(shù)，手術(shù)方式均采用患側(cè)常規(guī)枕下乙狀竇后入路，將三叉神經(jīng)感覺根自腦干至麥?zhǔn)夏胰坛浞纸馄?，徹底松解，再行仔?xì)探查三叉神經(jīng)腦池段及判斷責(zé)任血管及蛛網(wǎng)膜粘連，減壓材料選用Teflon墊棉將責(zé)任血管與三叉神經(jīng)適當(dāng)墊開，并再次檢查三叉神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，防止遺漏責(zé)任血管，19例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有責(zé)任血管，1例術(shù)中未見責(zé)任血管，行三叉神經(jīng)感覺根部分離斷術(shù)；2例橋小腦角區(qū)占位引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，采取相同入路，術(shù)中可見三叉神經(jīng)被腫瘤推擠，張力較高，切除腫瘤、減低三叉神經(jīng)張力后，同樣對(duì)三叉神經(jīng)周圍進(jìn)行探查，防止合并的壓迫血管，1例術(shù)后病理證實(shí)為表皮樣囊腫，1例術(shù)后病理證實(shí)為過渡型腦膜瘤(WHO I級(jí))。22例患者術(shù)后早期癥狀均有緩解(疼痛消失、明顯緩解或部分緩解)。

2 討論

2.1 誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn) 三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[2]，前者一般是由于三叉神經(jīng)感覺根入橋腦區(qū)(REZ)受血管等壓迫引起，后者多繼發(fā)于橋小腦角區(qū)的腫瘤、血管畸形、腦膜炎等原發(fā)疾病。兩者疼痛性質(zhì)相似，主要表現(xiàn)三叉神經(jīng)三個(gè)分支(Ⅰ眼支、Ⅱ上頜支和Ⅲ下頜支)一支或多支分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的、陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)為撕裂樣、電擊樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣劇痛，可伴患側(cè)流淚、流涎、流涕或面部抽搐[3]，特點(diǎn)為存在觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角等處，多種動(dòng)作可誘發(fā)，包括咀嚼、進(jìn)食、飲水、風(fēng)吹、寒冷、刷牙、洗臉、說話等[2, 4]。如患者就診于疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科或有經(jīng)驗(yàn)的口腔科多可早期發(fā)現(xiàn)，但本組24例患者于口腔科診斷為牙源性疼痛。主要原因?yàn)?4例患者的三叉神經(jīng)痛均累及第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支，未見累及第Ⅰ支者誤診，與累及的三叉神經(jīng)分支分布區(qū)有關(guān)。因?yàn)槿嫔窠?jīng)三個(gè)分支中的兩支(上頜支和下頜支)分布在口腔區(qū)域，因此部分三叉神經(jīng)痛患者一旦出現(xiàn)癥狀首先就診于口腔科，本組患者中22.9%(24/105)于口腔科診斷為牙源性疼痛(多為牙髓炎和根尖周炎)。本組誤診病例以原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為主，原因可能是部分繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者首先出現(xiàn)聽力損害，以及頭顱MRI平掃即可提示顱內(nèi)原發(fā)疾病如聽神經(jīng)瘤、表皮樣囊腫等占位征象。

2.2 誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 三叉神經(jīng)痛的疼痛性質(zhì)與牙源性疼痛尤以牙髓炎的疼痛性質(zhì)相似，尤其是當(dāng)三叉神經(jīng)痛的觸發(fā)點(diǎn)在牙體組織上時(shí)難以鑒別。三叉神經(jīng)痛一般累及單側(cè)，不會(huì)越過中線，多累及第Ⅱ、Ⅲ支，一般存在觸發(fā)點(diǎn)，呈周期性發(fā)作，夜晚疼痛消失，且溫度刺激不會(huì)加重疼痛，而牙髓炎則夜間疼痛加劇，溫度刺激可加重疼痛。三叉神經(jīng)痛發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，然后自行緩解，緩解期可為數(shù)天或數(shù)年，在此期間疼痛緩解甚至消失，因此部分患者接受口腔治療后緩解可能處于三叉神經(jīng)痛緩解期。但對(duì)于觸發(fā)點(diǎn)位于非牙體組織、向牙體組織擴(kuò)散的疼痛，應(yīng)高度警惕非牙源性疼痛。三叉神經(jīng)痛很少能夠自愈，部分患者多年以牙痛治療，患側(cè)牙齒部分甚至全部缺失，疼痛仍反復(fù)發(fā)作[5]。

牙源性疼痛多見于牙髓炎、根尖周炎等牙髓根尖周疾病，牙齒劈裂、隱裂等牙體硬組織疾病，創(chuàng)傷性根周膜炎、牙周膿腫、齦乳頭炎等牙周組織疾病，智齒冠周炎、干槽癥等頜面外科疾病[5]。其中以急性牙髓炎的疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛最為相似，尤其是當(dāng)三叉神經(jīng)痛的觸發(fā)點(diǎn)在牙體組織上時(shí)難以鑒別，如果口腔科醫(yī)師對(duì)于該病認(rèn)識(shí)不足，極易診斷為牙源性疾病并行治療，甚至選擇侵襲性較大的方式如牙拔除術(shù)等，但往往無治療效果，從而延長患者病程。對(duì)部分三叉神經(jīng)痛合并牙源性疼痛的患者，按牙源性疼痛治療可能有部分或暫時(shí)的緩解疼痛的作用，但也掩蓋了病情，延長了病程。對(duì)于繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，如腫瘤增大或血管畸形破裂出血，可能貽誤治療。對(duì)于考慮牙源性疼痛的患者，如果經(jīng)相應(yīng)的積極治療無效，完善相關(guān)檢查，患者如果合并其他顱神經(jīng)癥狀如患側(cè)聽力下降等，口腔科醫(yī)師應(yīng)考慮其他非牙源性疼痛相關(guān)的疾病，尤其對(duì)于有觸發(fā)點(diǎn)，且觸發(fā)點(diǎn)位于非牙體組織，向牙體組織擴(kuò)散的疼痛，存在周期性發(fā)作，夜間疼痛消失，溫度刺激對(duì)疼痛沒有加重，應(yīng)高度警惕非牙源性疼痛中三叉神經(jīng)痛的可能性。

三叉神經(jīng)痛多見于中老年患者，本組誤診患者年齡41～78歲(56.8±8.8歲)[4]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，年齡相關(guān)腦萎縮和動(dòng)脈硬化迂曲可能增加了動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)的幾率，引發(fā)三叉神經(jīng)痛[4]。其發(fā)病機(jī)制較為廣泛接受的學(xué)說是微血管壓迫學(xué)說，三叉神經(jīng)感覺根鄰近橋腦區(qū)的神經(jīng)纖維無髓鞘包裹或受壓迫導(dǎo)致的脫髓鞘改變，易受到血管搏動(dòng)的壓迫造成疼痛，其可能的分子機(jī)制與降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)、鈣離子通道、腫瘤壞死因子、谷氨酸及嘌呤類受體等的變化有關(guān)[6]。而繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，多繼發(fā)于橋小腦角區(qū)的原發(fā)疾病，如起源于或累及其它顱神經(jīng)可能更早或伴隨出現(xiàn)同側(cè)聽力下降等，伴隨癥狀有助于鑒別牙源性疼痛，但也有部分繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者僅以三叉神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)[4]。

頭顱MRI平掃T1WI、T2WI、DWI及增強(qiáng)掃描即有助于發(fā)現(xiàn)占位、血管異常信號(hào)等征象，有助于診斷顱內(nèi)占位、血管畸形等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛，以選擇針對(duì)原發(fā)病變的治療方式，如本組病例中2例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)前MRI檢查即提示表皮樣囊腫和腦膜瘤，與術(shù)后病理結(jié)果吻合。但對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，MRI在發(fā)現(xiàn)腦干和顱底顱神經(jīng)相關(guān)的病變上有良好的敏感性，常用的序列包括3D-T2WI、CISS、3D-TOF-MRA、3D-T1WI增強(qiáng)可以提示三叉神經(jīng)根與周圍動(dòng)脈或靜脈的關(guān)系，輔助診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[1, 7]。近來提出的DTI和3D-VIBE等也有應(yīng)用[8～11]。本組患者術(shù)前常規(guī)行CISS和3D-TOF-MRA檢查，可提示三叉神經(jīng)與周圍血管的密切關(guān)系。

牙髓炎和根尖周炎的診斷主要依靠口腔檢查和牙X線片(如根尖片)等明確診斷，避免誤診以及患者接受不必要的藥物治療根管治療甚至牙拔除術(shù)等有創(chuàng)治療[12]。此外，牙拔除術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于中老年患者，出現(xiàn)出血、感染、疼痛腫脹等風(fēng)險(xiǎn)較高[13, 14]，而且對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者往往無效，并延長病程[5]。本研究8例牙拔除術(shù)患者均為中老年患者，牙拔除術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但疼痛癥狀均無緩解，且均未行牙齒種植等修復(fù)治療，存在牙齒缺失，影響生活質(zhì)量。

2.3 誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛的治療及預(yù)后 在臨床上，對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者，卡馬西平仍是目前最為常用、效果較確切的藥物，有效率在90%以上[3]，如本組22例患者(91.7%)曾服用卡馬西平治療，21例(95.4%)癥狀有緩解。但卡馬西平容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此對(duì)于高度懷疑三叉神經(jīng)痛的患者是否可以考慮試驗(yàn)性使用卡馬西平仍存爭議[12]。對(duì)于藥物治療效果欠佳，能耐受開顱手術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(shí)》等均推薦微血管減壓術(shù)是首選外科治療方法，優(yōu)于伽瑪?shù)痘蛏漕l等其他手段[2, 4]。對(duì)于繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，則需明確原發(fā)疾病選擇相應(yīng)治療[4]。微血管減壓術(shù)對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)的治療早期有效率在90%左右，緩解率可達(dá)95%以上[15]，有報(bào)道原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后的年復(fù)發(fā)率1%～5%，墊棉移位、局部肉芽腫形成及新的血管環(huán)形成等都可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因[16]，再次手術(shù)的指征仍存爭議[16, 17]。本組24例患者中2例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛拒絕手術(shù)，20例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛及2例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛接受手術(shù)治療，術(shù)后早期疼痛均有緩解(疼痛消失、明顯緩解或部分緩解)。因未進(jìn)行長期隨訪，本組患者的遠(yuǎn)期疼痛緩解率暫無數(shù)據(jù)提供。

綜上所述，誤診為牙源性疼痛的三叉神經(jīng)痛多累及三叉神經(jīng)第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)。為鑒別牙源性疼痛與三叉神經(jīng)痛，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史、了解疼痛特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查手段如口腔檢查、牙X線片、頭顱MRI特定序列明確病因。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，應(yīng)選擇不同治療方式。

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Clinical characteristics, identification, and treatment of trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain (with analysis of 24 cases)

QIMeng,JIANGLidan,SUNPeng,TANGLu,LIANGJiantao,GUOHongchuan

(XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.35.028

R651.1

B

1002-266X(2017)35-0083-04

2017-08-23)

北京市215高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)術(shù)骨干項(xiàng)目(2014-03-061)。

郭宏川(E-mail: 15901233008@126.com)