葛雪微， 馬曉，秦海萍，彭海

(1青海省人民醫(yī)院，西寧810007；2青海省第四人民醫(yī)院；3 青海省交通醫(yī)院)

基于臨床允許總誤差血液分析儀檢測(cè)結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系的建立

葛雪微1， 馬曉2，秦海萍3，彭海1

(1青海省人民醫(yī)院，西寧810007；2青海省第四人民醫(yī)院；3青海省交通醫(yī)院)

目的基于臨床允許總誤差建立適合自己實(shí)驗(yàn)室的血液分析儀檢測(cè)結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系。方法參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012規(guī)定的1/4臨床允許總誤差作為控制限，建立Levey-Jennings質(zhì)控圖。選取紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，繪制OPSpecs圖并選取上述各指標(biāo)的合適質(zhì)控規(guī)則，利用標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖評(píng)價(jià)質(zhì)控性能。結(jié)果與傳統(tǒng)方法計(jì)算得到的控制限相比，基于臨床允許總誤差計(jì)算的控制限繪制的質(zhì)控圖報(bào)警和失控次數(shù)明顯減少，全年不精密度在要求之內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證各指標(biāo)質(zhì)量控制性能均在可接受范圍。結(jié)論基于臨床允許總誤差設(shè)計(jì)建立的血液分析儀檢測(cè)結(jié)果質(zhì)控體系符合自己實(shí)驗(yàn)室的要求，是一種有效的質(zhì)量控制方法。

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制；實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控體系；血液分析儀；血液分析儀質(zhì)控體系；臨床允許總誤差；Levey-Jennings質(zhì)控圖；實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范圖；標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證

為保證臨床血液分析儀檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，建立適宜的血液分析儀檢測(cè)結(jié)果的室內(nèi)質(zhì)控體系是非常有必要的。浮動(dòng)均值法和新鮮標(biāo)本結(jié)果比對(duì)法可以起到室內(nèi)監(jiān)控的作用，但不能及時(shí)判斷檢測(cè)結(jié)果失控與否[1～4]。目前臨床常用無定值的質(zhì)控物方法，但是也有很多因素影響質(zhì)控物質(zhì)量，如血細(xì)胞自身的代謝活動(dòng)[5]、放置過程中血細(xì)胞的膨脹、質(zhì)控物揮發(fā)等[6]，導(dǎo)致血液分析儀檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性較差，所以常規(guī)的Levey-Jennings(L-J)質(zhì)控圖和Westgard質(zhì)控規(guī)則不能很好的被利用。隨著美國(guó)實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案CLIA88的出臺(tái)，越來越多的實(shí)驗(yàn)室開始以臨床總允許誤差為質(zhì)量控制目標(biāo)，自行選擇合適的質(zhì)控規(guī)則和控制方法[7]。我們也基于臨床允許總誤差建立適合自己實(shí)驗(yàn)室的血液分析儀檢測(cè)結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器及質(zhì)控物 Mindray BC-6800血液分析儀及配套質(zhì)控物(五類血細(xì)胞分析儀質(zhì)控物)。質(zhì)控物2～8℃可保存3個(gè)月。質(zhì)控物每日檢測(cè)1次，分高、中、低三個(gè)濃度水平，檢測(cè)指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)[8]。檢測(cè)前將質(zhì)控物從冰箱中拿出，室溫下靜置15 min，之后輕輕混勻完全方可檢測(cè)。

1.2 基于臨床允許總誤差血液分析儀檢測(cè)結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系(A)的建立及評(píng)價(jià) ①初始L-J質(zhì)控圖的建立：每個(gè)批號(hào)的質(zhì)控物用MindrayBC-6800血液分析儀連續(xù)檢測(cè)3 d共得到10個(gè)結(jié)果，計(jì)算出各受檢指標(biāo)的平均值(X)。以1/4允許總誤差(TEa：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012規(guī)定WBC≤15.0%、RBC≤6.0%、HB≤6.0%、HCT≤9.0%、PLT≤20.0%)為控制限，根據(jù)公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差【S：S=平均值(X)1/4 TEa】，這樣得到各受檢指標(biāo)暫定的S，以此建立L-J質(zhì)控圖。② 質(zhì)控規(guī)則的選?。翰捎妹绹?guó)伯樂公司提供的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析軟件Unity real time 2.0 中的Westgard Advisor 功能繪制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范圖(OPSpecs圖)。臨床TEa參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(同上)。不精密度(CV)選取的是受檢指標(biāo)近6個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)在醫(yī)學(xué)決定水平所設(shè)定的CV。不準(zhǔn)確度用偏倚(Bias)表示，參照近6個(gè)月衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)結(jié)果Bias的平均值。分析質(zhì)量保證(AQA)滿足誤差檢出概率(Ped)>90%、假失控概率(Pfl)<5%即可。③L-J質(zhì)控圖的建立：采取上述選定的質(zhì)控規(guī)則，剔除失控結(jié)果，計(jì)算1個(gè)月內(nèi)累計(jì)在控結(jié)果和最初10個(gè)結(jié)果的 X，重新計(jì)算S(S= X 1/4 TEa)，重新建立L-J質(zhì)控圖，并作為下個(gè)月的質(zhì)量控制體系，以此累計(jì)重復(fù)計(jì)算靶值(以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的X)和S，直到重新更換新批號(hào)質(zhì)控物。④整年MindrayBC-6800血液分析儀質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的驗(yàn)證：采用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖分析整年臨床血液分析儀質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。計(jì)算公式：σ=(TEa+Bias)/CV，TEa參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012，Bias參照整年各指標(biāo)的衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)結(jié)果Bias的平均值(不分方向)，不精密度(CV)取整年各指標(biāo)3個(gè)濃度累計(jì)CV%的平均值。σ≥6為世界一流，6>σ≥5為優(yōu)秀，5>σ≥4為良好，4>σ≥3為臨界，3>σ≥2表示欠佳，而σ<2則不可接受[9]。另外，用 傳統(tǒng)計(jì)算方法(B)直接計(jì)算在控?cái)?shù)據(jù)的靶值和S，以此建立L-J質(zhì)控圖。

2 結(jié)果

根據(jù)L-J質(zhì)控圖，分別用A、B計(jì)算的受檢指標(biāo)最初1個(gè)月的控制限見表1，前者得到的 X、S都是大于后者。

表1 A、B計(jì)算的受檢指標(biāo)最初1個(gè)月的 X、S

根據(jù)OPSpecs圖(繪制OPSpecs圖的相關(guān)數(shù)據(jù)見表2)，在保證Ped>90%、Pfl<5%的前提下， WBC選擇了1-3S、2/3-2S、R-4S、3-1S的質(zhì)控規(guī)則，RBC選擇了1-3S，HB 選擇了1-3S、2/3-2S，HCT選擇了1-3S、2/3-2S、R-4S、3-1S、9-X，PLT選擇了1-3S、2/3-2S、R-4S、3-1S、12-X。據(jù)此觀察接下來3個(gè)月內(nèi)分別用A、B計(jì)算的受檢指標(biāo)控制限的報(bào)警和失控次數(shù)見表3，前者明顯少于后者，即前者大大減少了假失控。

表2 繪制OPSpecs圖的各受檢指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)

注：臨界系統(tǒng)誤差=[(TEa-|bias|)/s]-1.65。

表3 分別用A、B計(jì)算的3個(gè)月內(nèi)受檢指標(biāo)控制限的報(bào)警和失控次數(shù)(次)

基于1/4 TEa的控制限和OPSpecs圖提供的質(zhì)控規(guī)則，計(jì)算得到了全年12個(gè)月各受檢指標(biāo)3個(gè)濃度的累計(jì)CV見表4，都小于中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012所要求的CV(WBC的CV≤6.0%，RBC的CV≤2.5%，HB的CV≤2.0%，HCT的CV≤4.0%，PLT的CV≤8.0%)。

表4 各受檢指標(biāo)12個(gè)月的累計(jì)CV(%)

標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖分析得到的整年血液分析儀質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)見表5，RBC的σ值為5.06(優(yōu)秀)，WBC、HB、HCT的σ值分別為4.19、4.38、4.51(良好)，PLT的σ值為在3.53(臨界，可以接受)。

表5 標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖分析得到的整年血液分析儀質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)

3 討論

室內(nèi)質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室日常結(jié)果穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性的依據(jù)和保證。最早的L-J質(zhì)控圖和Westgard多質(zhì)控規(guī)則就是用來監(jiān)督室內(nèi)質(zhì)量控制，但是僅在生化質(zhì)量控制上運(yùn)用較為成熟和規(guī)范[10～13]。20世紀(jì)90年代后出現(xiàn)了第三代質(zhì)量控制技術(shù)，其主要特點(diǎn)就是以臨床TEa為質(zhì)量目標(biāo)，由實(shí)驗(yàn)室選擇合適的質(zhì)控規(guī)則，建立自己的控制方法，使檢驗(yàn)的質(zhì)量真正符合臨床要求[7]。對(duì)于臨床總誤差的理解實(shí)際是測(cè)定值與真值的差異。臨床總誤差必須是在臨床可接受范圍內(nèi)，即TEa才有檢測(cè)意義。而臨床總誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，一般用不準(zhǔn)確度和不精密度來衡量。理想狀態(tài)下，即Bias為0時(shí)，測(cè)定值與真值的可接受最大差值即3S應(yīng)小于或等于TEa，即控制限(S)可為1/3 TEa。但在實(shí)際操作中我們需要考慮Bias的存在，故控制限(S)選取為1/4 TEa。這個(gè)觀點(diǎn)也是包括楊振華教授在內(nèi)很多學(xué)者所接受和提倡的[8]。

實(shí)驗(yàn)中，我們參照衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 406-2012規(guī)定的1/4TEa作為控制限來建立L-J質(zhì)控圖。同時(shí)，按照行業(yè)要求選取了至少5個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目[8]，即WBC、RBC、HB、HCT、PLT來參與質(zhì)量控制。并且，為了獲得優(yōu)化的質(zhì)控方案，提高Ped(>90%)和降低Pfl(<5%)，我們利用Westgard Advisor 功能繪制OPSpecs圖來針對(duì)每個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目提供不同的質(zhì)控規(guī)則。 由于本實(shí)驗(yàn)有3個(gè)濃度水平質(zhì)控物，故特意加入3-1s和9-X替代4-1s和10-X來判斷系統(tǒng)誤差。另外，由于質(zhì)控品的有效期只有3個(gè)月，就無需計(jì)算固定靶值和S。可以看到，通過基于臨床允許誤差計(jì)算得到的控制限往往會(huì)大于傳統(tǒng)計(jì)算方法直接計(jì)算得到的控制限。與生化和免疫的質(zhì)控品可以分裝長(zhǎng)期穩(wěn)定保存不同，全血質(zhì)控物存在揮發(fā)和自身代謝情況、人工操作誤差等因素影響，會(huì)造成實(shí)際均值和標(biāo)準(zhǔn)差偏離設(shè)定的靶值和S，出現(xiàn)警告、假失控的概率上升[14]。而從3個(gè)月內(nèi)的報(bào)警和失控次數(shù)來看，前者明顯少于后者。同時(shí)，我們統(tǒng)計(jì)了各項(xiàng)目全年的累計(jì)室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的CV，全部小于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的日間不精密度，符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

現(xiàn)在臨床實(shí)驗(yàn)室多用標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證來評(píng)價(jià)各受檢指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果，便于客觀準(zhǔn)確了解質(zhì)量控制情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定相應(yīng)方案，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)性能改進(jìn)[15]。我們也采用了這個(gè)方案來評(píng)價(jià)我們建立的質(zhì)控體系?？梢钥吹絉BC的σ值大于5，為優(yōu)秀，是非常好的表現(xiàn)；WBC、HB和HCT的σ值都處在良好水平；PLT的σ值為臨界水平，是可以接受的。這些都說明基于臨床允許總誤差建立的血液分析儀檢測(cè)結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控體系符合臨床質(zhì)量要求。

當(dāng)然，對(duì)于血液分析儀的質(zhì)量控制，也有很多的其他的控制限計(jì)算方法，比如加權(quán)平均CV值法[6]，或根據(jù)TEa=Bias+1.96S(95%允許總誤差)計(jì)算S等[7]，但都是旨在尋求一個(gè)適合自己實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制方法。本研究直接采取了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的1/4 TEa作為控制限，結(jié)合OPSpecs圖提供的質(zhì)控規(guī)則，從失控和報(bào)警次數(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證評(píng)價(jià)來看符合我們自己實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量要求，也符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量要求，是一種有效的室內(nèi)質(zhì)量控制方法。

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彭海(E-mail: xwge5566@163.com)。