邢德倫，張 林，崔海明

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院肝病科，重慶 墊江 408300；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.重慶市石柱縣中醫(yī)院，重慶 石柱 409100）

肝康1號(hào)方治療脾腎陽虛型臌脹臨床體會(huì)

邢德倫1，張 林2，崔海明3

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院肝病科，重慶 墊江 408300；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.重慶市石柱縣中醫(yī)院，重慶 石柱 409100）

臌脹是據(jù)腹部膨脹如鼓而命名，以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征?！鹅`樞·水脹》篇載：“臌脹者，腹脹、身皆大，大與膚脹等也?！北静≡诟骷曳綍杏兄T多不同名稱的記載，如“水蠱”、“蠱脹”、“膨脝”、“蜘蛛蠱”、“單腹蠱”等。雖名稱不同，但其均是《內(nèi)經(jīng)》所說的臌脹病。筆者將近幾年自擬肝康1號(hào)方治療脾腎陽虛型臌脹效果較好，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

臌脹系由于酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、血吸蟲感染或黃疸、積聚等因素傷及于肝，遷延日久，終致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三臟俱病而成臌脹。初起肝郁日久，克伐脾土，脾失健運(yùn)，水濕不化，困于脾土，日久則寒濕傷于脾陽，脾陽不振，水濕內(nèi)停，犯溢肌膚而發(fā)為水腫；而后脾陽虧虛日久，脾失健運(yùn)，水谷不化，水谷精微不能下滋于腎，日久則腎陽虧虛。脾腎陽虛致陽氣無力推動(dòng)全身水液運(yùn)行，水濕內(nèi)停，積聚腹中，而發(fā)為臌張。故本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)交錯(cuò)為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。

2 辨證論治

治以溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方用自擬肝康1號(hào)方。藥用制附子12g（先煎30min），干姜15g，黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉30g，桂枝8g，茯苓皮30g，大腹皮15g，生姜皮15g，桑白皮15g，陳皮15g，炙甘草6g。方中制附子為“百藥之長”，大補(bǔ)陽氣，兼能散寒，為補(bǔ)益先天命門真火的第一要藥，故為君藥；干姜大辛大熱，長于溫中焦之陽而除里寒，且能助附子開發(fā)陽氣，故為臣藥；黨參、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、陳皮共奏健脾益氣、利水消腫之效，故為佐藥；炙甘草既能益氣溫中，又能解附子之毒、緩姜附辛烈之性、調(diào)和諸藥，故為使藥。全方共湊溫補(bǔ)脾腎、化氣行水之功效。

3 典型病例

例1：李某，男，49歲。2014年6月突然出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，伴雙下肢凹陷性水腫。就診于重慶市某醫(yī)院，乙肝兩對半檢查示表面抗原陽性，e抗原陽性，核心抗體陽性。肝功示谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/ L，白蛋白40g/L；凝血功能PT14.80s，APTT33.80s。上腹部CT示肝硬化伴門脈高壓，脾大、腹水。完善肝病篩查，進(jìn)一步排除其他類型的肝病后最后診斷為乙肝后肝硬化失代償期。癥見腹部脹滿，膨隆如鼓，早寬暮急，面色白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢體冷涼，下肢浮腫，小便量少不利，大便稀溏、日行3～4次，舌淡胖邊有齒痕苔水滑，脈沉弦無力。治以溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方用自擬肝康1號(hào)方加減。藥用制附子12g，干姜15g，黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉30g，桂枝8g，茯苓皮30g，大腹皮15g，生姜皮15g，桑白皮15g，陳皮15g，炙甘草6g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后服。忌食辛辣、生冷、油膩之品。2014年7月8日二診，腹脹、納差、乏力、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，飲食量較前增加，脈象稍有力。繼服前方10劑。2014年7月18日三診，面色紅潤、有光澤，畏寒、肢冷消失，進(jìn)食量增多，腹脹、乏力較前明顯緩解，雙下肢輕度水腫，小便正常，大便成形、日行1～2次。舌面津液較前減少，舌邊齒痕減少、脈象沉弦有力。后上方改制附子為6g，減茯苓皮30g，大腹皮15g，生姜皮15g，桑白皮15g，陳皮15g。繼服7劑。2014年7月25日四診，肝功、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，腹脹、乏力消失，精神可，納食可，面色紅潤，肢體溫暖，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。查體示腹平軟，無壓痛、反跳痛及緊張，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無凹陷性水腫。腹部彩超示腹腔內(nèi)無明顯液暗區(qū)。

例2：孫某，男，56歲。既往有10余年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、脂肪肝病史。既往有長期服用止痛藥（雙氯芬酸鈉緩釋片）、降脂藥（阿托伐他?。┘伴L期熬夜史。2015年3月7日因過度勞累后腹脹、納差、乏力、噯氣、雙下肢凹陷性水腫。就診于成都市某醫(yī)院，乙肝兩對半檢查提示正常。肝功示谷丙轉(zhuǎn)氨酶84U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，白蛋白38g/L；凝血功能PT14.70s、INR1.26、APTT32.20s、FIB1.548g/L、TT17.1s。上腹部CT示彌漫性肝硬化，門脈高壓，脾大，腹腔積液。完善肝病篩查，進(jìn)一步排除其他類型的肝病后最后診斷為藥物性肝硬化失代償期。癥見腹部膨隆脹滿，早寬暮急，面色白，畏寒肢冷，神倦乏力，納差，便溏，小便量少，舌淡胖苔薄白，脈沉無力。治以溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方用自擬肝康1號(hào)方加減。藥用制附子12g，干姜15g，黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉30g，桂枝8g，茯苓皮30g，大腹皮15g，生姜皮15g，桑白皮15g，陳皮15g，炙甘草6g。共7劑，水煎，日1劑，早晚飯后服。忌食辛辣、生冷、油膩之品。2015年3月14日二診，腹脹、納差、乏力、畏寒、肢冷、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，繼服前方7劑。2015年3月21日三診，仍有輕度腹脹，面色紅潤、肢體溫暖、納食量較前增加，小便正常，大便基本成形。上方減制附子為8g，減茯苓皮、大腹皮、桑白皮，余藥物不變。繼服7劑。2015年3月28日四診，肝功、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，腹脹、乏力消失。精神可，納食可，面色紅潤，肢體溫暖，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。查體示腹平軟，無壓痛、反跳痛及緊張，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無凹陷性水腫。腹部彩超示腹腔內(nèi)無明顯液暗區(qū)。

按語：臌脹病機(jī)是諸多因素致使肝、脾、腎三臟受損，功能失調(diào)，氣、血、水壅結(jié)腹中，水濕不化，終致實(shí)者愈實(shí)，虛者愈虛。疾病后期尚可出現(xiàn)以脾腎陽虛為主要病機(jī)所致的“水蠱”。以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜為主要病機(jī)。當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、化氣行水為主要治法，單獨(dú)以脾腎陽虛為主而無夾雜濕熱征象者療效尤佳。

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2016-08-21