李官鴻,楊 杰
(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400080)
臨證心得
三焦辨證論治鼻出血體會
李官鴻,楊 杰
(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400080)
鼻出血的原因極其復雜,鼻內鏡的使用能夠較快找到出血的部位,但查不到出血部位的鼻出血占41%[1],筆者用三焦辨證治療鼻出血效果良好,介紹如下。
外邪侵襲手太陰肺或手厥陰心包所表現出的證候,鼻為氣體出入之要沖,始手太陰,通于肺,故溫熱、風熱等外邪極易犯衛(wèi)或壅塞于肺。葉氏云:“從鼻吸而受,必先犯肺,及上焦?!睙醾柦j,迫血妄行,血溢清道而鼻出血。表現為出血色鮮紅、量少。外邪犯肺,或順傳中焦,或逆?zhèn)魇重赎幮陌?,鼻出血時出現高熱、神昏等。治當遵循“上焦如羽,非輕不舉”之法則,以銀翹散為基礎方疏風清熱治其本,另加白茅根、側柏葉、牡丹皮涼血止血治其標。上焦之鼻出血有時外邪襲表,全身癥狀不明顯,當在望聞問切的基礎上作全面的判斷。如肺熱明顯加黃芩、桑白皮清肺熱,減桑葉、菊花;若咳嗽當加枇杷葉、貝母潤肺。
例:劉某,女,15歲,2011年4月5日診。鼻出血2天。檢查鼻左側利特爾區(qū)輕微糜爛,可見少量滲血,鼻黏膜充血,下鼻道、中鼻道、嗅裂未見出血點,舌邊尖紅苔薄黃,脈數。鼻反復出血3年,每至春夏出血明顯,出血量不多,經按壓后可止血。證屬上焦風熱,迫血妄行。治以疏風散熱,涼血止血。方用銀翹散加減。藥用金銀花30g,連翹18g,牛蒡子18g,荊芥12g,淡豆豉12g,蘆根30g,竹葉12g,薄荷12g,桔梗12g,白茅根15g,血余炭15g,側柏葉18g,甘草3g。水煎,日1劑,分3次服。同時用明膠海綿填塞左側利特爾區(qū)。3天后復查,鼻出血停止,左側利特爾區(qū)色淡、未見滲血。繼治以清熱養(yǎng)血止血。藥用金銀花25g,連翹18g,蘆根20,薄荷12g,生地10g,當歸10g,阿膠10g,白茅根10g,甘草3g。水煎服,日1劑,連服3劑,2年未復發(fā)。
外邪傳入中焦脾胃,邪從燥化或邪從濕化表現出的證候??捎赏庑爸比胫薪?,也可由上焦傳變至中焦,邪入陽明,中焦燥熱,火熱內燔,上炎損傷鼻絡,迫血妄行而致鼻出血。《壽世保元》云:“衄血者,鼻中出血也,陽熱怫郁,致動胃經,胃火上烈,則血妄行,故衄也?!北憩F為出血量多,色鮮紅或深紅,來勢兇猛。治當清瀉胃火,涼血止血。用涼膈散為基礎方加生地、牡丹皮、藕節(jié)治標。同時應注意胃火傷津,此時鼻部表現為鼻干,鼻部黏膜鮮紅或暗紅、干燥,煩渴欲飲。
例:王某,男,32歲,2012年7月12日急診。1h前鼻突然出血、量多,急用紙阻塞鼻孔,血從嘴出,松手后血從右側鼻流出,夾雜有血凝塊。用明膠海棉填塞,效果不佳,改為礬士林紗條填塞血止。舌質紅苔黃厚,脈洪數。證屬胃火熾盛,迫血妄行。治以清胃瀉火,涼血止血。用涼膈散加減。藥用黃芩15g,大黃10g,芒硝10g,連翹12g,薄荷12g,竹葉8g,梔子10g,生地15g,牡丹皮15g,藕節(jié)炭12g。水煎服,日1劑。連服2天后抽取鼻內填塞礬士林紗條,清理鼻腔,見鼻黏膜充血、深紅,鼻甲干燥,未查及到明顯的出血點,舌紅苔黃,脈數。仍以原方治療2天,鼻未出血,即停藥。
外邪犯及下焦之肝腎,或外邪久羈中焦,陰津被耗,致肝腎陰虛,水不涵木,肝不藏血,虛火上炎,損傷陽絡,血溢脈外而致鼻出血。表現為血紅、量不甚多,時發(fā)時止,經久不愈,鼻部黏膜色淡。用知柏地黃丸為基礎方加旱蓮草、仙鶴草、阿膠養(yǎng)血止血?;蚯橹静皇妫螝庥艚Y,郁而化火,循經上逆,血隨火動,損傷鼻絡脈絡,血溢脈外而致鼻出血。《三因極一病證方論》云:“積怒傷肝,皆能動血,發(fā)為鼻衄?!北憩F為鼻出血來勢快、量多、色深紅,鼻部黏膜深紅。用龍膽瀉肝湯為基礎方加茜草、仙鶴草清熱止血。
例:胡某,女,51歲,2013年10月21日就診。10年前無明原因出現鼻出血、量少,用紙塞鼻腔可自行緩解,未到醫(yī)院進行檢查,此后每年秋冬復發(fā),有時鼻單側、有時雙側,未查及明顯出血點,點麻黃素滴鼻液后可緩解,近年來有加重的趨勢。3天前又出現鼻出血,每天出血1~2次。查雙側鼻黏膜干燥、色暗紅,利特爾區(qū)黏膜未見糜爛出血,雙側下鼻道穹窿頂有少許滲血,白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、凝血酶時間、部分凝血活酶時間等均正常。咽干口燥,手足心熱,舌體瘦苔少,脈細。證屬肝腎陰虛,虛火上炎,損傷血絡,血溢脈外。局部用明膠海棉止血。另用知柏地黃丸加減。藥用知母10g,黃柏6g,熟地24g,山藥12g,茯苓12g,丹皮9g,澤瀉9g,山茱萸9g,旱蓮草12g,仙鶴草12g。水煎服,日1劑。連服6天,未見出血,改為成藥知柏地黃丸服1個月,未復發(fā)。
鼻出血是鼻腔和鼻竇病變常見癥狀,也是全身癥狀表現之一[2]。因此鼻出血及時處理是第一要務,但審查鼻出血的部位和病因是治療鼻出血重要基礎。治療多需局部壓迫或堵塞止血,但易造成瘀血,止血藥選擇不當也易造成瘀血,且離經之血易凝滯成瘀,瘀血又是形成出血的因素,所以止血不留瘀是治療血證的重要原則[3]。按三焦分部位辨證,從咽喉至胸隔屬上焦,脘腹屬中焦,下腹及二陰屬下焦。治療原則宗“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權,非重不沉”。若因火熱導致出血,多選丹皮、赤芍、茜草清血分之熱又散瘀。出血后期或因虛出血,可用阿膠、當歸、白芍、丹參等補血養(yǎng)血散瘀。同時也當注意季節(jié)對鼻出血的影響,因春季多風、夏季當暑、秋季有燥、冬季易寒,在治療時當分別配以疏風、解暑、潤燥、化瘀之藥[4],方能取得較好效果。
[1] 后農生.69例鼻出血鼻內鏡下查找鼻出血部位臨床分析[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(11):256.
[2] 付航,陳隆暉.鼻出血治療研究進展[J].醫(yī)學綜述,2006,12(13):807.
[3] 楊岸森,李官鴻,彭熠.三焦辨證在“血證”中的運用[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(10):1951.
[4] 陳小寧,嚴道南.百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:114.
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2016-08-16