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        三焦辨證論治鼻出血體會(huì)

        2017-04-04 09:39:01李官鴻
        實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2017年1期
        關(guān)鍵詞:利特爾外邪鼻出血

        李官鴻,楊 杰

        (重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400080)

        臨證心得

        三焦辨證論治鼻出血體會(huì)

        李官鴻,楊 杰

        (重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400080)

        鼻出血的原因極其復(fù)雜,鼻內(nèi)鏡的使用能夠較快找到出血的部位,但查不到出血部位的鼻出血占41%[1],筆者用三焦辨證治療鼻出血效果良好,介紹如下。

        1 上焦辨證

        外邪侵襲手太陰肺或手厥陰心包所表現(xiàn)出的證候,鼻為氣體出入之要沖,始手太陰,通于肺,故溫?zé)?、風(fēng)熱等外邪極易犯衛(wèi)或壅塞于肺。葉氏云:“從鼻吸而受,必先犯肺,及上焦。”熱傷陽(yáng)絡(luò),迫血妄行,血溢清道而鼻出血。表現(xiàn)為出血色鮮紅、量少。外邪犯肺,或順傳中焦,或逆?zhèn)魇重赎幮陌?,鼻出血時(shí)出現(xiàn)高熱、神昏等。治當(dāng)遵循“上焦如羽,非輕不舉”之法則,以銀翹散為基礎(chǔ)方疏風(fēng)清熱治其本,另加白茅根、側(cè)柏葉、牡丹皮涼血止血治其標(biāo)。上焦之鼻出血有時(shí)外邪襲表,全身癥狀不明顯,當(dāng)在望聞問(wèn)切的基礎(chǔ)上作全面的判斷。如肺熱明顯加黃芩、桑白皮清肺熱,減桑葉、菊花;若咳嗽當(dāng)加枇杷葉、貝母潤(rùn)肺。

        例:劉某,女,15歲,2011年4月5日診。鼻出血2天。檢查鼻左側(cè)利特爾區(qū)輕微糜爛,可見(jiàn)少量滲血,鼻黏膜充血,下鼻道、中鼻道、嗅裂未見(jiàn)出血點(diǎn),舌邊尖紅苔薄黃,脈數(shù)。鼻反復(fù)出血3年,每至春夏出血明顯,出血量不多,經(jīng)按壓后可止血。證屬上焦風(fēng)熱,迫血妄行。治以疏風(fēng)散熱,涼血止血。方用銀翹散加減。藥用金銀花30g,連翹18g,牛蒡子18g,荊芥12g,淡豆豉12g,蘆根30g,竹葉12g,薄荷12g,桔梗12g,白茅根15g,血余炭15g,側(cè)柏葉18g,甘草3g。水煎,日1劑,分3次服。同時(shí)用明膠海綿填塞左側(cè)利特爾區(qū)。3天后復(fù)查,鼻出血停止,左側(cè)利特爾區(qū)色淡、未見(jiàn)滲血。繼治以清熱養(yǎng)血止血。藥用金銀花25g,連翹18g,蘆根20,薄荷12g,生地10g,當(dāng)歸10g,阿膠10g,白茅根10g,甘草3g。水煎服,日1劑,連服3劑,2年未復(fù)發(fā)。

        2 中焦辨證

        外邪傳入中焦脾胃,邪從燥化或邪從濕化表現(xiàn)出的證候。可由外邪直入中焦,也可由上焦傳變至中焦,邪入陽(yáng)明,中焦燥熱,火熱內(nèi)燔,上炎損傷鼻絡(luò),迫血妄行而致鼻出血。《壽世保元》云:“衄血者,鼻中出血也,陽(yáng)熱怫郁,致動(dòng)胃經(jīng),胃火上烈,則血妄行,故衄也?!北憩F(xiàn)為出血量多,色鮮紅或深紅,來(lái)勢(shì)兇猛。治當(dāng)清瀉胃火,涼血止血。用涼膈散為基礎(chǔ)方加生地、牡丹皮、藕節(jié)治標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意胃火傷津,此時(shí)鼻部表現(xiàn)為鼻干,鼻部黏膜鮮紅或暗紅、干燥,煩渴欲飲。

        例:王某,男,32歲,2012年7月12日急診。1h前鼻突然出血、量多,急用紙阻塞鼻孔,血從嘴出,松手后血從右側(cè)鼻流出,夾雜有血凝塊。用明膠海棉填塞,效果不佳,改為礬士林紗條填塞血止。舌質(zhì)紅苔黃厚,脈洪數(shù)。證屬胃火熾盛,迫血妄行。治以清胃瀉火,涼血止血。用涼膈散加減。藥用黃芩15g,大黃10g,芒硝10g,連翹12g,薄荷12g,竹葉8g,梔子10g,生地15g,牡丹皮15g,藕節(jié)炭12g。水煎服,日1劑。連服2天后抽取鼻內(nèi)填塞礬士林紗條,清理鼻腔,見(jiàn)鼻黏膜充血、深紅,鼻甲干燥,未查及到明顯的出血點(diǎn),舌紅苔黃,脈數(shù)。仍以原方治療2天,鼻未出血,即停藥。

        3 下焦辨證

        外邪犯及下焦之肝腎,或外邪久羈中焦,陰津被耗,致肝腎陰虛,水不涵木,肝不藏血,虛火上炎,損傷陽(yáng)絡(luò),血溢脈外而致鼻出血。表現(xiàn)為血紅、量不甚多,時(shí)發(fā)時(shí)止,經(jīng)久不愈,鼻部黏膜色淡。用知柏地黃丸為基礎(chǔ)方加旱蓮草、仙鶴草、阿膠養(yǎng)血止血?;蚯橹静皇?,肝氣郁結(jié),郁而化火,循經(jīng)上逆,血隨火動(dòng),損傷鼻絡(luò)脈絡(luò),血溢脈外而致鼻出血。《三因極一病證方論》云:“積怒傷肝,皆能動(dòng)血,發(fā)為鼻衄?!北憩F(xiàn)為鼻出血來(lái)勢(shì)快、量多、色深紅,鼻部黏膜深紅。用龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加茜草、仙鶴草清熱止血。

        例:胡某,女,51歲,2013年10月21日就診。10年前無(wú)明原因出現(xiàn)鼻出血、量少,用紙塞鼻腔可自行緩解,未到醫(yī)院進(jìn)行檢查,此后每年秋冬復(fù)發(fā),有時(shí)鼻單側(cè)、有時(shí)雙側(cè),未查及明顯出血點(diǎn),點(diǎn)麻黃素滴鼻液后可緩解,近年來(lái)有加重的趨勢(shì)。3天前又出現(xiàn)鼻出血,每天出血1~2次。查雙側(cè)鼻黏膜干燥、色暗紅,利特爾區(qū)黏膜未見(jiàn)糜爛出血,雙側(cè)下鼻道穹窿頂有少許滲血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、凝血酶時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間等均正常。咽干口燥,手足心熱,舌體瘦苔少,脈細(xì)。證屬肝腎陰虛,虛火上炎,損傷血絡(luò),血溢脈外。局部用明膠海棉止血。另用知柏地黃丸加減。藥用知母10g,黃柏6g,熟地24g,山藥12g,茯苓12g,丹皮9g,澤瀉9g,山茱萸9g,旱蓮草12g,仙鶴草12g。水煎服,日1劑。連服6天,未見(jiàn)出血,改為成藥知柏地黃丸服1個(gè)月,未復(fù)發(fā)。

        4 體 會(huì)

        鼻出血是鼻腔和鼻竇病變常見(jiàn)癥狀,也是全身癥狀表現(xiàn)之一[2]。因此鼻出血及時(shí)處理是第一要?jiǎng)?wù),但審查鼻出血的部位和病因是治療鼻出血重要基礎(chǔ)。治療多需局部壓迫或堵塞止血,但易造成瘀血,止血藥選擇不當(dāng)也易造成瘀血,且離經(jīng)之血易凝滯成瘀,瘀血又是形成出血的因素,所以止血不留瘀是治療血證的重要原則[3]。按三焦分部位辨證,從咽喉至胸隔屬上焦,脘腹屬中焦,下腹及二陰屬下焦。治療原則宗“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán),非重不沉”。若因火熱導(dǎo)致出血,多選丹皮、赤芍、茜草清血分之熱又散瘀。出血后期或因虛出血,可用阿膠、當(dāng)歸、白芍、丹參等補(bǔ)血養(yǎng)血散瘀。同時(shí)也當(dāng)注意季節(jié)對(duì)鼻出血的影響,因春季多風(fēng)、夏季當(dāng)暑、秋季有燥、冬季易寒,在治療時(shí)當(dāng)分別配以疏風(fēng)、解暑、潤(rùn)燥、化瘀之藥[4],方能取得較好效果。

        [1] 后農(nóng)生.69例鼻出血鼻內(nèi)鏡下查找鼻出血部位臨床分析[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(11):256.

        [2] 付航,陳隆暉.鼻出血治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(13):807.

        [3] 楊岸森,李官鴻,彭熠.三焦辨證在“血證”中的運(yùn)用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(10):1951.

        [4] 陳小寧,嚴(yán)道南.百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:114.

        R249.7

        B

        1004-2814(2017)01-0089-02

        2016-08-16

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