李官鴻，楊 杰

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

臨證心得

三焦辨證論治鼻出血體會

李官鴻，楊 杰

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

鼻出血的原因極其復(fù)雜，鼻內(nèi)鏡的使用能夠較快找到出血的部位，但查不到出血部位的鼻出血占41%［1］，筆者用三焦辨證治療鼻出血效果良好，介紹如下。

1 上焦辨證

外邪侵襲手太陰肺或手厥陰心包所表現(xiàn)出的證候，鼻為氣體出入之要沖，始手太陰，通于肺，故溫?zé)?、風(fēng)熱等外邪極易犯衛(wèi)或壅塞于肺。葉氏云：“從鼻吸而受，必先犯肺，及上焦?！睙醾柦j(luò)，迫血妄行，血溢清道而鼻出血。表現(xiàn)為出血色鮮紅、量少。外邪犯肺，或順傳中焦，或逆?zhèn)魇重赎幮陌浅鲅獣r出現(xiàn)高熱、神昏等。治當(dāng)遵循“上焦如羽，非輕不舉”之法則，以銀翹散為基礎(chǔ)方疏風(fēng)清熱治其本，另加白茅根、側(cè)柏葉、牡丹皮涼血止血治其標(biāo)。上焦之鼻出血有時外邪襲表，全身癥狀不明顯，當(dāng)在望聞問切的基礎(chǔ)上作全面的判斷。如肺熱明顯加黃芩、桑白皮清肺熱，減桑葉、菊花；若咳嗽當(dāng)加枇杷葉、貝母潤肺。

例：劉某，女，15歲，2011年4月5日診。鼻出血2天。檢查鼻左側(cè)利特爾區(qū)輕微糜爛，可見少量滲血，鼻黏膜充血，下鼻道、中鼻道、嗅裂未見出血點，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)。鼻反復(fù)出血3年，每至春夏出血明顯，出血量不多，經(jīng)按壓后可止血。證屬上焦風(fēng)熱，迫血妄行。治以疏風(fēng)散熱，涼血止血。方用銀翹散加減。藥用金銀花30g，連翹18g，牛蒡子18g，荊芥12g，淡豆豉12g，蘆根30g，竹葉12g，薄荷12g，桔梗12g，白茅根15g，血余炭15g，側(cè)柏葉18g，甘草3g。水煎，日1劑，分3次服。同時用明膠海綿填塞左側(cè)利特爾區(qū)。3天后復(fù)查，鼻出血停止，左側(cè)利特爾區(qū)色淡、未見滲血。繼治以清熱養(yǎng)血止血。藥用金銀花25g，連翹18g，蘆根20，薄荷12g，生地10g，當(dāng)歸10g，阿膠10g，白茅根10g，甘草3g。水煎服，日1劑，連服3劑，2年未復(fù)發(fā)。

2 中焦辨證

外邪傳入中焦脾胃，邪從燥化或邪從濕化表現(xiàn)出的證候。可由外邪直入中焦，也可由上焦傳變至中焦，邪入陽明，中焦燥熱，火熱內(nèi)燔，上炎損傷鼻絡(luò)，迫血妄行而致鼻出血?！秹凼辣Ｔ吩疲骸棒?，鼻中出血也，陽熱怫郁，致動胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄也?！北憩F(xiàn)為出血量多，色鮮紅或深紅，來勢兇猛。治當(dāng)清瀉胃火，涼血止血。用涼膈散為基礎(chǔ)方加生地、牡丹皮、藕節(jié)治標(biāo)。同時應(yīng)注意胃火傷津，此時鼻部表現(xiàn)為鼻干，鼻部黏膜鮮紅或暗紅、干燥，煩渴欲飲。

例：王某，男，32歲，2012年7月12日急診。1h前鼻突然出血、量多，急用紙阻塞鼻孔，血從嘴出，松手后血從右側(cè)鼻流出，夾雜有血凝塊。用明膠海棉填塞，效果不佳，改為礬士林紗條填塞血止。舌質(zhì)紅苔黃厚，脈洪數(shù)。證屬胃火熾盛，迫血妄行。治以清胃瀉火，涼血止血。用涼膈散加減。藥用黃芩15g，大黃10g，芒硝10g，連翹12g，薄荷12g，竹葉8g，梔子10g，生地15g，牡丹皮15g，藕節(jié)炭12g。水煎服，日1劑。連服2天后抽取鼻內(nèi)填塞礬士林紗條，清理鼻腔，見鼻黏膜充血、深紅，鼻甲干燥，未查及到明顯的出血點，舌紅苔黃，脈數(shù)。仍以原方治療2天，鼻未出血，即停藥。

3 下焦辨證

外邪犯及下焦之肝腎，或外邪久羈中焦，陰津被耗，致肝腎陰虛，水不涵木，肝不藏血，虛火上炎，損傷陽絡(luò)，血溢脈外而致鼻出血。表現(xiàn)為血紅、量不甚多，時發(fā)時止，經(jīng)久不愈，鼻部黏膜色淡。用知柏地黃丸為基礎(chǔ)方加旱蓮草、仙鶴草、阿膠養(yǎng)血止血?；蚯橹静皇?，肝氣郁結(jié)，郁而化火，循經(jīng)上逆，血隨火動，損傷鼻絡(luò)脈絡(luò)，血溢脈外而致鼻出血?！度驑O一病證方論》云：“積怒傷肝，皆能動血，發(fā)為鼻衄。”表現(xiàn)為鼻出血來勢快、量多、色深紅，鼻部黏膜深紅。用龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加茜草、仙鶴草清熱止血。

例：胡某，女，51歲，2013年10月21日就診。10年前無明原因出現(xiàn)鼻出血、量少，用紙塞鼻腔可自行緩解，未到醫(yī)院進(jìn)行檢查，此后每年秋冬復(fù)發(fā)，有時鼻單側(cè)、有時雙側(cè)，未查及明顯出血點，點麻黃素滴鼻液后可緩解，近年來有加重的趨勢。3天前又出現(xiàn)鼻出血，每天出血1～2次。查雙側(cè)鼻黏膜干燥、色暗紅，利特爾區(qū)黏膜未見糜爛出血，雙側(cè)下鼻道穹窿頂有少許滲血，白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、凝血酶時間、部分凝血活酶時間等均正常。咽干口燥，手足心熱，舌體瘦苔少，脈細(xì)。證屬肝腎陰虛，虛火上炎，損傷血絡(luò)，血溢脈外。局部用明膠海棉止血。另用知柏地黃丸加減。藥用知母10g，黃柏6g，熟地24g，山藥12g，茯苓12g，丹皮9g，澤瀉9g，山茱萸9g，旱蓮草12g，仙鶴草12g。水煎服，日1劑。連服6天，未見出血，改為成藥知柏地黃丸服1個月，未復(fù)發(fā)。

4 體 會

鼻出血是鼻腔和鼻竇病變常見癥狀，也是全身癥狀表現(xiàn)之一［2］。因此鼻出血及時處理是第一要務(wù)，但審查鼻出血的部位和病因是治療鼻出血重要基礎(chǔ)。治療多需局部壓迫或堵塞止血，但易造成瘀血，止血藥選擇不當(dāng)也易造成瘀血，且離經(jīng)之血易凝滯成瘀，瘀血又是形成出血的因素，所以止血不留瘀是治療血證的重要原則［3］。按三焦分部位辨證，從咽喉至胸隔屬上焦，脘腹屬中焦，下腹及二陰屬下焦。治療原則宗“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。若因火熱導(dǎo)致出血，多選丹皮、赤芍、茜草清血分之熱又散瘀。出血后期或因虛出血，可用阿膠、當(dāng)歸、白芍、丹參等補血養(yǎng)血散瘀。同時也當(dāng)注意季節(jié)對鼻出血的影響，因春季多風(fēng)、夏季當(dāng)暑、秋季有燥、冬季易寒，在治療時當(dāng)分別配以疏風(fēng)、解暑、潤燥、化瘀之藥［4］，方能取得較好效果。

［1］ 后農(nóng)生．69例鼻出血鼻內(nèi)鏡下查找鼻出血部位臨床分析［J］．臨床耳鼻喉科雜志，2005，19（11）：256．

［2］ 付航，陳隆暉．鼻出血治療研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（13）：807．

［3］ 楊岸森，李官鴻，彭熠．三焦辨證在“血證”中的運用［J］．中國中醫(yī)急癥，2014，23（10）：1951．

［4］ 陳小寧，嚴(yán)道南．百歲名醫(yī)干祖望耳鼻喉科臨證精粹［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：114．

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2016-08-16