李瑜霞

（重慶市大渡口中醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 400084）

臨證心得

銀翹麻杏止嗽湯治療小兒咳嗽體會(huì)

李瑜霞

（重慶市大渡口中醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 400084）

咳嗽在兒科病證中最為常見，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。因兒童特殊的生理特點(diǎn)，小兒形體未充，籓籬疏薄，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵。小兒患病，不能準(zhǔn)確自述其癥狀，所表現(xiàn)的病情與成人相比并不完全一致，病情發(fā)展快，預(yù)后也有差異。筆者臨床采用自擬方銀翹麻杏止嗽湯治療小兒咳嗽效果顯著，體會(huì)如下。

中醫(yī)有關(guān)咳嗽的記載，首見于《諸病源候論·咳嗽病諸候》：“風(fēng)寒傷皮毛，肺感微寒，即嗽也?！薄痘钣仔臅た人浴氛f：“咳嗽者，因有數(shù)類，但分寒熱虛實(shí)，隨證疏解，初中時(shí)未有不因感冒而傷于肺?！睆?qiáng)調(diào)了咳嗽的致病因素多由外感引起?！队子准伞た人宰C治》說：“因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺?！眲t精辟分析了小兒咳嗽的辨證治療。

銀翹麻杏止嗽湯由銀花、連翹、炙麻黃、石膏、苦杏仁、紫菀、百部、白前、黃芩、桔梗、桑白皮、地骨皮、瓜蔞殼、甘草組成，方中銀花、連翹辛涼透邪清熱，麻杏甘石湯辛涼宣泄、清肺平喘，紫菀、百部、白前、止咳化痰，黃芩清熱燥濕，桔梗、瓜蔞殼祛痰利咽、利氣寬胸，桑白皮、地骨皮瀉肺平喘、清肺降火。全方有辛涼解表、清肺平喘、止咳化痰之功。不論外感內(nèi)傷咳嗽，加減使用，頗為見效。

陳某，男，3歲8個(gè)月，2016年3月7日初診。5天前因感冒，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，自服西藥無效。家長訴夜間咳嗽甚，有痰但未咯出。查體示舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為肺熱咳嗽。治以清肺化痰止咳。方用銀翹麻杏止嗽湯加減。藥用銀花10g，連翹10g，炙麻黃3g，石膏15g，苦杏仁5g，紫菀10g，百部10g，白前10g，黃芩10g，桔梗3g，桑白皮10g，地骨皮10g，瓜蔞殼10g，浙貝母6g，甘草3g。6劑，1日1劑，分早中晚餐0.5h溫服，每次80～100mL。飲食注意禁服香燥食物。服用6劑，家長訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有咳嗽。查體示舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。繼服上方3劑。家長回復(fù)痊愈。

裴某，女，7個(gè)月，2016年8月12號初診。4個(gè)月時(shí)患肺炎，住院治療2周后出院，此后反復(fù)咳嗽，服用西藥治療效果不明顯。3個(gè)月來反復(fù)咳嗽，3天前開始流清涕，納差，二便正常。查體示面紅，舌紅苔白膩，指紋浮、紫，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之上未達(dá)氣關(guān)。辨證為風(fēng)熱夾濕咳嗽。治以辛涼解表，化痰除濕。方用銀翹麻杏止嗽湯加減。藥用銀花6g，連翹6g，炙麻黃2g，石膏10g，苦杏仁3g，紫菀6g，百部6g，白前6g，黃芩6g，桔梗2g，桑白皮6g，地骨皮6g，瓜蔞殼6g，川貝母3g，荊芥5g，薄荷5g，甘草3g。3劑，2日1劑，分早中晚3餐后1.5h溫服，每次20～40mL。服用3劑后，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，僅夜間偶有咳嗽。上方去桔梗、瓜蔞殼、川貝、荊芥、薄荷，加茯苓3g、焦三仙各5g以健脾除濕。繼服6劑，咳嗽消失，食欲增加。

小兒咳嗽多由外感引起，病位主要是在肺脾。小兒為純陽之體，生理狀態(tài)下陽相對旺盛，陰相對不足，一旦患病，易從陽化熱，單純風(fēng)寒與單純風(fēng)熱都極為少見，多數(shù)為寒熱錯(cuò)雜之象。本方運(yùn)用有兩點(diǎn)至關(guān)重要。一是辨證組方靈活運(yùn)用，二是麻黃的選擇和麻黃與石膏的配比。

外感風(fēng)寒，癥見惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻塞，去石膏加荊芥、防風(fēng)、蒼耳子、白芷等疏風(fēng)散寒的藥物。痰濕偏重，癥見咳嗽痰多、色白、胸脘滿悶不舒、苔白厚或膩，加半夏、茯苓、厚樸、陳皮等燥濕化痰的藥物?？人暂^淺，癥見無痰、聲啞、咽干癢、抗生素治療效果不明顯，西醫(yī)診斷為過敏性咳嗽，加射干、蟬蛻、玄參、玉蝴蝶等清肺瀉火、利咽消腫的藥物。飲食不節(jié)，脾胃積熱，癥見口臭、大便干燥、納差、舌紅苔白或黃，加茯苓、白術(shù)、隔山撬、焦三仙等健脾消食的藥物。

民間有“春忌麻黃夏忌桂”一說，認(rèn)為麻黃不可輕用，此說實(shí)為不妥。麻黃具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。歷代對麻黃的加工炮制方法主要有去節(jié)、煮去沫、蜜炙。麻黃生品發(fā)汗解表和利水消腫力強(qiáng)；炙麻黃則性偏潤，辛散發(fā)汗作用緩和，宣肺平喘力勝［1］。文獻(xiàn)曾報(bào)道了麻黃藥材的質(zhì)量分析研究，表明麻黃蜜炙后其揮發(fā)油含量明顯降低，增強(qiáng)了止咳平喘的作用［2］。所以，在麻黃的選擇上使用蜜炙麻黃效果更好。治療小兒咳嗽炙麻黃的用量不宜過多，一般1～3g即可。

《傷寒論》中麻杏甘石湯原方為麻黃（四兩，去節(jié)）、杏仁（五十個(gè)，去皮尖）、甘草（二兩、炙）、石膏（半斤、碎、綿裹）。原方中石膏用量多于麻黃1倍，借以監(jiān)制麻黃辛溫之性，去存性用，相反相成?，F(xiàn)代運(yùn)用中，麻黃與石膏的用量配比一直是爭論的焦點(diǎn)。麻黃與石膏的用量比例不同（1∶2～1∶5），其功效則有清宣肺熱和清肺兼解表之區(qū)別。研究表明，1∶5的麻黃石膏配比解熱抗炎作用優(yōu)于1∶2和1∶3的配比。臨床總結(jié)1∶5的麻黃石膏配比在初診的前6劑中效果最佳，6劑以后可以適當(dāng)調(diào)整配比［3］。

無論是在組方的靈活加減上，還是劑量的配比上，以銀翹麻杏止嗽湯為中心，以內(nèi)外為導(dǎo)向，無論新久咳嗽均可適用。在診治小兒疾病時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記小兒的特殊生理病理特點(diǎn)為“發(fā)病容易，傳遍迅速”和“臟氣清靈，易趨康復(fù)”。因此，小兒方藥藥味不宜多，時(shí)間不宜長，中病即止。治療時(shí)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色，把握“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的準(zhǔn)則，小兒生病常與其脾胃不足，喂養(yǎng)不當(dāng)，食積于內(nèi)，易招外邪有關(guān)。因此，表證已解后，還應(yīng)當(dāng)開胃運(yùn)脾，使其脾胃健壯，增強(qiáng)體質(zhì)。

［1］龔千鋒.中藥炮制學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：244-246.

［2］李國楨，龔千鋒，朱小華.麻黃炮制前后生物堿含量研究［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，8（4）：36.

［3］陳娜，梁仁.麻杏甘石湯的現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，20（5）：545-546.

R249.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B ［文章編號］1004-2814（2017）09-1097-02

2017-04-10