韓 欣，劉瓊輝（指導(dǎo)）

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院婦科，重慶 墊江 408300）

多囊卵巢綜合征臨床治療研究進(jìn)展

韓 欣1，劉瓊輝（指導(dǎo)）2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院婦科，重慶 墊江 408300）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)［1］，在育齡婦女中發(fā)病率為6%～10%［2］，在無排卵的不孕癥患者中約占75%［3］。PCOS臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、不孕、閉經(jīng)、高雄激素血癥、肥胖、多毛、痤瘡、血黃體生成素（LH） /卵泡刺激素（FSH）值大于等于2～3以及B超卵巢增大及多囊改變等［4-5］。病因至今尚未闡明，目前認(rèn)為與某些遺傳基因、高胰島素血癥和胰島素抵抗、生活和心理因素等與外周環(huán)境因素共同作用有關(guān)［6-11］?，F(xiàn)將PCOS臨床治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 調(diào)整生活方式

PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整［12］，戒煙、戒酒。PCOS與肥胖有顯著的相關(guān)性。研究表明，脂肪細(xì)胞因子在PCOS發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用［13］，PCOS在肥胖人群中的發(fā)病率高達(dá)30%［14］。瘦素是肥胖基因編碼的蛋白質(zhì)，瘦素水平與PCOS所致不孕患者的高胰島素血癥及胰島素抵抗之間有著密切的聯(lián)系。瘦素及瘦素受體的基因突變?cè)赑COS所致不孕的發(fā)病中起著重要的作用［15］。肥胖型PCOS患者通過控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)以降低體重的5%或更多和縮小腰圍［16-19］，可增加胰島素敏感性，降低胰島素、睪酮水平，從而改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并恢復(fù)排卵及生育功能。減輕體重至正常范圍（BMI18～24kg/m2）可以改善胰島素抵抗（IR）［20］，阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。

2 藥物治療

2.1 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期

PCOS患者的月經(jīng)不規(guī)律可以表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，還有一些出血是不可預(yù)測(cè)的，調(diào)整月經(jīng)周期可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生［21］。臨床上常采用激素治療，通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平、抑制卵巢產(chǎn)生高雄性激素以促進(jìn)排卵。首選口服避孕藥治療，為雌孕激素聯(lián)合周期療法，孕激素通過負(fù)反饋抑制垂體LH異常高分泌，減少卵巢產(chǎn)生雄激素，并可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜過度增生和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生［22］。雌激素可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），導(dǎo)致游離睪酮減少。首選藥物為炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35），長期周期性服用可有效抑制毛發(fā)生長和治療痤瘡。常規(guī)用法是在自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21天。停藥5天開始撤退性出血，撤退出血第5天重新開始用藥，或停藥7天后重復(fù)啟用，至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用。

2.2 降低雄激素水平

首選藥物為達(dá)英-35。通常痤瘡需治療3個(gè)月，多毛需治療6個(gè)月，但停藥后雄激素水平升高的癥狀將恢復(fù)。李春梅［23］研究顯示，達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS可以抑制高LH及高雄激素血癥、降低WHR，可近期改善臨床癥狀及遠(yuǎn)期防止并發(fā)癥。

2.3 改善胰島素抵抗

是胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用葡萄糖的作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)?；颊邔?duì)胰島素作用不敏感，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能［24-29］。PCOS患者中50%～80%存在胰島素抵抗［30］， IR是PCOS卵巢功能障礙病理基礎(chǔ)之一。治療藥物首選二甲雙胍［31］，通過增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生。二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，2～3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少不良反應(yīng)。由于二甲雙胍的胃腸道不良反應(yīng)較重，部分患者不能耐受，不宜長期使用［32］。

2.4 誘發(fā)排卵

多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的常見病因之一，多數(shù)患者就醫(yī)均因有生育要求，治療以促排卵藥物為主，克羅米芬（CC）是首選的促排卵藥物?？肆_米芬促排卵率為80%，但是妊娠率不足40%，而自然流產(chǎn)率達(dá)10%～33.3%［33］。原因是克羅米芬直接影響子宮內(nèi)膜對(duì)激素的反應(yīng)，降低雌孕激素受體的含量，并使內(nèi)膜PGF2a和PGE2分泌增加，導(dǎo)致黃體功能不全。另外，對(duì)宮頸黏液的影響也是妊娠率低的原因。近年來中內(nèi)外許多學(xué)者逐漸將第3代芳香化酶抑制劑來曲挫用于育齡婦女排卵治療，實(shí)驗(yàn)研究也顯示來曲挫與克羅米芬相似，未見嚴(yán)重的過度刺激綜合征［34-35］。

3 手術(shù)治療

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopic ovarian drilling，LOD）主要用于CC抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差，不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測(cè)者，建議選擇體重指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對(duì)象。LOD的促排卵機(jī)制為破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。LOD可能出現(xiàn)的問題有治療無效、盆腔粘連、卵巢功能低下，故通常不作為首選治療［36］。

4 中醫(yī)治療

多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)“不孕”、“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)先后無定期”、“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)過多”、”閉經(jīng)”等范疇。不孕癥是指女性無避孕有性生活至少12個(gè)月而未孕者［37］。不孕病名最早記載于《周易》，提出“婦三歲不孕”?！端貑枴す强照摗吩啤岸矫}者，……此生病，……其女子不孕”［38］。《千金要方·求子》提出“凡人無子，當(dāng)為夫妻具有五勞七傷、虛贏百病所致”，并將從未妊娠者稱為“全不產(chǎn)”、有過妊娠而后不孕者稱為“斷續(xù)”［39］。歷代醫(yī)家對(duì)不孕癥病機(jī)認(rèn)識(shí)大致概括為腎精虛、腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、肝郁、痰濕、血瘀等證型［38］。各種證型均可見，當(dāng)以“整體恒動(dòng)觀念及辨證論治”為準(zhǔn)則。馬麗亞等［40］報(bào)道排卵障礙性不孕和腎虛與血淤的關(guān)系，總結(jié)腎虛為本病的主要病因病機(jī)。楊正望等［41］認(rèn)為腎虛血瘀是PCOS不孕癥的基本病機(jī)，由于卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁的生殖之精過度增生不能破裂導(dǎo)致卵泡閉鎖，卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟。卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動(dòng)以使沖任氣血調(diào)暢，腎陽虧虛使氣血運(yùn)行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動(dòng)力，故而認(rèn)為腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽氣血失常，水濕內(nèi)停，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出、卵巢增大，故腎虛血瘀是PCOS的基本病機(jī)。楊雪萍［42］認(rèn)為腎虛可以致瘀，腎氣不足、腎精虧損不能化生為血，脈虛日久則成瘀；腎陽虛衰，血寒而凝致瘀；腎陰虧損，虛熱傷津灼血，血稠而滯成瘀。反之，瘀阻脈絡(luò)，加重腎虛，使卵子難以排出、卵巢增大而成PCOS。朱南孫認(rèn)為由于腎虛不足，蘊(yùn)育乏力，因而卵泡發(fā)育遲滯，使PCOS患者卵巢缺乏優(yōu)勢(shì)卵泡，氣虛推動(dòng)不足導(dǎo)致卵泡排出困難，氣虛卵泡難以突破卵巢而被閉鎖［43］。夏桂成認(rèn)為本病證的階段始終停留在經(jīng)后期，其主要病理歸咎于腎陰癸水不足，卵子發(fā)育不能成熟，提出必須抓住經(jīng)后期，滋陰補(bǔ)腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育，以推動(dòng)月經(jīng)進(jìn)入排卵期［44］。研究表明，補(bǔ)腎藥物治療的機(jī)理是通過調(diào)節(jié)下丘腦、垂體及卵巢功能而達(dá)到治療目的［45］。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血是中醫(yī)治療PCOS所致不孕的基本方法，補(bǔ)腎中藥被認(rèn)為具有內(nèi)分泌激素樣作用，對(duì)女性性腺軸具有雙向調(diào)節(jié)作用，補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加活血藥物能改善卵巢局部的血液循環(huán)，促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵及促進(jìn)黃體形成［41］。很多醫(yī)家根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥，以此順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽變化規(guī)律，調(diào)理腎之陰陽氣血變化，充養(yǎng)卵子使之成熟并促之排出。談?dòng)聫?qiáng)調(diào)經(jīng)前期以溫補(bǔ)腎陽為主，以促黃體功能；行經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，以利經(jīng)血排出，經(jīng)后期以滋陰補(bǔ)腎為主，促卵泡發(fā)育；經(jīng)間期以滋腎活血為主，以促卵泡排除［46］。陶劍飛等［47］觀察中藥周期療法治療PCOS的療效，發(fā)現(xiàn)中藥周期療法明顯優(yōu)于西藥治療，且無明顯毒副作用。徐蓮激等［48］用補(bǔ)腎活血調(diào)周法治療PCOS，制定補(bǔ)腎活血基本方，依據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期臟腑氣血特點(diǎn)加以變化，經(jīng)后期注重補(bǔ)腎填精，減溫陽而加養(yǎng)血填精之品；排卵后加強(qiáng)補(bǔ)腎溫陽之效，促進(jìn)黃體功能；經(jīng)前期則以活血通經(jīng)為主，順勢(shì)利導(dǎo)，使月經(jīng)暢通。何嘉琳認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病機(jī)以腎虛為本，兼痰濕阻滯、瘀血停留，屬虛實(shí)夾雜之證，臨證以補(bǔ)腎活血化痰法結(jié)合調(diào)周治療取得較好療效［49］。金炫廷等［50］用補(bǔ)腎活血促卵方（菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、枸杞子、雞血藤、女貞子、澤蘭、蒲黃、當(dāng)歸、川牛膝、益母草、赤芍、丹參等）治療PCOS排卵障礙性不孕取得良好的效果，遠(yuǎn)期療效、總有效率及妊娠率均優(yōu)于克羅米芬。杜寶俊認(rèn)為脾虛痰濕是PCOS發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎陽虛不能化生精血，沖不盛，任不通，亦可造成閉經(jīng)，且脾虛生痰濕，痰濕日久為癥積，則表現(xiàn)為卵巢呈囊性增大［51］。梁文珍認(rèn)為腎虛為多囊卵巢綜合征的基本病機(jī)，痰濕瘀滯為之兼證，遣以補(bǔ)腎化痰活血藥物，以補(bǔ)腎為主，兼治瘀濕［52］。

5 輔助生殖技術(shù)（ART）

近年隨著輔助生殖技術(shù)（ART）日益成熟，使許多多囊卵巢綜合征不孕患者成功妊娠［53］，越來越多合并其他不孕因素的PCOS患者選擇ART方式助孕。因此，應(yīng)根據(jù)患者的輸卵管情況、合并疾病、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、男方情況、患者意愿等綜合評(píng)估，選擇合適的輔助生殖技術(shù)，如體外受精一胚胎移植（IVF-ET）等在適宜數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子、保證妊娠率及預(yù)防OHSS之間尋找平衡，制定個(gè)體化的促排卵方案。

6 小 結(jié)

多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制尚不明確，中醫(yī)認(rèn)為腎虛是基本病機(jī)，目前有關(guān)中藥治療多囊卵巢不孕癥的藥理及作用機(jī)制研究甚少，故有待更多更深入的實(shí)驗(yàn)研究來支持與指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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