呂文建，谷秋寒

個(gè)案與短篇

纖維支氣管鏡在賁門(mén)失弛緩癥患者全麻誘導(dǎo)致反流誤吸1例中的應(yīng)用

呂文建，谷秋寒

纖維支氣管鏡；賁門(mén)失弛緩癥；反流；全麻

患者，女，44歲。體重47 kg，身高158 cm。以“間斷性吞咽不暢10年，加重18 d”為主訴入院?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不暢，間斷發(fā)作，進(jìn)食流質(zhì)、固體食物均會(huì)出現(xiàn)。18 d前上述癥狀再次發(fā)作伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。根據(jù)食管碘水照影及電子胃鏡檢查及其他輔助檢查，患者被明確診斷患有“賁門(mén)失弛緩綜合征”。遂在內(nèi)鏡下行肉毒素注射術(shù)，術(shù)后效果不佳，擬全麻下行食管賁門(mén)括約肌切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食水時(shí)間約14 h，術(shù)前放置胃管行胃腸減壓?；颊呷胧液?，麻醉機(jī)面罩吸氧，常規(guī)于一側(cè)上肢建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2、HR、PetCO2。麻醉誘導(dǎo)給予長(zhǎng)托寧0.5 mg、地塞米松10 mg、舒芬太尼15 μg、順阿曲庫(kù)銨7 mg、丙泊酚65 mg靜脈注射。給藥2 min后患者氣道壓突然增高，面罩通氣效果差，SpO2由100%下降至70%。懷疑患者發(fā)生反流誤吸，立即行氣管插管，間接喉鏡下見(jiàn)大量乳糜狀白色黏稠物不斷自患者聲門(mén)處涌出，吸引器清理反流物后插入7.0#帶套囊氣管導(dǎo)管。連接麻醉機(jī)呼吸回路，進(jìn)行手動(dòng)通氣后患者SpO2迅速上升至94%，聽(tīng)診雙肺滿濕羅音。設(shè)置呼吸參數(shù)為潮氣量260 ml，呼吸頻率18次/min進(jìn)行機(jī)械通氣，發(fā)現(xiàn)患者氣道壓仍高于35 cmH2O?？梢曑涚R檢查見(jiàn)患者氣管、左右支氣管內(nèi)均散布有乳糜狀白色黏稠物。急請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，纖支鏡下見(jiàn)患者氣道黏膜尚無(wú)化學(xué)性燒傷表現(xiàn)，遂不考慮肺灌洗，仔細(xì)吸引清理氣道內(nèi)誤吸物后，患者氣道壓降至25 cmH2O，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，SpO2上升至100%，PetCO2維持在31～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，ECG正常，BP、HR穩(wěn)定。給予甲強(qiáng)龍80 mg及抗生素治療。按原計(jì)劃實(shí)施手術(shù)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷給予順阿曲庫(kù)銨維持麻醉，術(shù)畢再行纖支鏡檢查并清理殘存誤吸物，患者蘇醒良好，拔管后安返病房。次日隨訪未發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等肺部感染癥狀，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及肺部CT均正常，按期出院。

目前關(guān)于惡心和嘔吐的機(jī)制闡述并不十分明確，尤其對(duì)惡心的人發(fā)生機(jī)制闡述相對(duì)更少［1］，但臨床工作中麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生嘔吐或反流可能會(huì)導(dǎo)致誤吸，而誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息死亡等嚴(yán)重后果［2］，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。據(jù)有關(guān)資料報(bào)告，麻醉反流的發(fā)生率為4%～26.3%，其中有62%～76%出現(xiàn)誤吸，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達(dá)70%。鑒于誤吸的嚴(yán)重后果，使筆者認(rèn)識(shí)到在臨床麻醉中預(yù)防反流誤吸的重要性要大于誤吸后治療。

預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生反流誤吸的措施較多，例如：（1）術(shù)前給予托烷司瓊、鹽酸戊乙奎醚和地塞米松預(yù)防嘔吐在全麻誘導(dǎo)期有一定的效果［3］；（2）清醒氣管內(nèi)插管，可用1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因溶液進(jìn)行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，氣管插管成功后，立即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣；（3）處于平臥位的患者，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來(lái)防止誤吸；（4）先給鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后給肌松藥的順序快速誘導(dǎo)法有一定的效果；（5）全麻誘導(dǎo)時(shí)采用頭高足低位，當(dāng)足較平臥位低40°時(shí)，咽的位置較食管賁門(mén)交接處高19 cm，可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物反流，則發(fā)生誤吸難以避免（心血管功能差的患者不宜采用此體位）；（6）全麻誘導(dǎo)時(shí)采用輕度頭低足高位，雖然由于胃內(nèi)壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床采用此體位多見(jiàn)；（7）待患者完全清醒時(shí)才拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。患者作嘔、吞咽或咳嗽并非意識(shí)完全清醒的標(biāo)志，所以拔管時(shí)患者應(yīng)能睜眼、具有定向能力、能做出相應(yīng)表情的應(yīng)答，否則仍有誤吸的可能。

反流誤吸發(fā)生后，關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。誤吸發(fā)生后的治療措施較多，如重建氣道、支氣管沖洗、激素治療、纖支鏡檢查、抗生素的應(yīng)用、其他支持治療等。

該例患者病程較長(zhǎng)，巨食管典型，術(shù)前未進(jìn)行胃鏡檢查和食管腔清洗，麻醉未進(jìn)行清醒插管或其他能夠有效防止反流誤吸的措施，導(dǎo)致誘導(dǎo)后發(fā)生反流誤吸。誤吸發(fā)生后快速重建氣道成功，為后續(xù)處理贏得了寶貴時(shí)間。纖支鏡下進(jìn)行支氣管沖洗和清理誤吸物直觀、快速、有效，對(duì)本次病例成功搶救起到重要作用。反流物性質(zhì)為食道潴留的食團(tuán)，其性質(zhì)決定了誤吸后氣道黏膜未發(fā)生嚴(yán)重化學(xué)性損傷，是患者預(yù)后良好的根本原因?？傊瑢?duì)于賁門(mén)失弛緩綜合征患者，術(shù)前常規(guī)禁食水無(wú)法避免食物在食道內(nèi)潴留，胃腸減壓也不能有效引流出食道內(nèi)潴留食物。對(duì)于此類(lèi)患者，術(shù)前再行胃鏡檢查很有必要。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)按飽胃患者處理，采取綜合措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。一旦出現(xiàn)反流誤吸，應(yīng)果斷積極處理，重建氣道，清理氣道內(nèi)誤吸物，如有條件可對(duì)誤吸物行實(shí)驗(yàn)室pH值滴定，以判斷誤吸物的性質(zhì)以及對(duì)機(jī)體的造成傷害程度，對(duì)后期治療起指導(dǎo)作用。

［1］Becker DE.Nausea，vomiting，and hiccups：a review of mechanisms and treatment［J］.Anesth Prog，2010，57（4）：150-156.

［2］孫傳玉，林紅，王月蘭.纖維支氣管鏡用于搶救患兒術(shù)中誤吸一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：897.

［3］史天伍，何文勝，楊春健.全麻蘇醒期劇烈嘔吐致患兒雙眼球結(jié)膜下出血一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：829.

［2016－10－15收稿，2016－11－11修回］［本文編輯：王茜］

R573.1：R614.2

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.038［作者單位］464000河南信陽(yáng)，解放軍154醫(yī)院麻醉科（呂文建，谷秋寒）