淦菊保龔向京

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2015級(jí)研究生南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

論五臟六腑皆令人咳—兼談名醫(yī)不治咳嗽

淦菊保1龔向京2#

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2015級(jí)研究生南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

五臟六腑；咳嗽；中西醫(yī)；病因病機(jī)；臨床表現(xiàn)；名醫(yī)；診治

咳嗽，中醫(yī)認(rèn)為既是一個(gè)獨(dú)立的疾病，又是其他疾病的一個(gè)癥狀；西醫(yī)則認(rèn)為既是呼吸系統(tǒng)疾病的一個(gè)主癥，也是其他系統(tǒng)疾病的一個(gè)兼癥。其基本機(jī)制，中醫(yī)認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也……，此皆聚于胃，關(guān)于肺”；西醫(yī)則認(rèn)為每一次非自主性咳嗽均由完整的反射弧構(gòu)成。中醫(yī)咳嗽按病因，以外感、內(nèi)傷為綱：外感咳嗽以《河間六書》中“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火”六氣為因；內(nèi)傷咳嗽以臟腑為綱，氣血、痰飲、情志、藥毒等為目。西醫(yī)咳嗽以病程為據(jù)，將咳嗽劃為急性（＜3周）、亞急性（3～8周）、慢性（＞8周）三類。急性咳嗽于普通感冒最常見(jiàn)；亞急性咳嗽于感染后咳嗽（PIC）最常見(jiàn)；慢性咳嗽多屬內(nèi)傷咳嗽，病因繁多，在我國(guó)主要有咳嗽變異型哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合征（PNDS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）[1]，其中CVA與慢性咳嗽密切相關(guān)，是慢性咳嗽的主要病因[2]。五臟六腑生理相聯(lián)、病理相關(guān)，五臟六腑皆令人咳是中醫(yī)“天人合一、形神一體、五臟一體”觀在咳嗽病理上的體現(xiàn)，富有系統(tǒng)論的思想和整體觀念，代表著現(xiàn)代生命科學(xué)的發(fā)展方向。下面對(duì)其病因、病機(jī)、癥候、診斷、治療，從中西醫(yī)兩個(gè)角度進(jìn)行簡(jiǎn)述，以期對(duì)“五臟六腑皆令人咳”有一個(gè)比較全面的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)“名醫(yī)不治咳嗽”這一“處世名言”有一定的理解。

1 從中醫(yī)論五臟六腑皆令人咳的病因與發(fā)病機(jī)制

1.1 五臟六腑咳的病因現(xiàn)代中醫(yī)仍宗《景岳全書》“咳嗽之要……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！闭J(rèn)為咳嗽成因一為外感，二為內(nèi)傷。

1.1.1 外感病因即六淫邪氣，經(jīng)口鼻、皮毛侵襲肺系。誠(chéng)如《河間六書·咳嗽論》所云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳?！绷虏〕Ｒ燥L(fēng)為先導(dǎo)，可夾寒、夾熱、夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病，但臨床以風(fēng)寒多見(jiàn)，多具表證和咽癢。

1.1.2 內(nèi)傷病因是西醫(yī)慢性咳嗽的主要原因，包括飲食不當(dāng)，情志不暢，勞逸失調(diào)，久病體虛，它臟相干，邪毒等。這些因素均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、痰飲、瘀血等內(nèi)生邪氣。內(nèi)生邪氣犯肺也可致肺氣不利產(chǎn)生咳嗽，成為新的致病因素。慢性咳嗽也可由外感誘發(fā)，結(jié)合臨床，外內(nèi)合邪是慢性咳嗽的重要病因。

1.2 五臟六腑咳的病機(jī)“聚于胃，關(guān)于肺”是五臟六腑咳的病機(jī)總綱，出自《素問(wèn)·咳論》：“五臟六腑皆令人咳……此皆聚于胃，關(guān)于肺。”與胃有關(guān)，一指胃承受內(nèi)因，即經(jīng)文所說(shuō)的“寒飲食入胃”；二指胃通過(guò)經(jīng)脈將寒飲食產(chǎn)生的寒氣傳遞給肺造成肺寒。與肺有關(guān)，一指肺主咳，也就是經(jīng)文所說(shuō)的“五氣所?。盒臑猷妫螢榭?，肝為語(yǔ)……”二指肺是內(nèi)外病因的承受者：其中內(nèi)因是寒氣通過(guò)肺經(jīng)到肺，外因是邪氣一從皮毛入肺、二從其它臟腑入肺；三指肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)。“外內(nèi)合邪，肺失宣降”是五臟六腑咳的基本病機(jī)。

1.2.1 五臟咳機(jī)制（1）肺咳機(jī)制：一方面，寒飲食入胃（內(nèi)因）產(chǎn)生寒氣，寒氣沿肺經(jīng)入肺產(chǎn)生肺寒；一方面，正值秋令，邪氣首犯皮毛（外因），皮毛為肺之外應(yīng)，然后邪氣因肺合皮毛而入于肺。結(jié)果內(nèi)外合邪，造成肺氣宣降失司，上逆作咳。（2）肺外四臟咳機(jī)制：非秋所主的時(shí)令，如“乘（遇上）春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘至陰脾先受邪，乘冬腎先受邪”，四臟受邪后傳與肺引起咳嗽。其邪傳經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)：“心經(jīng)，復(fù)從心系卻上肺；肝經(jīng)，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺；脾經(jīng)，復(fù)從胃，別上膈；腎經(jīng)，上貫肝膈，入肺中?！?/p>

1.2.2 六腑咳機(jī)制人體富有整體性，臟腑之間均有經(jīng)脈絡(luò)屬的表里關(guān)系，它們之間生理相聯(lián)、病理相關(guān)，故《內(nèi)經(jīng)》有言：“五臟之久咳，乃移于六腑。”咳雖為肺癥，但因百脈朝會(huì)于肺，他臟腑病變均會(huì)波及于肺而致肺氣上逆作咳，故張志聰注曰：“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會(huì)，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳?！?/p>

2 從西醫(yī)論五臟六腑皆令人咳的病因與發(fā)病機(jī)制

2.1 五臟六腑咳的病因咳嗽的產(chǎn)生與反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)由多種因素引起，這些因素常常相互交織，綜合作用。其中外部因素主要有：吸入物、感染、飲食、氣候變化（六淫）、運(yùn)動(dòng)、藥物等；內(nèi)部因素如：精神因素、高敏體質(zhì)、全身性疾病等。

2.1.1 外部因素（1）吸入物：特異性吸入物有花粉、塵螨、真菌、毛屑等；非特異性吸入物如氨氣、甲醛、二氧化硫等。此外，對(duì)某些職業(yè)性咳嗽患者，其特異性吸入物還有鄰苯二甲酸酐、甲苯二異氰酸酯、乙二胺、蛋白酶、淀粉酶、青霉素及蠶絲等。（2）感染：病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體等感染機(jī)體后，引起呼吸道黏膜損傷，氣道反應(yīng)增高，咳嗽敏感性增強(qiáng)?；紫x、鉤蟲感染也可引起咳嗽。（3）飲食：食物過(guò)敏引發(fā)的咳嗽并不少見(jiàn)，嬰幼兒期最易發(fā)生，但隨著年齡增長(zhǎng)消化功能逐漸完善，其咳嗽發(fā)生率相應(yīng)減少。最常引起過(guò)敏的食物有麥類、魚類、海鮮類、蛋類、乳類、大豆、花生、堅(jiān)果及各自相應(yīng)制品等[3]。（4）氣候變化：氣溫驟升驟降、氣壓忽高忽低、濕度高低失常、空氣離子突然改變均可激發(fā)咳嗽感受器引起咳嗽。轉(zhuǎn)季氣候落差如：冬春之交易患傷風(fēng)咳嗽；春夏之交常見(jiàn)痰濕咳嗽；夏季高溫、潮濕雨多，易患痰熱或痰濕咳嗽；秋冬之交燥熱相加，易患燥熱咳嗽[4]。（5）運(yùn)動(dòng)：咳嗽患者有70%～80%于劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)咳嗽，為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性咳嗽，即運(yùn)動(dòng)性咳嗽[5]。（6）藥物：有些藥物，如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可引起干咳[6]；抗心律失常藥胺碘酮可引起肺炎咳嗽；抗凝藥肝素、華法林可引起肺出血咳嗽；利尿藥氫氯噻嗪可致間質(zhì)性肺炎急性發(fā)作；此外，色甘酸鈉、對(duì)氨基水楊酸鈉、呋喃妥因及某些抗腫瘤藥：博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等均可引起咳嗽[7]。

2.1.2 內(nèi)部因素（1）精神因素：患者情志失常如焦慮、緊張、激動(dòng)、怨恨、惱怒等，?？梢鹂人园l(fā)作、加重。多與皮層中樞調(diào)節(jié)、迷走神經(jīng)反射、過(guò)度換氣、胃食管動(dòng)力有關(guān)[8]。（2）高敏體質(zhì)：其指特別容易過(guò)敏的體質(zhì)，其中對(duì)咳嗽敏感性升高者常引發(fā)咳嗽高敏感綜合征（CHS）；咳嗽高敏感性有可逆性與持續(xù)性之分，前者見(jiàn)于感冒后咳嗽、ACEI類咳嗽、CVA及EB，后者主要見(jiàn)于不明原因的慢性咳嗽[9]。（3）全身性疾病：某些全身性疾病可以有慢性咽炎局部表現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)咳嗽。這些疾病主要有：支氣管炎、哮喘、消化不良、持久便秘、肝病、糖尿病、心臟病及慢性腎炎等。

2.2 五臟六腑咳的病機(jī)西醫(yī)認(rèn)為，咳嗽是一種重要的防御性神經(jīng)反射，每一次非自主性咳嗽反射均由完整的反射弧參與完成，咳嗽反射弧由外周咳嗽受體、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器（喉、膈肌和胸腹部肌群等）五部分構(gòu)成。目前，咳嗽高敏感性的機(jī)制尚未完全清楚，但氣道炎癥、瞬時(shí)受體電位（TRP）通路激活和咳嗽中樞易化，被認(rèn)為參與了咳嗽高敏感性的發(fā)生過(guò)程[9]。咳嗽受體（CRs）為迷走神經(jīng)感覺(jué)末梢，有機(jī)械受體和化學(xué)受體兩類，既分布于喉、氣管、支氣管等呼吸道組織，也分布于外耳道、鼓膜、胸膜、心包、隔肌和食道等組織（與中醫(yī)“聚于胃，關(guān)于肺”相吻合）[10]。機(jī)械受體有快適應(yīng)刺激受體（RARs）和慢適應(yīng)伸展受體（SARs），均屬迷走神經(jīng)有髓鞘纖維（Aδ纖維），既接受呼吸道吸入物、分泌物的直接刺激，也接受呼吸道內(nèi)徑、長(zhǎng)度、壓力等動(dòng)態(tài)刺激。化學(xué)受體為迷走神經(jīng)無(wú)髓鞘纖維（C纖維），感受各種化學(xué)及炎性刺激。此外，兩類受體之間有相互調(diào)節(jié)作用，如C纖維受刺激后既可直接將沖動(dòng)傳入中樞，又可經(jīng)由軸突于局部釋放神經(jīng)肽、P物質(zhì)等，引起支氣管痙攣、腺體分泌增多、血管擴(kuò)張、黏膜水腫和炎癥反應(yīng)，后者進(jìn)一步激活RARs，使咳嗽反射加劇和持續(xù)[11]?？人允荏w被激活后，沖動(dòng)沿著迷走、舌咽、三叉?zhèn)魅松窠?jīng)傳至腦干孤束核，經(jīng)延髓咳嗽中樞整合，后沿傳出神經(jīng)由腦干下傳至膈神經(jīng)、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、直達(dá)呼吸肌、腺體，完成咳嗽反射及黏液清除功能。期間大腦皮層對(duì)延髓咳嗽中樞具有調(diào)控作用[10]。

3 從中醫(yī)論五臟六腑皆令人咳的證候表現(xiàn)

盡管臟腑咳嗽病因繁多、病機(jī)復(fù)雜，但總以咳嗽兼一個(gè)或多個(gè)臟腑證候?yàn)樘攸c(diǎn)?！秲?nèi)經(jīng)》從臟腑與咳嗽的病理關(guān)系出發(fā)，描述了：五臟咳以疼痛為特點(diǎn)，六腑咳以泄為特征。

3.1 五臟咳證候表現(xiàn)肺咳之狀：咳嗽而有喘息聲，氣虛者，咳而無(wú)力，陰虛者，干咳少痰，口燥咽干，甚則痰中帶血；肝咳之狀：咳嗽時(shí)面赤，胸脅脹痛，甚則不可轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿，或咳引小腹而痛；心咳之狀：咳嗽則心痛，喉中梗塞不利，甚則咽喉腫痛，或氣逆乘心，煩悶欲絕，少時(shí)乃定，定后又發(fā)；脾咳之狀：咳則右脅下痛，陰陰（隱隱）引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇，或中滿腹脹、心痛不欲食；腎咳之狀：咳則腰背相引而痛，甚則咳涎，或喘滿，或咳而耳聾。

3.2 六腑咳證候表現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：六腑咳乃因于五臟咳日久不愈，通過(guò)經(jīng)脈移行于相表里的六腑所致，其癥候除咳嗽外，伴有一個(gè)或多個(gè)臟腑功能失調(diào)的癥候。如：胃咳之狀：咳嗽伴嘔吐，嘔劇則蛔蟲竄出；膽咳之狀：咳嗽伴嘔膽汁；大腸咳狀：咳嗽伴遺屎；小腸咳狀：咳嗽伴矢氣；膀胱咳狀：咳嗽伴遺尿；三焦咳狀：咳嗽氣喘，脘腹脹滿，不欲飲食，涕涎增多，面部浮腫。

4 從西醫(yī)論五臟六腑皆令人咳的臨床表現(xiàn)

4.1 五臟咳臨床表現(xiàn)肺咳：咳嗽，喘氣，伴不同程度的呼吸困難，或咳而無(wú)力，或聲音嘶啞，或咳如雞鳴，或干咳少痰，或痰中帶血，或喉中咯血，或痰如泡沫，或痰如黃膿，咳嗽伴發(fā)熱多見(jiàn)于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等；肝咳：咳嗽時(shí)面赤，牽引兩脅疼痛，甚則軀體不能轉(zhuǎn)側(cè)，轉(zhuǎn)則兩脅部脹滿，或咳引小腹而痛，或面部、掌心潮熱、夜間盜汗，可有乏力、納差、消瘦、失眠、月經(jīng)紊亂等全身癥狀；心咳：咳嗽兼心中痛，喉嚨梗塞不利，甚則咽喉腫痛，或燒心，或心煩，或胸悶，呈發(fā)作性，遇勞則發(fā)；脾咳：咳則右脅下隱隱作痛，可向肩背放射，神衰嗜臥，面色痿黃，腹脹黃腫不欲食，身重難以轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)則咳??；腎咳：咳嗽，腰背咳痛，聽(tīng)力下降，時(shí)見(jiàn)干咳，動(dòng)輒氣喘，咯痰清稀，痰味帶咸，夜尿頻多，或五心煩熱、腰膝酸軟、夢(mèng)遺滑精，或胸腹?jié)M脹、不得平臥。

4.2 六腑咳臨床表現(xiàn)胃咳：咳嗽伴嘔吐，可嘔出蛔蟲；膽咳：咳嗽伴嘔吐苦汁；大腸咳：咳嗽伴便秘、腹脹、大便失禁；小腸咳：咳嗽伴打屁，屁隨咳而來(lái)，咳停則止；膀胱咳：咳嗽伴小便失禁；三焦咳：咳嗽氣喘，脘腹脹滿，不欲飲食，多痰，面目浮腫。

5 從中醫(yī)論五臟六腑皆令人咳的診斷與治療

5.1 五臟六腑咳的診斷五臟咳多處于咳嗽初期階段，各臟經(jīng)脈氣血失調(diào)，咳多兼痛；六腑咳多處于久咳不愈的后期階段，各腑經(jīng)脈多氣虛失固，咳多兼泄。

5.1.1 五臟咳的診斷肺咳：咳而喘息有聲。伴咽癢、清涕、惡寒無(wú)汗、痰白清稀為風(fēng)寒，伴咽痛、尿赤、身熱、痰黃粘稠為痰熱，伴咳嗽無(wú)力為氣虛，干咳少痰，口燥咽干，甚則痰中帶血為陰虛燥咳；肝咳：咳時(shí)面赤，胸脅脹痛。伴脘痞納減、情志不暢為肝郁乘脾，伴性急易怒、痰黃口苦為肝火犯肺，伴胸脅刺痛、面青舌暗為氣滯血瘀，伴腰膝酸軟、潮熱盜汗為肝腎陰虛，伴形寒肢冷、痛引小腹為肝寒；心咳：咳嗽兼心痛，喉梗咽腫。伴心煩口干、心驚不寐、口舌生瘡為心陰虛，伴口唇青紫、舌質(zhì)紫暗為心血淤阻；脾咳：咳嗽兼右脅下痛，向肩背放射。伴少氣乏力、納少便溏為脾肺氣虛，伴痰多色白、清稀易咯、氣喘胸悶為痰濕阻肺；腎咳：咳引腰背而痛，咽作咸，痰黑。伴氣短自汗、小便頻數(shù)為腎氣虛，伴面色蒼白、畏寒肢冷為腎陽(yáng)虛，伴五心煩熱、腰膝酸軟、夢(mèng)遺滑精為腎陰虛。

5.1.2 六腑咳的診斷咳嗽伴嘔吐為胃咳；伴嘔吐膽汁為膽咳；伴遺屎為大腸咳；伴矢氣為小腸咳；伴遺尿?yàn)榘螂卓?；三焦咳以咳而腹?jié)M納呆為診斷要點(diǎn)。

5.2 五臟六腑咳的治療咳證既可以由臟傳腑，也可由腑傳臟，究竟是臟先病還是腑先??；是臟病傳腑還是腑病傳臟，可從咳的發(fā)病過(guò)程去了解、分析。咳嗽原因雖多，但與肺、胃的關(guān)系最為密切，以肺、胃為核心的臟腑辨證有利于咳證的辨證施治。

5.2.1 五臟咳的辨證施治肺咳：種類繁多，需區(qū)別對(duì)待，分型治之。如：風(fēng)寒咳嗽，祛風(fēng)散寒，寒去則咳自止；風(fēng)燥咳嗽，祛風(fēng)潤(rùn)燥，風(fēng)去肺潤(rùn)咳則自止；痰濕咳嗽，祛痰化濕，痰濕化則咳自止。對(duì)于虛證之咳，往往兼夾氣、血、陰、陽(yáng)等不足，臨癥以某一種虧虛為主，虛證得補(bǔ)，咳則自止。肺咳針灸治療：以肺俞、中府、太淵、列缺、關(guān)元、足三里為主穴，根據(jù)兼夾選取配穴。心咳：心陰虛者，方用玄妙散；心經(jīng)火郁者，用導(dǎo)赤各半湯、涼膈散去硝黃加黃連、竹葉；風(fēng)溫襲肺，引動(dòng)心包火逆者，用心咳湯。肝咳：以咳嗽伴脅痛為特征。明·秦景明《癥因脈治》：左關(guān)弦數(shù)或弦急，肝經(jīng)有熱，瀉青各半湯；寒熱往來(lái)，宜柴胡飲子；左關(guān)弦細(xì)或弦澀，肝經(jīng)血少，加味加味逍遙散主之；肝經(jīng)有寒，方如溫經(jīng)湯、暖肝煎等。脾咳：咳嗽多伴有痰多，或痰味甜，腹脹納呆，大便稀溏。明·秦景明：肺有熱者，家秘瀉白散；脾胃熱積，梔連二陳湯；肺氣不足，生脈散；土不生金，四君子湯；有痰，六君子湯；虛熱，加丹皮，山梔；熱甚加梔、連；痰濕阻肺，二陳湯合三子養(yǎng)親湯加白術(shù)、厚樸、杏仁。腎咳：多伴有動(dòng)輒氣喘，咯痰清稀，味咸，腰膝酸軟，耳鳴，夜尿頻多。秦景明：勞傷肺氣，金不生水，生脈散，合四君子湯；左尺滑數(shù)，真水不足，知柏天地煎；真陰涸竭，人參固本丸、三才丹（天冬、人參、熟地）；右尺虛軟，腎氣不足，生脈散；真陽(yáng)不足，八味丸主之。

5.2.2 六腑咳的辨證施治《素問(wèn)·咳論》并未論及治療六腑咳的藥物，在運(yùn)用穴位治療時(shí)，僅有“治臟者，治其俞；治腑者，治其合；浮腫者，治其經(jīng)”的記載。夏斌[12]認(rèn)為：六腑咳的發(fā)病規(guī)律是臟之久咳，循經(jīng)傳于表里之腑；臟病多虛，腑病多實(shí)；臟病以補(bǔ)為本，腑病以通為補(bǔ)。因此六腑咳病情總在虛實(shí)夾雜；病機(jī)不離臟病傳腑；治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)；方藥重在調(diào)和?！夺t(yī)學(xué)心悟》以止嗽散隨證加味治療六腑咳，頗有見(jiàn)地。止嗽散原為外感咳嗽經(jīng)解表宣肺咳仍不止而設(shè)。功可解表宣肺，止咳化痰。全方溫潤(rùn)和平，有啟門驅(qū)賊之勢(shì)，除陰虛燥咳外諸咳皆宜。夏斌認(rèn)為：胃咳病機(jī)為脾咳傳胃，通降失調(diào)，肺胃氣逆；治宜止咳化痰，降逆和胃；當(dāng)予止嗽散合二陳湯加烏梅、川楝、干姜、黃連治之。膽咳病機(jī)為肝咳傳膽，疏泄太過(guò)，膽肺犯胃；治宜調(diào)氣止咳，清膽和胃；當(dāng)予止嗽散合小柴胡湯加杏仁、蘇子治之。大腸咳是肺咳傳大腸，肺腎氣虛，大腸不約；治宜補(bǔ)氣止咳，澀腸固脫；當(dāng)予止嗽散合四神丸加白術(shù)、赤石脂治之。小腸咳為心咳傳小腸，清濁不別，肺胃小腸氣機(jī)紊亂所致；治宜消食化痰，降氣止咳；當(dāng)予止嗽散合三子養(yǎng)親湯加芍藥治之。膀胱咳是腎咳傳膀胱，肺腎氣虛，膀胱不約；治宜補(bǔ)氣納氣，止咳化痰；當(dāng)予止嗽散合腎氣丸加半夏治之。三焦咳乃臟之久咳傳于三焦，運(yùn)化失司，氣逆水停；治宜補(bǔ)中瀉肺，通利三焦；當(dāng)予止嗽散合異功散、苓桂術(shù)甘湯加減治之。

6 從西醫(yī)論五臟六腑皆令人咳的診斷與治療

西醫(yī)咳嗽按病程分急性、亞急性、慢性三類咳嗽，與中醫(yī)按病位分類的五臟六腑咳無(wú)一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。大致上，急性、亞急性咳嗽與肺咳，慢性咳嗽與臟腑咳，上感與外感，慢性咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，CVA與哮喘，GERC與胃咳，心源性哮喘與心咳，腎源性哮喘與腎咳，有許多關(guān)聯(lián)?？人允菣C(jī)體重要的防御性反射，但反復(fù)劇烈的咳嗽會(huì)影響作息，甚至引起氣胸、支氣管破裂、縱隔氣腫、術(shù)后崩裂等并發(fā)癥。治療應(yīng)針對(duì)病因病機(jī)，原因不明的慢性咳嗽從阻斷TRP通路激活（如薄荷醇）[9]、減輕氣道炎癥（如地塞米松）及降低咳嗽中樞易化（如P物質(zhì)拮抗劑）三個(gè)角度考慮。臨床診療中應(yīng)依據(jù)病史首先確定咳嗽類型，參考2015年我國(guó)《咳嗽的診斷和治療指南》[13]進(jìn)行規(guī)范診治。

7 何以“名醫(yī)不治咳嗽”？

“名醫(yī)不治咳，治咳丟臉面”本是中醫(yī)界從古代流傳至今的一句戲說(shuō)之言。它有兩層含義：一是從處世來(lái)看，有些名醫(yī)把名聲看得很重，心里清楚咳嗽雖為小病，有時(shí)卻很棘手，擔(dān)心一旦失手，會(huì)影響自己的名聲；二是從病因病機(jī)來(lái)看，咳嗽病因繁多，病機(jī)復(fù)雜。即便現(xiàn)代西醫(yī)對(duì)咳嗽的病因病機(jī)也有許多未闡明之處，命名為特發(fā)性咳嗽或不明原因咳嗽，更何況兩千多年前的中醫(yī)呢？其實(shí)，中醫(yī)“黑箱”理論，早在公元前就提出，“五臟六腑皆令人咳……此皆聚于胃，關(guān)于肺”，一語(yǔ)道出咳嗽的基本病因病機(jī)，與兩千年后關(guān)于咳嗽病因的“受體學(xué)說(shuō)”、關(guān)于咳嗽病機(jī)的“反射弧”相吻合，顯示出中醫(yī)學(xué)“系統(tǒng)論”思想的先進(jìn)性與超前性。咳嗽難治不是難在用藥，而是難在辨證，難在找出病因來(lái)。中醫(yī)認(rèn)為肺體屬金，像一口鐘，鐘非叩不鳴。六淫之邪從外面叩它會(huì)鳴，飲食情志、臟腑內(nèi)傷之邪從里面叩它也會(huì)鳴。其結(jié)果是：咳嗽患者，虛實(shí)夾雜，寒熱難辨，表里難分，病因不明，病機(jī)不清；縱然你是名醫(yī)，也難免一頭霧水，難以下藥，要么為了保住名聲對(duì)癥治療，先敷衍幾天再慢慢尋思對(duì)策，要么就只有苦心孤詣，尋思些許理由不治了?？偟膩?lái)說(shuō)，“名醫(yī)不治咳嗽”緣于：咳嗽一病，一則肺為嬌臟，二則外邪易觸，三則病因繁多，四則病機(jī)復(fù)雜，五則容易復(fù)發(fā)。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.072

2017-01-05）

#通訊作者：龔向京，E-mail：gongxiangjing@126.com