史曉鵬, 王志榮, 汪志芳, 陸愛(ài)清, 王素春, 陳 勇

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

兩種不同微創(chuàng)技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效比較

史曉鵬, 王志榮, 汪志芳, 陸愛(ài)清, 王素春, 陳 勇

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

椎間盤鏡; 椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù); 微創(chuàng)手術(shù); 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥為腰部常見(jiàn)的疾病，盤源性腰痛經(jīng)典的手術(shù)方式為單純椎間盤摘除術(shù)[1-3]。椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(MED)是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4-6]。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展, Quadrant可擴(kuò)張通道進(jìn)行微創(chuàng)摘除腰椎間盤應(yīng)用廣泛[7-8]。本研究對(duì)2009年1月—2011年12月本院97例腰椎間盤突出癥患者分別采用MED手術(shù)與Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)治療，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

97例患者均有典型的腰腿痛癥狀和神經(jīng)定位體征，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的保守治療無(wú)效。入院患者按隨機(jī)化原則分組，分別行 MED 手術(shù)和 Quadrant 微創(chuàng)手術(shù)。MED組49例，男27例，女22例，年齡19～61歲，平均39.3歲; 腰椎間盤突出節(jié)段: L4/528 例, L5/S121 例; 病程 6～72個(gè)月，平均 22.3個(gè)月; 髓核突出位置為中央型12例，旁中央型31例，極外側(cè)型6例。Quadrant 組48例，男27例，女21例，年齡18～63歲，平均40.2歲; 腰椎間盤突出節(jié)段: L4/526例, L5/S122例，均為單節(jié)段腰椎間突出癥; 病程6～68月，平均20.8月; 髓核突出位置為中央型13例，旁中央型32例，極外側(cè)型3例。

1.2 手術(shù)方法

MED手術(shù): 手術(shù)過(guò)程為常規(guī)MED腰椎間盤摘除術(shù)過(guò)程[6]。術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗工作通道，硬膜外注入透明質(zhì)酸鈉2 mL, 皮內(nèi)縫合切口，必要時(shí)放置引流管。

Quadrant微創(chuàng)手術(shù): 患者采用俯臥位，手術(shù)床置脊柱弓形架利于患者腹部懸空。首先精確定位: 使用定位針經(jīng)C形臂X-ray機(jī)透視確認(rèn)病變椎板間隙，體表標(biāo)記。術(shù)野安爾碘消毒，鋪單后以定位針為中心做約2.0 cm縱向切口，切開(kāi)皮下、腰背筋膜。沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，測(cè)量深度后選擇合適的Quadrant通道到達(dá)椎板間隙，予以適當(dāng)撐開(kāi)，擴(kuò)大手術(shù)視野，自由臂固定，連接冷光源，按照“內(nèi)短外長(zhǎng)”的原則安裝側(cè)方撐開(kāi)葉片，進(jìn)一步撐開(kāi)兩側(cè)肌肉[9]。術(shù)者直視下依次顯露上下位椎板、椎板間隙和黃韌帶。辨識(shí)椎板間隙大小和椎間盤突出類型，酌情咬除上位椎板下緣以及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的部分骨質(zhì)便于顯露黃韌帶。進(jìn)一步剝離和切除黃韌帶直至顯露受壓神經(jīng)根和部分硬膜囊。神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，仔細(xì)摘除突出的椎間盤組織，髓核鉗夾取病變椎間盤組織，反復(fù)探查椎間隙和椎管內(nèi)，確認(rèn)突出椎間盤組織摘除徹底。術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗工作通道，透明質(zhì)酸鈉注入椎管內(nèi)，皮內(nèi)縫合切口，必要時(shí)放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

MED組和Quadrant組患者術(shù)后均接受輸液、鎮(zhèn)痛、臥床和對(duì)癥治療，根據(jù)患者實(shí)際情況酌情使用抗生素。次日在醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。術(shù)后48 h均可以在腰圍保護(hù)下逐步坐立和行走。

1.4 術(shù)后隨訪

記錄患者手術(shù)實(shí)施時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間、臨床癥狀和體征變化、平均住院時(shí)間等。所有患者經(jīng)門診復(fù)查完成隨訪，并記錄VAS評(píng)分變化。采用改良MacNab分級(jí)評(píng)定療效[10]: 優(yōu): 癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活; 良: 有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響; 可: 癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活; 差: 治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后恢復(fù)順利。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。MED 組術(shù)后平均隨訪18.9月, Quadrant 組平均隨訪19.6月。MED組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間依次為(95.0±10.2) min、(2.0±0.5) cm、(112.3±35.7) mL、(9.3±1.2) d, Quadrant組依次為(63.0±3.9) min、(1.6±0.3) cm、(126.8±29.1) mL、(8.7±1.6) d。MED組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于Quadrant組(P<0.05)。MED組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分依次為(7.6±1.1)、(5.2±0.5)、(4.2±1.2)分, Quadrant組依次為(7.8±1.3)、(5.4±1.0)、(3.9±1.1)分。2組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)?；颊忒熜гu(píng)定按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行, 2組隨訪結(jié)果優(yōu)良率分別為97.96%、97.92%。

3 討 論

椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)(MED)于1997年由Smith和Foley[4]首先報(bào)道應(yīng)用于臨床。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、患者接受力強(qiáng)、術(shù)后康復(fù)快、疤痕反應(yīng)小等諸多優(yōu)勢(shì)[4-6]。MED的操作要求較高，在顯微內(nèi)鏡輔助下利用特制的微創(chuàng)工具有效摘除椎間盤組織，由于器械可操作空間狹窄，并且缺乏周圍視野的對(duì)比，術(shù)野內(nèi)容通過(guò)電視屏幕投射后缺乏立體視覺(jué)，扁平化的術(shù)野對(duì)操作者的技術(shù)難度要求非常高，導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間操作相對(duì)較長(zhǎng)。同時(shí)，由于內(nèi)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)進(jìn)展曲線長(zhǎng)，對(duì)操作者的培養(yǎng)也存在一定的難度，需要一個(gè)較長(zhǎng)的成長(zhǎng)曲線。

Quadrant 可擴(kuò)張通道系統(tǒng)是在 X-Tube 技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，其工作原理是通過(guò)逐級(jí)套用可擴(kuò)張的套管來(lái)達(dá)到撐開(kāi)并建立工作通道的目的，為整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程提供一個(gè)較 MED更大的手術(shù)視野工作通道。Quadrant 操作通道可滿足肉眼下的直視操作，無(wú)需同關(guān)節(jié)內(nèi)鏡一般手眼分離訓(xùn)練要求，既達(dá)到了微創(chuàng)摘除椎間盤的手術(shù)目的，又降低了學(xué)習(xí)者入門的要求[11-12]。同時(shí) Quadrant 摒棄了 MED 技術(shù)的局限性，利用獨(dú)特的“燒瓶樣”可擴(kuò)張?jiān)O(shè)計(jì)可進(jìn)一步向腰椎不穩(wěn)、椎體骨折、椎管狹窄等腰椎退變性疾病推廣應(yīng)用。雖然 Quadrant 通道具有獨(dú)特的“燒瓶樣”可擴(kuò)張?jiān)O(shè)計(jì)，但在單純椎間盤摘除術(shù)中通常無(wú)需做到“上小下大”錐形擴(kuò)張，僅僅需保持通道底部和入口寬寬度一致即可滿足手術(shù)操作，順利摘除椎間盤，快速結(jié)束手術(shù)。

滕海軍等[7]報(bào)道采用Quadrant通道微創(chuàng)技術(shù)治療鄰近雙節(jié)段同側(cè)腰椎間盤突出癥22例，患者手術(shù)出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后療效優(yōu)良。湯智勇等[8]報(bào)道采用Quadrnt通道治療腰椎間盤突出癥60例，與經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，手術(shù)切口明顯減小，與傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果相同。雖然Quadrant通道具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但也有自身的局限。Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)由于切口小的限制，因此術(shù)中需要更精準(zhǔn)的顯露。當(dāng)通道縱向深部擴(kuò)張時(shí)，“燒瓶樣”錐形顯露手術(shù)目標(biāo)區(qū)，暴露術(shù)野后，切口兩側(cè)的肌肉將會(huì)內(nèi)陷進(jìn)而阻擋術(shù)者視線，因此需要額外加用側(cè)方擋板葉片達(dá)到撐開(kāi)輔助的目的[9]。作者不斷總結(jié)，結(jié)合實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)側(cè)方擋板建立技術(shù)，最后采用了適合顯露通道形狀的“內(nèi)短外長(zhǎng)”的側(cè)方擋板葉片。

總之, Quadrant可擴(kuò)張通道下行腰椎間盤摘除術(shù)也是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，與 MED手術(shù)療效相近，但可縮短學(xué)習(xí)時(shí)間，有利于醫(yī)師的快速成長(zhǎng)。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)19-145-02

10.7619/jcmp.201719047

2017-03-16

汪志芳