鐘 斌, 吳奇勇, 童繼春, 張 明, 張 科, 袁衛(wèi)東,袁 凱, 袁俊強(qiáng), 王燁銘, 王 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213000)

劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤摘除術(shù)16例報(bào)告

鐘 斌, 吳奇勇, 童繼春, 張 明, 張 科, 袁衛(wèi)東,袁 凱, 袁俊強(qiáng), 王燁銘, 王 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213000)

胸腔鏡; 劍突下入路; 前縱隔腫瘤; 手術(shù)

本研究回顧性分析劍突下入路電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)治療前縱隔腫瘤的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年2月行劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤摘除手術(shù)患者16例，其中男9例，女7例; 年齡21～63歲，平均(33.1±4.2)歲。術(shù)前常規(guī)行胸部CT、肺功能、甲狀腺功能等輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

16例患者均采用全身麻醉、單腔氣管插管; 麻醉后，患者取“人”字體位，兩腿分開; 在劍突下正中做2 cm直切口，打開腹直肌鞘，從劍突與肋緣交界處進(jìn)入右胸腔，經(jīng)此置入胸腔鏡，并連接CO2氣腹機(jī)，壓力設(shè)定為10 mmHg, 形成人工氣胸; 在右胸腋前線第6肋間做5 mm切口，置入超聲刀，游離下前縱隔胸骨下端與心包前脂肪間隙并進(jìn)入右胸腔，在左胸腋前線第6肋間做5 mm操作孔，置入操作器械。術(shù)者用超聲刀切除右側(cè)心包膈脂肪，旁開膈神經(jīng)0.5 cm, 繼續(xù)向上游離縱隔胸膜至右側(cè)乳內(nèi)靜脈，相同方法清除左側(cè)心包膈脂肪，游離縱隔胸膜至左側(cè)乳內(nèi)靜脈，繼續(xù)沿胸骨后分離脂肪及腫瘤組織至氣管及雙側(cè)頸總動(dòng)脈，沿心包上方分離脂肪及腫瘤組織至無名靜脈，超聲刀切斷胸腺靜脈，必要時(shí)可予鈦夾加固，越過無名靜脈后繼續(xù)分離至氣管及雙側(cè)頸總動(dòng)脈，注意不損傷匯集至無名靜脈的甲狀腺下靜脈，完整切除胸腺及周圍脂肪組織; 通過劍突下的切口將標(biāo)本袋放置右側(cè)胸腔，將腫瘤組織、胸腺及脂肪組織放入標(biāo)本袋取出，必要時(shí)可擴(kuò)大劍突下切口; 胸腔內(nèi)創(chuàng)面止血，沖洗后膨肺，經(jīng)兩側(cè)胸腔操作孔置入軟質(zhì)引流管各1根。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時(shí)間為(70.0±22.1) min, 術(shù)中出血量為(35.1±10.2) mL, 無手術(shù)死亡及重大并發(fā)癥，術(shù)后胸腔引流時(shí)間為(1.7±0.8) d, Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后一般不使用抗生素，術(shù)后住院時(shí)間為(3.8±0.5) d。術(shù)后隨訪4～24個(gè)月暫無復(fù)發(fā)。術(shù)后病理檢查顯示, A型胸腺瘤4例, AB型胸腺瘤3例, B1型胸腺瘤2例, B2型胸腺瘤2例，胸腺瘤Masaoka分期均為I期。胸腺增生3例，畸胎瘤2例，胸腺囊腫1例。

3 討 論

前縱隔腫瘤大部分為良性或低度惡性腫瘤，在縱隔腫瘤中較為常見，以胸腺瘤及胚胎源性腫瘤多見[1]。傳統(tǒng)的切除手術(shù)多采用胸部正中切口或側(cè)開胸手術(shù)切口，優(yōu)點(diǎn)是暴露良好，能完整切除腫瘤、胸腺及周圍脂肪組織，能最大程度地保護(hù)膈神經(jīng)及無名靜脈，腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管及器官時(shí)操作方便; 缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[2-3]。

胸腔鏡具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、出血少等優(yōu)勢(shì)。目前胸腔鏡手術(shù)入路多采用的是經(jīng)右胸三孔法、兩孔或單孔，對(duì)于偏向左側(cè)的腫瘤，可采用經(jīng)左胸的手術(shù)入路，但經(jīng)側(cè)胸入路能夠切除術(shù)側(cè)心包膈脂肪、胸腺，而對(duì)于完全切除對(duì)側(cè)心包膈脂肪有一定的困難，甚至殘留對(duì)側(cè)胸腺，同時(shí)由于顯露因素易于發(fā)生無名靜脈、對(duì)側(cè)膈神經(jīng)損傷，且對(duì)無名靜脈上方的胸腺及周圍脂肪組織清除也有一定難度，同時(shí)側(cè)胸切口易于損傷肋間神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛[4-5]。

經(jīng)劍突下入路是一種新的胸腔鏡手術(shù)入路，其通過劍突下切口進(jìn)入前縱隔，由于此入路能夠很好的暴露前縱隔，充分暴露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈等的關(guān)系，打開雙側(cè)縱隔胸膜后，能夠獲得與正中開胸類似的手術(shù)視野，能完整切除胸腺及其周圍脂肪組織，且能夠清晰顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，降低了術(shù)中誤傷可能，故其在前縱隔腫瘤的胸腔鏡手術(shù)治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。此外，此入路術(shù)中明顯減少對(duì)肋間神經(jīng)的壓榨，大大降低了術(shù)后急性和慢性疼痛的發(fā)生[6-7], 縮短了住院時(shí)間，提高了生活質(zhì)量及患者滿意度。

機(jī)器人手術(shù)治療縱隔腫瘤近年來也取得了進(jìn)展，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、效果佳，但設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用昂貴，且其學(xué)習(xí)成本高、周期長(zhǎng)，難以在地方醫(yī)院推廣及普及[8]。劍突下入路手術(shù)過程無需抬高胸骨，人工氣胸即可充分顯露胸骨后手術(shù)區(qū)域，且能充分顯露無名靜脈、膈神經(jīng)等，達(dá)到手術(shù)切除徹底、效果好、疼痛輕、并發(fā)癥少的目的，且胸腔鏡已在地方醫(yī)院廣泛開展，無需購買新設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用低，學(xué)習(xí)周期短，降低了醫(yī)院及患方成本，值得推廣應(yīng)用。

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R 734.5

A

1672-2353(2017)19-119-02

10.7619/jcmp.201719035

2017-04-06

吳奇勇