楊帆 綜述 張樹龍 審校

綜述

心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)應用的新視角

楊帆 綜述 張樹龍 審校

Romhilt-Estes計分系統(tǒng)最初多應用于診斷左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，總分≥5分為確定LVH，總分=4分為可疑LVH。近些年研究發(fā)現，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及其各組成因素對全因死亡率、心臟驟停及各種不同的心血管疾病具有預測作用。其對臨床相關心血管疾病的早期發(fā)現、早期治療具有重大意義。

Romhilt-Estes計分系統(tǒng)；左心室肥厚；心臟驟停；死亡率

心電圖作為一種無創(chuàng)、簡便的檢查手段廣泛應用于臨床，1968年Romhilt-Estes計分系統(tǒng)用于診斷左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)而被提出，近些年更多的學者關注于Romhilt-Estes計分系統(tǒng)應用的新視角。研究發(fā)現，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及其各組成因素對全因死亡率、心臟驟停及各種不同心血管疾病具有預測作用。其對臨床的早期發(fā)現、早期治療具有重大意義。

1 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及診斷左心室肥厚的價值

1968年Romhilt及Estes率先提出Romhilt-Estes計分系統(tǒng)用于診斷LVH[1]，與傳統(tǒng)的LVH心電圖電壓標準相比，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)融入了更多的心電圖異常指標。Romhilt-Estes計分系統(tǒng)診斷LVH的標準如下，(1) QRS波群電壓達到下列任何一項者(3分)：① 肢體導聯(lián)最大的R波或S波≥2.0 mV；② V1或V2導聯(lián)最大的S波≥3.0 mV；③ V5或V6導聯(lián)的R波≥3.0 mV。(2) ST-T改變：QRS主波正向導聯(lián)ST段壓低，主波負向導聯(lián)ST段抬高，伴T波同向改變。① 未服用洋地黃者(3分)；② 服用洋地黃者(1分)。(3) 累及左房(3分)：V1導聯(lián)P波終末負向深度≥1 mm，伴時限≥0.04 s。(4) QRS軸左偏≤-30°(2分)。(5) QRS時限≥0.09 s(1分)。(6) V5或V6導聯(lián)的R頂峰時間(1分)：V5或V6導聯(lián)從QRS波起始至R波頂峰的時間≥0.05 s ?？偡帧?分為確定LVH，總分=4分為可疑LVH[1-2]。

20世紀中期，心臟病學家開始意識到LVH是一種有害的病理改變。心電圖是最早用于診斷LVH的無創(chuàng)性檢查手段。學者們先后提出30多種診斷LVH的不同心電圖標準[3]。例如：僅測量QRS波電壓為標準的傳統(tǒng)電壓計分系統(tǒng)，Sokolow-Lyon計分系統(tǒng)(SV1+RV5,6≥35 mm)及Cornell計分系統(tǒng)[RaVL+SV3≥20 mm(女)，≥28 mm(男)][2]，其他考慮多因素為標準的Romhilt-Estes 計分系統(tǒng)、Framingham計分系統(tǒng)及Perugia計分系統(tǒng)等。其中Romhilt及Estes提出的Romhilt-Estes計分系統(tǒng)診斷一組由高血壓、冠心病或兩者共同引起的LVH的陽性率為61.2%，其中由高血壓病合并冠心病引起的LVH的陽性率為88.2%。其診斷LVH的假陽性率為3.3%[1]。

此后隨著影像技術的發(fā)展，應用超聲及磁共振成像技術可以更容易更直觀地測量計算左室心肌重量(left ventricular mass，LVM)。LVM=0.8×1.04[(左心室舒張末期內徑+左心室后壁舒張末期厚度+左心室室間隔舒張末期厚度)3-(左心室舒張末期內徑)3]+0.6，單位：g；校正體表面積得到左室心肌重量指數(left ventricular mass index，LVMI)= LVM/體表面積。心臟超聲診斷LVH的標準[2]為：女LVMI>110 g/m2，男LVMI>134 g/m2。相比于心電圖，心臟超聲可以更直接地觀察到左心室解剖學上的改變，因此在過去的很長一段時間里，超聲是診斷解剖學意義上左心室肥厚的金標準[2-3]，替代了原有的心電圖診斷標準。這種轉變是由于有研究顯示，超聲、磁共振成像及尸檢診斷為左心室肥厚的患者，其心電圖改變?yōu)榈兔舾行?通常< 25%)，高特異性(≥ 95%)[4-5]。隨后一些學者提出疑問，心電圖是否應繼續(xù)作為診斷LVH的常規(guī)檢查手段。因此許多學者再次關注心電圖的研究，發(fā)現既往用于診斷LVH的心電圖改變出現早于左心室出現解剖學意義上的改變，心電圖LVH評分系統(tǒng)可以用來預測潛在疾病的病理改變[6-8]。這種心電圖改變在患者接受早期有效干預治療后可出現可逆性恢復[6,9-10]。Bacharova 等[11]稱此種心電學改變?yōu)殡娭貥?，這種現象并不是因左心室解剖學的改變引起，而是由仍未知的一些先兆改變引起，例如纖維化，可以同時引起心電學及LVM的改變[6,12-13]。此外一些學者進行了基因方面的研究，Mayosi等[14]研究發(fā)現相比于心臟超聲診斷LVH，Sokolow-Lyon計分系統(tǒng)診斷LVH更具有遺傳傾向。Mayosi等[12]進行了進一步研究，得出相同結論，多種心電圖診斷標準診斷的LVH較心臟超聲診斷的LVH更具遺傳傾向。Hong等[15]針對韓國人進行研究，提出LVH的心電圖改變與RYR1基因相關。因此心電圖的改變可能與基因改變相關，基因改變引起心肌細胞生理功能的改變，進而引起心電圖波形的改變。因此心電圖仍是診斷LVH不可替代的檢查手段，其與心臟超聲檢查互補，可以較早發(fā)現心肌的異常改變，為臨床診治提供更多的依據。

2 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)對全因死亡率的預測價值

近些年Estes等[6,16]對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)進行了一系列研究。從既往ARIC(The Atherosclerosis Risk in Communities)研究中納入14 984名參與者[年齡(54.1±5.8)歲,女55.8%]，從參與者的最初心電圖(1987—1989年)進行測量得出Romhilt-Estes評分，全因死亡事件計數截止于2010年12月。平均隨訪21.7年，發(fā)生4 549件全因死亡事件，事件在Romhilt-Estes評分0分組發(fā)生率最低，在Romhilt-Estes≥5分組發(fā)生率最高，Romhilt-Estes≥5分組全因死亡事件發(fā)生率高于Romhilt-Estes評分0分組4倍以上。提示Romhilt-Estes計分系統(tǒng)具有預測全因死亡率的價值。針對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)各組成因素進行多因素分析，發(fā)現QRS波群電壓、服用及未服用洋地黃的ST-T改變、累及左房的改變、V5或V6導聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s均是全因死亡率的預測因子，QRS軸左偏≤-30°及QRS時限≥0.09 s未見與全因死亡率存在明確關系。此研究結果對心血管疾病患者的臨床治療具有重要的意義，可以指導臨床醫(yī)生更早地預防全因死亡的發(fā)生。有學者推測此4項預測因子可能代表心肌的不同電活動，或許可用于預測不同的心血管疾病。同樣的，其他心電圖的改變也可能提示一些異常的電活動，進而成為不同的心血管疾病的預測因子。心電圖作為一種有效的、無創(chuàng)的檢查，其應用價值需要更多的學者研究。

3 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)對心臟驟停的預測價值

美國每年約有30萬人死于心臟驟停[17]，因此研究心臟驟停的預測因子意義重大。心電圖可以發(fā)現心肌的除極及復極的異常，是預測心臟驟停的重要檢查手段[18]。12導聯(lián)心電圖雖然在診斷LVH上受限，但是Narayanan等[19]最近發(fā)現無論是否存在解剖學意義上的LVH，應用Sokolow-Lyon計分系統(tǒng)診斷的LVH與心臟驟停有關。Darouian等[2]收集美國西北部城市2002—2014年的心臟驟停事件約100萬人，排除未行12導聯(lián)心電圖及心臟超聲檢查、嚴重的主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、預激綜合征、左束支阻滯及起搏器心律等患者。與當地心血管病診所存在心肌缺血癥狀或曾行冠狀動脈造影術的患者進行對照分析，247例心臟驟停患者[平均年齡(68.3±14.6)歲，男64.4%]及330例對照組患者[平均年齡(67.4±11.5)歲，男63.6%]納入分析。研究得出心臟驟停組的Romhilt-Estes評分高于對照組[(2.5±2.1)vs. (1.9±1.7)，P<0.001]，發(fā)生心臟驟停事件的患者比對照組患者更符合Romhilt-Estes計分系統(tǒng)確定的LVH的診斷標準(18.6%vs. 7.9%，P<0.001)。其進行多因素分析得出，Romhilt-Estes計分≥5分及心臟超聲診斷的左心室改變均是心臟驟停的重要危險因素，并且無論是否存在左心室解剖學上的改變，Romhilt-Estes計分≥5分都是心臟驟停的獨立預測因素。此外，學者針對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)診斷標準中的各組成因素進行了進一步研究。其發(fā)現V1或V2導聯(lián)最大的S波≥3.0 mV(P=0.008)，服用及未服用洋地黃的ST-T改變(P=0.015)，累及左房的改變(P=0.044)，V5或V6導聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s(P=0.003)均在心臟驟停事件組及對照組之間存在統(tǒng)計學差異，更易出現于心臟驟停事件組?？紤]性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、嚴重的左心室功能不全、心率、超聲診斷的左心室解剖學上的改變及Romhilt-Estes計分系統(tǒng)，Darouian等[18]進行多因素分析，發(fā)現僅有V1或V2導聯(lián)最大的S波≥3.0 mV及V5或V6導聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s是獨立于解剖學上左心室改變的心臟驟停預測因素。研究提示患者單獨出現電重構即是心臟驟停的危險因素。為臨床心臟驟停的早期發(fā)現及預防提供了新的依據。

4 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)對心血管疾病的預測價值

Estes等[16,20]對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及其各組成因素對各種心血管疾病的預測進行了統(tǒng)計分析，研究發(fā)現Romhilt-Estes≥4分是≥1種心血管疾病，冠心病、心力衰竭及卒中發(fā)生的危險因素，對心血管疾病有預測價值。其進一步研究Romhilt-Estes計分系統(tǒng)中各組成因素對不同心血管疾病的預測，發(fā)現累及左房的改變，服用及未服用洋地黃的ST-T改變，V5或V6導聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s與心力衰竭的發(fā)生存在密切的關系，服用及未服用洋地黃的ST-T改變及QRS軸左偏≤-30°與冠心病的發(fā)生密不可分，服用及未服用洋地黃的ST-T改變，V5或V6導聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s與卒中的發(fā)生關系密切。心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及各組成因素對不同的心血管疾病存在預測價值，對臨床心血管病患者的診治及并發(fā)癥的預防具有重要的作用。

5 小結

Romhilt-Estes計分系統(tǒng)用于診斷LVH而被人熟知，近些年更多學者研究發(fā)現其具有多種預測作用，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)可以預測全因死亡率、心臟驟停及各種心血管疾病。其診斷標準的各組成因素同樣是獨立預測因子，這些研究結果為心血管疾病的早期發(fā)現、嚴重程度及其預后的判斷提供依據。心電圖作為一種無創(chuàng)的檢查手段，其使用方便、操作簡單、檢查費用低等特點使其成為臨床檢查不可或缺、不可替代的檢查手段，心電圖各種變化的意義有待于更多學者的研究驗證。Romhilt-Estes計分系統(tǒng)的應用值得進一步推廣。

[1] Romhilt DW, Estes EH Jr. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy[J]. Am Heart J,1968,75(6): 752-758.

[2] Darouian N, Aro AL, Narayanan K, et al. The Romhilt-Estes electrocardiographic score predicts sudden cardiac arrest independent of left ventricular mass and ejection fraction[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2017. [Epub ahead of print]

[3] Aro AL, Chugh SS. Clinical diagnosis of electrical versus anatomic left ventricular hypertrophy: prognostic and therapeutic implications[J].Circ Arrhythm Electrophysiol, 2016,9(4): 3629.

[4] Pewsner D, J ni P, Egger M, et al. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review[J]. BMJ,2007, 335(7622): 711.

[5] Jain A, Tandri H, Dalal D, et al. Diagnostic and prognostic utility of electrocardiography for left ventricular hypertrophy defined by magnetic resonance imaging in relationship to ethnicity: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA) [J].Am Heart J, 2010 ,159(4): 652-658.

[6] Estes EH, Zhang ZM, Li Y, et al. The Romhilt-Estes left ventricular hypertrophy score and its components predict all-cause mortality in the general population[J].Am Heart J, 2015, 170(1): 104-109.

[7] Havranek EP, Froshaug DB, Emserman CD, et al. Left ventricular hypertrophy and cardiovascular mortality by race and ethnicity[J].Am J Med, 2008, 121(10): 870-875.

[8] Rautaharju PM, Soliman EZ. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and the risk of adverse cardiovascular events: a critical appraisal[J]. J Electrocardiol, 2014,47(5): 649-654.

[9] Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, et al. The decrease in QRS amplitude after aortic valve replacement in patients with aortic valve stenosis[J]. J Electrocardiol, 2009,42(5): 410-413.

[10] Okin PM, Devereux RB, Liu JE, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy predicts regression of echocardiographic left ventricular mass: the LIFE study[J]. J Hum Hypertens, 2004,18(6): 403-409.

[11] Bacharova L, Estes H, Bang L, et al. The first statement of the Working Group on Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy[J]. J Electrocardiol, 2010,43(3): 197-199.

[12] Mayosi BM, Avery PJ, Farrall M, et al. Genome-wide linkage analysis of electrocardiographic and echocardiographic left ventricularhypertrophy in families with hypertension[J]. Eur Heart J, 2008,29(4): 525-530.

[13] Bacharova L, Chen H, Estes EH, et al. Determinants of discrepancies in detection and comparison of the prognostic significance of left ventricular hypertrophy by electrocardiogram and cardiac magnetic resonance imaging[J].Am J Cardiol, 2015,115(4): 515-522.

[14] Mayosi BM, Keavney B, Kardos A, et al. Electrocardiographic measures of left ventricular hypertrophy show greater heritability than echocardiographic left ventricular mass[J]. Eur Heart J, 2002,23(24): 1963-1971.

[15] Hong KW, Shin DJ, Lee SH, et al. Common variants in RYR1 are associated with left ventricular hypertrophy assessed by electrocardiogram[J]. Eur Heart J, 2012,33(10):1250-1256.

[16] Estes EH Jr. The ECG components of the Romhilt-Estes score as risk predictors: What have we learned? [J]. J Electrocardiol, 2016, 49(6): 933.

[17] Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2015,131(4): e29-e322.

[18] Darouian N, Narayanan K, Aro AL, et al. Delayed intrinsicoid deflection of the QRS complex is associated with sudden cardiac arrest[J].Heart Rhythm, 2016,13(4): 927-932.

[19] Narayanan K, Reinier K, Teodorescu C, et al. Electrocardiographic versus echo-cardiographic left ventricular hypertrophy and sudden cardiac arrest in the community[J]. Heart Rhythm, 2014,11(6): 1040-1046.

[20] Estes EH, Zhang ZM, Li Y, et al. Individual components of the Romhilt-Estes left ventricular hypertrophy score differ in their prediction of cardiovascular events: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study[J]. Am Heart J, 2015,170(6): 1220-1226.

(本文編輯：郭欣)

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《實用心電學雜志》編輯部

ApplicationofRomhilt-Esteselectrocardiographicscoringsystem:anewperspective

YangFan,ZhangShu-long

(Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Romhilt-Estes scoring system is generally applied in diagnosing left ventricular hypertrophy(LVH) at the very beginning. Definite and suspected LVHs were defined when RE score=4 and ≥5, respectively. In recent years, it indicates by researchers that the Romhilt-Estes scoring system and its components can predict all-cause mortality, sudden cardiac arrest and various cardiovascular diseases. The scoring system is clinically significant for diagnosing and treating cardiovascular diseases in an early phase.

Romhilt-Estes electrocardiographic scoring system; left ventricular hypertrophy; sudden cardiac arrest; mortality

國家自然科學基金資助項目(81370307)

116001 遼寧 大連，大連大學附屬中山醫(yī)院心臟中心

楊帆，住院醫(yī)師，主要從事心律失常及心功能檢查研究。

張樹龍，E-mail: zhangshulongmd@sina.com

R541.71;R540.41

A

2095-9354(2017)04-0288-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.012

2017-06-13)