朱旭峰 劉霞

病例報(bào)告

起搏器與室性心律失常一例

朱旭峰 劉霞

隨著起搏器的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了越來(lái)越多的起搏器介導(dǎo)的或與起搏器相關(guān)的心律失常，已經(jīng)引起了臨床關(guān)注。本文報(bào)道一例急性冠脈綜合征、慢性腎功能不全合并高鉀血癥的患者，由于起搏器設(shè)置不當(dāng)而誘發(fā)了室性心律失常。

心電圖；起搏；室性心律失常

患者男，77歲，有糖尿病和多囊腎致慢性腎功能不全史，于2017年4月20日無(wú)誘因出現(xiàn)乏力、缺乏食欲，至我院門診就診。查白細(xì)胞2.73×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞63.7%，血紅蛋白124 g/L，血小板40×109個(gè)/L，肌酐532 μmol/L，尿酸585 mmol/L，鉀5.53 mmol/L。擬診“慢性腎功能不全合并高鉀血癥”收治入院。入院后，予以護(hù)腎、降鉀和一般支持治療。于5月4日11時(shí)，突發(fā)劍突下右側(cè)疼痛，心電圖示V1和V2導(dǎo)聯(lián)呈弓背型(圖略)。超聲心動(dòng)圖示左室壁節(jié)段活動(dòng)異常，擬診“急性冠脈綜合征”轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)(CCU)病房治療。在CCU病房期間另發(fā)生急性胰腺炎，在禁食等治療中并發(fā)低血糖等并發(fā)癥，并多次出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，伴有長(zhǎng)RR間期(最長(zhǎng)達(dá)4.8 s)。為此，于5月23日行永久性心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后給予β受體阻滯劑治療。術(shù)后患者頻發(fā)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，常規(guī)心電圖記錄見圖1(6月19日)。為進(jìn)一步明確診斷，常規(guī)心電圖記錄后立即記錄動(dòng)態(tài)心電圖(圖2和圖3)。雖經(jīng)多種治療，患者病情仍未改善，腎功能急劇惡化，血液透析治療無(wú)效，死亡。死亡前常規(guī)心電圖記錄見圖4(6月26日)。

圖1 常規(guī)心電圖中的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

圖1心電圖特點(diǎn)：心率137次/min，節(jié)律規(guī)則，QRS波時(shí)間174 ms，QRS波電軸157°?？梢姺渴曳蛛x現(xiàn)象，未見起搏脈沖。心電圖診斷：陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

圖2 常規(guī)心電圖所見寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的終止

記錄開始時(shí)常規(guī)心電圖所見的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速仍未終止，在10:12時(shí)心動(dòng)過(guò)速終止，后續(xù)起搏器以DDD模式起搏。動(dòng)態(tài)心電圖記錄導(dǎo)聯(lián)分別為模擬Ⅱ?qū)?lián)、模擬V1導(dǎo)聯(lián)和CC5導(dǎo)聯(lián)，將動(dòng)態(tài)心電圖中寬QRS波形態(tài)與常規(guī)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的寬QRS波形態(tài)相比，形態(tài)相似(Ⅱ、V1和V5導(dǎo)聯(lián))。

圖3心電圖特點(diǎn)：A圖可見在DDD模式起搏時(shí)，心室起搏后可見室房逆?zhèn)鞯腜波，RP間期=340 ms。該逆行P波被起搏器感知，額外起搏心室。B圖可見額外起搏心室后出現(xiàn)室性早搏。C圖可見額外起搏心室后出現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，心率約150次/min，節(jié)律規(guī)則，QRS波形態(tài)與圖2中的寬QRS波相似。24 h記錄中，頻發(fā)類似的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。

動(dòng)態(tài)心電圖診斷：DDD起搏模式，室房逆?zhèn)?，起搏器感知逆行P波額外起搏心室，室性早搏和陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

圖4心電圖特點(diǎn)：心率85次/min，節(jié)律規(guī)則，QRS波時(shí)間200 ms?？梢姺渴曳蛛x和起搏脈沖。心電圖診斷：非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

臨床診斷：急性冠脈綜合征，雙腔起搏器術(shù)后，室性心律失常，糖尿病，慢性腎功能不全合并高鉀血癥和多囊腎。

討論起搏器介導(dǎo)的心律失常，最常見的類型是經(jīng)典起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)典起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速是雙腔起搏器術(shù)后，由于室房逆?zhèn)鞫纬傻男膭?dòng)過(guò)速。起搏器心房感知器感知來(lái)自心室的逆行P波，觸發(fā)心室起搏。心室起搏后再次發(fā)生逆?zhèn)鳎俅斡|發(fā)心室起搏，周而復(fù)始形成心動(dòng)過(guò)速[1]。這類心動(dòng)過(guò)速的周期常在400 ms之內(nèi)。根據(jù)VA間期的特點(diǎn)，新型起搏器設(shè)置了自動(dòng)延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期的功能[2]，很大程度上避免了經(jīng)典起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，因此在新植入的患者中已經(jīng)很少見有這類心動(dòng)過(guò)速。該患者為新植入起搏器的患者，起搏器感知逆行P波，并未介導(dǎo)經(jīng)典的心動(dòng)過(guò)速，而是誘發(fā)了陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。從圖3中可見逆行P波的RP間期=340 ms，P波能被起搏器感知，提示心室后心房不應(yīng)期<340 ms。術(shù)時(shí)心室后心房不應(yīng)期設(shè)置短于室房逆行的RP間期，導(dǎo)致術(shù)后起搏器頻發(fā)感知逆行P波和額外起搏心室。對(duì)于處于急性冠脈綜合征、 腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂等綜合因素作用下的心室肌，頻發(fā)的提前的心室起搏刺激，必將誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常。若在動(dòng)態(tài)心電圖記錄后及時(shí)程控延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期，減少或消除額外心室起搏，有可能減少或消除陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速[3]。室性心律失常的頻繁發(fā)生和持續(xù)存在，又將導(dǎo)致全身性疾病的進(jìn)一步惡化。全身性疾病和室性心律失常互為因果，形成惡性循環(huán)，直至死亡。

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖中寬QRS波心動(dòng)過(guò)速再次發(fā)生

圖4 臨終前常規(guī)心電圖中的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

對(duì)于起搏器介導(dǎo)的或誘發(fā)的心律失常，抗心律失常藥物是無(wú)效的，關(guān)鍵是起搏器參數(shù)的合理設(shè)置和及時(shí)調(diào)整[3]。

[1] 崔俊玉.起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速與心電圖[J].心電圖雜志：電子版，2015，4(2):103-106.

[2] 邸成業(yè).起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速的自動(dòng)診斷與處理[J].心電圖雜志：電子版，2013， 2(1):47-50.

[3] 藍(lán)榮芳，徐偉.起搏相關(guān)室性心律失常的識(shí)別與處理[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2012，26 (1):11-14.

(本文編輯：李政萍)

學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

第七屆中國(guó)云計(jì)算遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)與心血管病診療新進(jìn)展

學(xué)術(shù)會(huì)議在湘潭召開

2017年6月9日，第七屆中國(guó)云計(jì)算遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)與心血管病診療新進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議暨湖南省首屆臨床護(hù)士心電圖比賽在湖南省湘潭市隆重舉行。侯月梅、顧菊康、盧喜烈、陳清啟、孫興國(guó)、周勝華、楊天倫等國(guó)內(nèi)心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家參加了會(huì)議。本次學(xué)術(shù)會(huì)議為期三天，采用理論授課與手術(shù)演示相結(jié)合的方式，推廣遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用，普及心血管病診療新技術(shù)和新知識(shí)，規(guī)范冠心病介入診療技術(shù)的臨床應(yīng)用。本次會(huì)議設(shè)有34場(chǎng)主題講座、2個(gè)分會(huì)場(chǎng)，吸引了來(lái)自全國(guó)十余省共400名參會(huì)者和80多家醫(yī)院。

心血管及遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)領(lǐng)域?qū)＜以谥飨_(tái)就座

湘潭市政協(xié)副主席、市中心醫(yī)院院長(zhǎng)曾建平教授介紹，中國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)(CMIA)經(jīng)過(guò)不懈的努力，為臨床醫(yī)療和心臟監(jiān)護(hù)技術(shù)搭建了學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，積極參與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，為我國(guó)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。曾教授指出，目前遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)已進(jìn)入發(fā)展的“快車道”，不僅應(yīng)用于醫(yī)院局域網(wǎng)，而且還在醫(yī)院間聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，在社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)療急救、慢病管理等方面發(fā)揮著重要的作用，發(fā)展與應(yīng)用前景十分廣闊。湘潭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科是湖南省最早開展介入診療的單位之一，遠(yuǎn)程心電診斷等多項(xiàng)技術(shù)均為全省首創(chuàng)，先后掛牌成立了國(guó)家級(jí)冠脈介入診療培訓(xùn)基地、湖南省心血管病臨床醫(yī)療技術(shù)示范基地、中國(guó)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)聯(lián)盟華中研究中心、中國(guó)醫(yī)藥健康聯(lián)盟科研協(xié)作組等。

大會(huì)邀請(qǐng)了心血管及遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的專家進(jìn)行會(huì)議主持和主題報(bào)告。參與交流的學(xué)者或是耕耘多年的資深前輩，或是嶄露頭角的學(xué)術(shù)新銳；會(huì)上既有專家高屋建瓴的理論講解，又有數(shù)位學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)分享，不僅介紹了心血管及遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的新理念，更重要的是向心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同仁展示了我國(guó)心血管病臨床醫(yī)療及介入工作的開展情況，以及遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用成果，使參會(huì)者獲得新理念、新知識(shí)。

(劉力 童常湘供稿)

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

朱旭峰，技師，主要從事無(wú)創(chuàng)心電學(xué)，尤其是老年無(wú)創(chuàng)心電學(xué)診斷工作。

劉霞，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.41

C

2095-9354(2017)04-0292-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.013

2017-07-05)