鄭洲潔

過量服用β受體阻滯劑致變異型心絞痛一例

鄭洲潔

β受體阻滯劑的主要作用機(jī)制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率、減小心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量，從而防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動和猝死；6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死和死亡較多。本文介紹一例過量服用β受體阻滯劑而導(dǎo)致的變異型心絞痛。

β受體阻滯劑；ST段抬高；變異型心絞痛；冠狀動脈痙攣

患者女，73歲，因“后循環(huán)缺血，腔隙型腦梗死，高血壓病”入院治療，否認(rèn)冠心病病史。入院首查心電圖示：竇性心動過緩。入院后一周，患者不明誘因出現(xiàn)頭暈加重，心悸、胸悶，急查床旁心電圖示：竇性心律，正常心電圖；急查B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白T(cTnT)均未見異常；心臟彩超示：二尖瓣輕度反流，左心室舒張功能降低，心室射血分?jǐn)?shù)為46%，考慮為高血壓導(dǎo)致的心功能不全。予擴(kuò)張冠脈治療后，患者心悸、胸悶癥狀明顯緩解，但仍偶有心悸胸悶，予冠脈CT造影(CTA)以明確病因(因本院未開展介入治療，故未行冠脈造影)。

次日行冠脈CTA檢查(GE660.64排)，心率為90 次/min，予酒石酸美托洛爾片25 mg口服，患者心率未見明顯下降。由于心率較快會導(dǎo)致血管斷層不清晰等圖像質(zhì)量下降的問題發(fā)生，特別是心率>70 次/min的患者，冠脈的顯示達(dá)不到臨床要求，因此要取得良好的圖像質(zhì)量，心率最好控制在70 次/min以下。故5 min后繼續(xù)予酒石酸美托洛爾片25 mg口服，半小時后患者心率仍未下降至70次/min以下，故再予酒石酸美托洛爾片25 mg口服，患者立即出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶加重，喘累，呼吸急促，煩躁不安，意識模糊等癥狀。心電監(jiān)護(hù)示：心率44 次/min，脈搏38次/min，血氧飽和度98%，血壓62/40 mmHg，考慮阿斯綜合征，心源性休克，即予升壓、鎮(zhèn)靜、加快心室率與對癥支持治療。

治療后心電圖(圖1)示：心率92次/min，QRS波群形態(tài)、時限正常；Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.10～0.30 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.05～0.10 mV；部分QRS波形態(tài)寬大、畸形，時間>0.12 s，并于每一個正常竇性心律后提前出現(xiàn)。診斷：竇性心律，頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，ST段改變。

圖1 患者入院心電圖

1 min后心電圖(圖2)示：① 可見延遲出現(xiàn)的Pˉ-QRS-T波群，Pˉ在QRS前、中、后出現(xiàn)，Pˉ-R<0.12 s或R-Pˉ<0.16 s。② 其后可見連續(xù)三次提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′-R>0.12 s。③ 代償間期后見一次提前出現(xiàn)的寬大、畸形的QRS-T波群，其前后無相關(guān)P波，T波與主波方向相反。室早代償間期后，可見連續(xù)三次延遲出現(xiàn)的Pˉ-QRS-T波群，Pˉ在QRS前、中、后出現(xiàn)，Pˉ-R<0.12 s，R-Pˉ<0.16 s；Ⅰ、aVL、V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.1～0.20 mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平下降0.05～0.10 mV?？紤]R1～R3：交界性心律伴不完全性干擾性房室脫節(jié)；R4：竇性心律；R5～R7房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯；R8：室性早搏；R9～R11：交界性逸搏心律伴不完全性干擾性房室脫節(jié)。診斷：竇性心律伴異位心律。交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節(jié)；短陣房速，室性早搏，ST段改變。

圖2 1 min后心電圖

維持上述治療10 min后，患者心率58～66次/min，脈搏30次/min，血氧飽和度98%，血壓112 /70 mmHg，且心悸、胸悶、喘累均較前改變，恢復(fù)情況較清楚。復(fù)查心電圖(圖3)示：竇性心律，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.10 mV，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.05～0.10 mV。心律失常消失。臨床診斷：變異型心絞痛。結(jié)合心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)評價痙攣部位：左冠狀動脈回旋支，左冠狀動脈前降支可能。

轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)，顯示右冠、左主干顯影良好；前降支近中段管壁不規(guī)則，狹窄約20%～30%，遠(yuǎn)段血流TIMI 3級；左回旋支近段狹窄30%，中遠(yuǎn)段淺淡顯影。符合變異型心絞痛的臨床診斷。

圖3 復(fù)查心電圖

討論冠狀動脈上有α、β兩種腎上腺素能受體，其中，α受體被激活時引起冠狀動脈收縮，β受體被激活時引起冠狀動脈舒張。交感神經(jīng)興奮時可同時激活α和β受體。一般情況下，交感神經(jīng)對冠狀動脈收縮血管的作用占優(yōu)勢。當(dāng)在心理應(yīng)激狀態(tài)(如過度興奮、緊張、焦慮、驚恐、哀痛)時或寒冷刺激、劇烈運動時，交感神經(jīng)過度興奮，可誘發(fā)冠狀動脈痙攣。迷走神經(jīng)興奮時，其節(jié)前纖維所釋放的乙酰膽堿也可使交感神經(jīng)的節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，作用于α受體，誘發(fā)冠狀動脈痙攣。當(dāng)運用β受體阻滯劑后，交感神經(jīng)通過β受體的擴(kuò)血管作用被阻滯，α受體的縮血管作用相對增強(qiáng)，也易引起冠狀動脈痙攣。

β受體阻滯劑的不良反應(yīng)：① 首劑量綜合征；② 心律失常與低血壓；③ 充血性心力衰竭；④ 收縮周圍血管，加重末梢循環(huán)障礙；⑤ 誘發(fā)、加重支氣管哮喘；⑥ 神經(jīng)及精神癥狀；⑦ 停藥綜合征；⑧ 影響腎功能；⑨ 對血脂血糖影響；⑩ 過量服用引起中毒[1]。美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，可明顯改善高血壓患者的頭暈、心悸、胸悶等癥狀，成人口服常用量首劑量：(25～50)mg/次，每日2～3次。該患者從未服用過β受體阻滯劑，冠脈CTA檢查時首次服用該藥，在1 h內(nèi)口服25 mg三次，總劑量達(dá)75 mg，超過首次服用最大量，屬于過量服藥，致使患者心率降至44 次/min，血壓降至62/40 mmHg。此時迷走神經(jīng)過度興奮，交感神經(jīng)的節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，作用于α受體，誘發(fā)冠狀動脈痙攣[2]。

變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種，心絞痛的發(fā)作與活動無關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時；發(fā)作時心電圖ST段抬高，發(fā)作過后ST段下降，不出現(xiàn)病理性Q波。冠狀動脈痙攣致ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動脈供血部位的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)低于常規(guī)出現(xiàn)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目時，表示多為冠狀動脈痙攣的結(jié)果，ST段呈損傷性抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降。痙攣緩解后，ST段迅速回至基線。變異型心絞痛發(fā)作時常伴發(fā)各種心律失常，以室性心律失常多見[3]。

由此可見，過量服用β受體阻滯劑增強(qiáng)了冠狀動脈的縮血管作用，引起冠狀動脈一過性痙攣，臨床表現(xiàn)為變異型心絞痛，值得我們重視。

[1] 王麗娟. β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用及常見副作用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(9):229.

[2] 盧喜烈.301臨床心電圖學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：62-67.

[3] 陳清啟.心電圖學(xué)[M].2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2016：212-213.

(本文編輯：李政萍)

讀者·作者·編者

發(fā)表學(xué)術(shù)論文“五不準(zhǔn)”

為弘揚(yáng)科學(xué)精神，加強(qiáng)科學(xué)道德和學(xué)風(fēng)建設(shè)，抵制學(xué)術(shù)不端行為，維護(hù)風(fēng)清氣正的良好學(xué)術(shù)生態(tài)環(huán)境，重申和明確科技工作者在發(fā)表學(xué)術(shù)論文過程中的科學(xué)道德行為規(guī)范，2015年11月23日，中國科協(xié)、教育部、科技部、衛(wèi)生計生委、中科院、工程院、自然科學(xué)基金會共同研究發(fā)布了《發(fā)表學(xué)術(shù)論文“五不準(zhǔn)”》。

1． 不準(zhǔn)由“第三方”代寫論文?？萍脊ぷ髡邞?yīng)自己完成論文撰寫，堅決抵制“第三方”提供論文代寫服務(wù)。

2． 不準(zhǔn)由“第三方”代投論文。科技工作者應(yīng)學(xué)習(xí)、掌握學(xué)術(shù)期刊投稿程序，親自完成提交論文、回應(yīng)評審意見的全過程，堅決抵制“第三方”提供論文代投服務(wù)。

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本“五不準(zhǔn)”中所述“第三方”指除作者和期刊以外的任何機(jī)構(gòu)和個人；“論文代寫”指論文署名作者未親自完成論文撰寫而由他人代理的行為；“論文代投”指論文署名作者未親自完成提交論文、回應(yīng)評審意見等全過程而由他人代理的行為。

讀者·作者·編者

《實用心電學(xué)雜志》稿約

《實用心電學(xué)雜志》創(chuàng)刊于1993年，是國內(nèi)為數(shù)不多的心電學(xué)專業(yè)權(quán)威期刊之一。本刊由國家新聞出版廣電總局批準(zhǔn)，江蘇省教育廳主管，江蘇大學(xué)主辦。本刊宗旨為普及與提高、基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐、探索與應(yīng)用相結(jié)合。本刊對所有來稿均采用同行審稿的方式，通過初審、外審、定稿等步驟嚴(yán)把論文質(zhì)量關(guān)。

1 對來稿的要求

1.1 總體要求

文稿應(yīng)具創(chuàng)新性、科學(xué)性、導(dǎo)向性、實用性。來稿文字務(wù)求準(zhǔn)確、精煉、通順、重點突出。論著類稿件一般不超過8 000字(包括摘要、圖、表和參考文獻(xiàn))，并附相應(yīng)的中、英文摘要(包括英文題目、工作單位和漢語拼音書寫的作者姓名)，摘要需包含主要研究的具體數(shù)據(jù)。

1.2 國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)規(guī)范

醫(yī)學(xué)名詞：應(yīng)使用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的名詞，對沒有通用譯名的名詞術(shù)語于文內(nèi)第一次出現(xiàn)時應(yīng)注明原詞，中西藥名以最新版本《中華人民共和國藥典》和《中國藥品通用名稱》(均由中國藥典委員會編寫)為準(zhǔn)。

統(tǒng)計學(xué)符號：按GB/T3358.1—2009《統(tǒng)計學(xué)詞匯及符號》的有關(guān)規(guī)定，一律采用斜體排印。

計量單位：執(zhí)行GB3100/3101/3102—1993《國際單位制及其應(yīng)用/有關(guān)量、單位和符號的一般原則/ (所有部分)量和單位》的有關(guān)規(guī)定。

參考文獻(xiàn)著錄格式：執(zhí)行GB/T7714—2015《信息與文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》，采用順序編碼制著錄，依照其在文中出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)出，并將序號置于方括號中，排列于文后，同一文獻(xiàn)作者不超過3人全部著錄，超過3人只著錄前3人，后依文種加表示“等”的文字，作者姓名一律姓氏在前、名字在后，外國人的名字采用首字母縮寫形式，縮寫名后不加縮寫點，不同作者姓名之間用“，”隔開，題名后請標(biāo)注文獻(xiàn)類型標(biāo)志，文獻(xiàn)類型和電子文獻(xiàn)載體標(biāo)志代碼參照GB3469—1983《文獻(xiàn)類型與文獻(xiàn)載體代碼》，外文期刊名稱用縮寫，中文期刊用全名。示例如：

[1] Hung MJ，Hu P，Hung MY，et al.Coronary artery spasm: review and update[J].Int J Med Sci，2014，11(11):1161-1171.

[2] 曹克將. β受體阻滯劑對室性心律失常的療效評價[J].實用心電學(xué)雜志，2017，26(3): 153-156.

[3] 陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16-17.

1.3 研究設(shè)計

應(yīng)告知研究設(shè)計的名稱和主要方法，如調(diào)查設(shè)計、實驗設(shè)計，主要做法應(yīng)圍繞4個基本原則(重復(fù)、隨機(jī)、對照、均衡)概要說明，尤其要告知如何控制重要非試驗因素的干擾和影響，對隨機(jī)實驗/試驗應(yīng)注明具體的隨機(jī)方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

1.5 醫(yī)學(xué)倫理問題及知情同意

須遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則，當(dāng)論文的主體是以人為研究對象時，作者應(yīng)說明其遵循的程序是否符合人體試驗的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并提供批準(zhǔn)文件及受試對象或其親屬的知情同意書。

1.6 投稿方式

本刊不接收紙質(zhì)來稿，稿件需經(jīng)《實用心電學(xué)雜志》遠(yuǎn)程稿件處理系統(tǒng)(http://zzs.ujs.edu.cn/syxd/CN/volumn/home.shtml)注冊為作者后進(jìn)行投稿，切勿一稿兩投。投稿時必須注明該文稿是否已在非公開發(fā)行的刊物上發(fā)表或在學(xué)術(shù)會議交流過或已用其他文種發(fā)表過(需征得首次刊登期刊的同意方可投稿)，此3種情形不屬于一稿兩投。

1.7 作者應(yīng)同時具備以下4項條件

① 參與論文選題和設(shè)計或參與資料分析與解釋；② 起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容；③ 能按編輯部的修改意見進(jìn)行核修，對學(xué)術(shù)問題進(jìn)行解答，并最終同意論文發(fā)表；④ 除了負(fù)責(zé)本人的研究貢獻(xiàn)外，同意對研究工作各方面的誠信問題負(fù)責(zé)，僅參與收集資料者不能列為作者，僅對科研小組進(jìn)行一般管理也不宜列為作者，作者姓名在題名下按序排列，投稿后不應(yīng)再作改動，確需改動時必須出示單位證明以及所有作者親筆簽名的署名無異議的書面證明。

1.8 基金項目

論文涉及的課題如為國家或部、省級以上基金或攻關(guān)項目，應(yīng)予以注明，標(biāo)注格式舉例“基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81370307)”，并附基金項目證明復(fù)印件。

2 稿件撰寫要求

2.1 專家述評

專家述評是該專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)向性較強(qiáng)的文章，一般由編輯部約請該領(lǐng)域內(nèi)知名專家撰寫，應(yīng)對某一領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向進(jìn)行歸納和評價，其觀點應(yīng)反映學(xué)術(shù)界主流趨勢，撰寫時可對某一領(lǐng)域內(nèi)一個具體問題，結(jié)合已有的研究結(jié)果，介紹作者的經(jīng)驗，表明作者的觀點，并有相應(yīng)的證據(jù)支持。

2.2 論著(包括研究報告、臨床調(diào)查)

可按前言、資料和方法、結(jié)果、討論4部分的結(jié)構(gòu)進(jìn)行撰寫，前言應(yīng)簡要闡明研究設(shè)計的背景、采用的研究方法及擬達(dá)到的目的，可引用文獻(xiàn)，以200～300字為宜，研究方法中應(yīng)明確提出研究類型，研究類型的關(guān)鍵信息也需在摘要和文題中體現(xiàn)，結(jié)果需與方法一一對應(yīng)，避免出現(xiàn)評論性語句，討論中出現(xiàn)的結(jié)果必須在前文結(jié)果部分有所表述。

2.3 綜述(包括Meta分析、系統(tǒng)分析)

綜述是對某一領(lǐng)域內(nèi)某一問題的研究現(xiàn)狀，可結(jié)合作者的研究結(jié)果和觀點，進(jìn)行客觀歸納和陳述，應(yīng)選擇目前研究進(jìn)展較快的主題，不宜選擇發(fā)展平緩的主題，應(yīng)盡量選擇近5年以內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，行文采用第三人稱，應(yīng)避免直接闡述作者的觀點，Meta分析需嚴(yán)格選擇符合要求的文獻(xiàn)(臨床隨機(jī)對照研究)進(jìn)行分析，有嚴(yán)格的選擇與剔除標(biāo)準(zhǔn)，主題選擇得當(dāng)，方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，檢索數(shù)據(jù)庫遴選全面、具有代表性，文獻(xiàn)來源期刊也要進(jìn)行適當(dāng)遴選。

2.4 病例報告

病例報告應(yīng)選擇診治過程有特殊之處，能夠為臨床診治同類病例提供啟示的病例，避免進(jìn)行罕見病例的簡單累積，病例資料應(yīng)詳盡，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療方式、病理學(xué)檢查、預(yù)后等，尤其是對診斷、治療有重要參考意義的檢查結(jié)果，需重點描述，有創(chuàng)新的治療手段也應(yīng)詳述，討論部分應(yīng)結(jié)合病例的診治特點進(jìn)行簡要點評，避免進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

3 審稿

編輯初審、專家外審、編輯委員會終審，在投稿時作者須告知與該研究有關(guān)的潛在利益沖突，審稿過程中保護(hù)作者稿件的私密權(quán)，對不擬刊用的稿件將告知退稿意見，對稿件處理有不同意見時，作者有權(quán)申請復(fù)議，并提出申訴的文字說明。

4 稿件處理時限

根據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》，并結(jié)合本刊實際情況，凡接到本刊收稿回執(zhí)后一個月內(nèi)未接到稿件處理情況通知者，則稿件仍在審閱中，作者如欲投他刊，務(wù)必事先與編輯部聯(lián)系，否則將視為一稿多投，作退稿處理。

5 有關(guān)著作權(quán)事項

作者對來稿的真實性及科學(xué)性負(fù)責(zé)，依照《中華人民共和國著作權(quán)法》有關(guān)規(guī)定，本刊可對來稿做文字修改、刪節(jié)；凡有涉及原意的修改，則提請作者考慮。修改稿逾期兩周未修回者，視作自動退稿。

確認(rèn)稿件刊載后，作者需按通知數(shù)額繳納相關(guān)發(fā)表費用，見刊后贈送當(dāng)期雜志2冊。

6 撤稿流程

本刊對至少有下列情形之一的論文進(jìn)行撤稿：① 已經(jīng)證實論文存在較嚴(yán)重的不可信、學(xué)術(shù)不端(包括捏造數(shù)據(jù)和篡改數(shù)據(jù))或者非主觀的錯誤，以至于該論文所報道的發(fā)現(xiàn)和結(jié)果不可信；② 論文存在剽竊問題；③ 重復(fù)發(fā)表；④ 在稿件發(fā)表流程中存在嚴(yán)重缺陷；⑤ 其他原因。對撤稿論文，本刊將刊登相應(yīng)的撤稿聲明。

7 聯(lián)系方式

地址：江蘇省鎮(zhèn)江市夢溪園巷30號；郵編：212003

電話：0511-84446662

563000 貴州 遵義，遵義市中醫(yī)院心電圖室

鄭洲潔，主治醫(yī)師，主要從事心電生理方面的研究，E-mail：122483961@qq.com

R540.4

C

2095-9354(2017)04-0300-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.016

2017-03-29)