張蕓蕓 陳紫凡 楊易辰 王楓艷 趙茹 金建玲 江世麗 高美雯 鄒操

陣發(fā)性房顫患者心率減速力的變化及其臨床意義

張蕓蕓 陳紫凡 楊易辰 王楓艷 趙茹 金建玲 江世麗 高美雯 鄒操

目的探討陣發(fā)性房顫患者心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)的變化及其臨床意義。方法選取2015年1月至2016年10月我院住院患者中確診為陣發(fā)性房顫的90例患者(PAF組)和同時(shí)期健康體檢者133例(對(duì)照組)，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖檢查，分析并比較兩組的心率減速力(DC)、心率加速力(AC)、心率變異性(HRV)指標(biāo)以及左房?jī)?nèi)徑(LAD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果① 與對(duì)照組相比，PAF組患者的DC值、AC絕對(duì)值、SDNN、rMSSD和LAD值均顯著升高(P<0.05)，24 h平均心率和LF/HF指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)。② 無論是對(duì)照組還是PAF組，其組內(nèi)男女間DC值無明顯差異，但與對(duì)照組同性別間相比，PAF組男性DC值顯著升高(P<0.05)，而女性DC值呈升高趨勢(shì)。③ 無論是對(duì)照組還是PAF組，其DC值與年齡均呈負(fù)相關(guān)(r<-0.262vs.r<-0.548，P均<0.01)；與對(duì)照組同年齡段者相比，PAF組年齡<60歲者的DC值顯著升高(P<0.05)，而≥60歲者的DC值呈升高趨勢(shì)。④ 與對(duì)照組相比，PAF組LAD值顯著升高(P<0.05)，但PAF組患者無論是LAD≤40 mm還是LAD>40 mm，其DC值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論陣發(fā)性房顫患者的DC值升高，提示迷走神經(jīng)張力增加。該指標(biāo)與患者年齡呈負(fù)相關(guān)。

陣發(fā)性心房顫動(dòng)；心率減速力；自主神經(jīng)；24 h動(dòng)態(tài)心電圖

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床上最常見的快速室上性心律失常之一，可以導(dǎo)致心衰、卒中等多種嚴(yán)重的臨床后果[1]。在對(duì)房顫患者的研究中，心臟自主神經(jīng)功能近年來越來越受到重視。自主神經(jīng)功能失衡可引起房顫，而房顫又可導(dǎo)致自主神經(jīng)重構(gòu)，從而使房顫易于維持[2]。自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)，心率減速力(DC)及心率加速力(AC)檢測(cè)技術(shù)是一項(xiàng)能分別定量分析迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)張力的新技術(shù)[3]。既往研究采用心率變異性(HRV)等指標(biāo)反映心臟自主神經(jīng)功能，不足之處在于無法實(shí)現(xiàn)定量分析[4]。而利用DC值評(píng)價(jià)陣發(fā)性房顫患者自主神經(jīng)功能的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討陣發(fā)性房顫患者DC值的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年10月我院住院患者中確診為陣發(fā)性房顫的90例患者(PAF組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南中的陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7 d，能自行終止，但反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<30歲或>75歲；② 持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頻發(fā)室性早搏等心律失常；③ 曾實(shí)施消融術(shù)、安裝起搏器，以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或開胸手術(shù)病史；④ 器質(zhì)性心臟病患者；⑤ 患糖尿病、甲狀腺機(jī)能障礙等疾病。另選擇同時(shí)期133例健康體檢者為對(duì)照組。

1.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖

所有研究對(duì)象檢查前均停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，并同時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨后離線應(yīng)用DMS動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，對(duì)心電記錄進(jìn)行回放，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾、偽差，由分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出相應(yīng)的DC值、AC值和HRV指標(biāo)值[6]。其中，HRV時(shí)域指標(biāo)為連續(xù)24 h竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)和相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)；HRV頻域指標(biāo)為低頻成分和高頻成分的比值(LF/HF)。記錄者及離線數(shù)據(jù)分析者均不了解患者的分組情況。

1.3 心臟超聲心動(dòng)圖檢查

采用Sonos 5500型扇超儀，機(jī)械探頭頻率設(shè)為3.0 MHz，按照美國超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，測(cè)定入選者的左房?jī)?nèi)徑(LAD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，其中LVEF的測(cè)定采用雙平面Simpson法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組間DC、AC、HRV指標(biāo)和心超參數(shù)比較

與對(duì)照組相比，PAF組患者DC值、AC絕對(duì)值、SDNN、rMSSD、LAD值均顯著升高(P<0.05)，24 h平均心率、LF/HF指標(biāo)顯著降低(P<0.05)。兩組間年齡、LVEF值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但性別比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間DC值、AC值、HRV指標(biāo)和心超參數(shù)的比較

2.2 兩組男女間DC、AC及LAD值比較

兩組內(nèi)男女間各指標(biāo)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組同性別間相比，PAF組男性DC值、AC絕對(duì)值、LAD值均顯著升高(P<0.05)，女性AC絕對(duì)值、LAD值也均顯著升高(P<0.05)，而DC值呈升高趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組男女間DC、AC和LAD值比較

a：與對(duì)照組男性比較，P<0.05；b：與對(duì)照組女性比較，P<0.05

2.3 兩組年齡<60歲與≥60歲者間DC、AC及LAD值比較

兩組中年齡≥60歲者的DC值、AC絕對(duì)值均明顯低于年齡<60歲者(P<0.05)。與對(duì)照組年齡<60歲者相比，PAF組年齡<60歲者的DC值、AC絕對(duì)值、LAD值均顯著升高(P<0.05)；而與對(duì)照組年齡≥60歲者相比，PAF組年齡≥60歲者LAD值升高，DC值、AC絕對(duì)值呈升高趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無論是對(duì)照組還是PAF組，其DC值與患者年齡均呈負(fù)相關(guān)(r<-0.262vs.r<-0.548，P均<0.01)。見表3。

表3 兩組不同年齡間DC、AC和LAD值比較

a：與對(duì)照組年齡<60歲者比較，P<0.05；b：與對(duì)照組年齡≥60歲者比較，P<0.05；c：與PAF組年齡<60歲者比較，P<0.05

2.4 兩組LAD≤40 mm者與LAD>40 mm者間DC、AC值比較

與對(duì)照組相比，無論是LAD≤40 mm還是LAD>40 mm的PAF組患者，其DC值均顯著升高(P<0.05)；年齡、AC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組內(nèi)比較，LAD>40 mm組的DC值均低于LAD≤40 mm組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組DC值與LAD值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.172，P=0.048)，而PAF組DC值與LAD值之間不存在相關(guān)性。見表4。

表4 兩組LAD≤40 mm者與LAD>40 mm者間DC和AC值比較

a：與對(duì)照組LAD≤40 mm者比較，P<0.05；b：與對(duì)照組LAD>40 mm者比較，P<0.05

3 討論

已有研究認(rèn)為PAF與自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡有關(guān)[7]。既往多采用HRV指標(biāo)定性而非定量地反映自主神經(jīng)功能的狀況；DC和AC是能夠分別定量反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力的新指標(biāo)[8]，國內(nèi)外有不少關(guān)于心梗、擴(kuò)張型心肌病患者DC的研究[9-10]，而涉及房顫患者DC的研究卻鮮有報(bào)道。

本研究分析和比較了PAF患者與健康人群DC的差異，結(jié)果顯示PAF患者DC值、AC絕對(duì)值、SDNN、rMSSD升高，24 h平均心率、LF/HF值降低。由于DC和rMSSD值分別定量和定性反映迷走神經(jīng)張力，而SDNN和LF/HF反映交感和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)[11]，因此本研究結(jié)果提示PAF患者自主神經(jīng)失衡，且以迷走神經(jīng)張力增加為主。迷走神經(jīng)為人體的減速神經(jīng)，迷走神經(jīng)興奮增加將使心率降低。本研究中PAF患者24 h平均心率的降低也證實(shí)了這一點(diǎn)。臨床上PAF通常在夜間發(fā)作，被認(rèn)為與夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。另外，有研究表明，心臟神經(jīng)節(jié)叢消融術(shù)式可通過降低迷走神經(jīng)張力而降低PAF的復(fù)發(fā)率[12]?？梢?，迷走神經(jīng)張力增加在PAF的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用。

由于本研究中PAF組和對(duì)照組的男女比例存在差別，故按性別對(duì)男女亞組進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，兩組內(nèi)男女間DC值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究也表明，正常人中男女自主神經(jīng)功能的變化無明顯差異[13]，與本研究結(jié)果相似。但PAF組內(nèi)男性的DC值較對(duì)照組男性明顯升高，而女性DC值呈升高趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明性別對(duì)PAF患者DC值的變化無明顯影響。

本研究結(jié)果還顯示，無論是對(duì)照組還是PAF組，其DC值與患者年齡均呈負(fù)相關(guān)，年齡≥60歲者的DC值均低于年齡<60歲者。這說明隨著年齡的增長(zhǎng)，迷走神經(jīng)張力逐漸減弱。既往研究表明，自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)控能力隨著年齡的增長(zhǎng)而減弱，其機(jī)制可能與年長(zhǎng)者神經(jīng)纖維減少、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增多有關(guān)[14]，與本研究結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡<60歲者中，PAF組患者的DC值均較對(duì)照組明顯升高，而年齡≥60歲者中，PAF組較對(duì)照組有升高趨勢(shì)。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，PAF患者即使年齡增長(zhǎng)，但迷走神經(jīng)張力仍較同齡人群更大，房顫發(fā)生率也逐漸升高，其自主神經(jīng)失衡，尤其是迷走神經(jīng)張力增加是可能的發(fā)生機(jī)制之一。

人體心臟迷走神經(jīng)主要分布于左房。Phang等[15]對(duì)15名年齡≤50歲的孤立性或PAF患者及年齡相仿的竇性心律患者的LAD值進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)房顫患者LAD值較對(duì)照組明顯升高。本研究結(jié)果與此相似：PAF組患者LAD值明顯高于對(duì)照組，提示PAF患者左房已經(jīng)發(fā)生了結(jié)構(gòu)異常。我們既往發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病患者的DC與LAD值呈負(fù)相關(guān)[6]；本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組DC與LAD呈負(fù)相關(guān)，說明迷走神經(jīng)張力隨左房的擴(kuò)大而降低。但我們?cè)赑AF組未發(fā)現(xiàn)DC與LAD存在負(fù)相關(guān)性，而且PAF患者中無論是LAD≤40 mm還是LAD>40 mm者，其 DC值均高于對(duì)照組，表明PAF患者DC值的升高與LAD無關(guān)，迷走神經(jīng)獨(dú)立于LAD參與了房顫的發(fā)生發(fā)展過程。

綜上所述，PAF患者自主神經(jīng)功能紊亂以迷走神經(jīng)張力增大為主。DC是通過位相整序信號(hào)平均技術(shù)(PRSA)測(cè)定心率減速能力并定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力高低的一項(xiàng)新技術(shù)。Bauer等[4]研究表明，DC檢測(cè)結(jié)果與臨床循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果高度吻合。本研究結(jié)果提示PAF患者DC值明顯升高，但該指標(biāo)究竟能否指導(dǎo)PAF患者正確選擇治療或消融策略，值得我們進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：顧艷)

學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

第三屆全國“心”健康暨互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研討會(huì)

在北京舉行

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院、中國心電學(xué)會(huì)和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)聯(lián)合舉辦的第三屆全國“心”健康暨互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研討會(huì)于2017年6月1至4日在北京如期舉行。會(huì)議地點(diǎn)選在美麗的西山風(fēng)景區(qū)八大處山腳下——首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院內(nèi)。這座歷史悠久的三級(jí)專科醫(yī)院，是由我國著名建筑大師梁思成先生設(shè)計(jì)建造的，同時(shí)也是目前北京唯一一家公立花園式醫(yī)院。此次會(huì)議得到了北京市石景山區(qū)衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)的高度重視、北京康復(fù)醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和各界的廣泛關(guān)注，大會(huì)順利召開并取得圓滿成功！

會(huì)議邀請(qǐng)了來自全國心血管及營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的知名專家郭繼鴻、盧喜烈、楊虎、許原、方丕華、周憲梁、陳偉等教授到會(huì)作主題演講，康復(fù)學(xué)界著名專家席家寧、公維軍、米立新教授及中醫(yī)、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)的頂級(jí)專家也到會(huì)作了精彩演講。來自全國各級(jí)醫(yī)院內(nèi)科、外科、康復(fù)科，以及敬老院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百余位醫(yī)師、技師報(bào)名參會(huì)，多家遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)的技術(shù)人員為大會(huì)帶來了新理念及新進(jìn)展。

本次大會(huì)以“心”健康為主線，以精準(zhǔn)醫(yī)療為主題，旨在拓展康復(fù)醫(yī)學(xué)在醫(yī)療健康這一朝陽產(chǎn)業(yè)中的應(yīng)用范圍，優(yōu)化創(chuàng)新結(jié)構(gòu)，完善發(fā)展模式，并協(xié)同各領(lǐng)域?qū)＜?，共同探索個(gè)性化的康復(fù)發(fā)展需求，大力宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)”應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域的重要意義。本次會(huì)議在促進(jìn)心電專業(yè)技能與康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的同時(shí)，對(duì)推廣普及臨床與康復(fù)的融合及發(fā)展做出了新的嘗試。

參會(huì)人員合影

大會(huì)主席，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院的張夏琳主任指出，近年來隨著慢性非感染性疾病發(fā)病率的攀升、老齡化社會(huì)的到來，人們對(duì)生存質(zhì)量的要求不斷提高?！凹彝ゲ〈病薄吧鐓^(qū)康復(fù)”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”應(yīng)運(yùn)而生，聯(lián)系起千家萬戶，方便了三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源共享。在此背景下，如何更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)互動(dòng)，把“心”健康知識(shí)和“健康身心”的理念惠及萬千基層醫(yī)務(wù)工作者和廣大居民，成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大難題。

康復(fù)界著名專家，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院的席家寧院長(zhǎng)致開幕詞。他希望通過本次大會(huì)的交流，能使康復(fù)醫(yī)學(xué)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的平臺(tái)將更多的優(yōu)質(zhì)技術(shù)以及先進(jìn)理念傳播出去，突破地域和時(shí)間的限制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的共享。

心血管界著名專家郭繼鴻教授也發(fā)表了熱情洋溢的講話。他希望本次的學(xué)術(shù)交流不僅帶給大家新知識(shí)、新理念，更希望各位同道成為心健康的傳播者，將更多新知識(shí)帶給更多的醫(yī)院，使更多的患者受益，為心健康事業(yè)添瓦加磚。

會(huì)上，專家學(xué)者們不僅針對(duì)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)、心電專業(yè)知識(shí)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，還圍繞“如何破解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)泡沫”“康復(fù)醫(yī)療未來發(fā)展趨勢(shì)”等大眾關(guān)心的話題展開了討論。此外，他們還通過大量翔實(shí)的案例，分析講解了康復(fù)醫(yī)療新進(jìn)展以及互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用。

會(huì)議期間，舉辦了知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)。參賽隊(duì)由湖南、山東、康復(fù)、武警、社區(qū)等7支隊(duì)伍組成。競(jìng)賽活動(dòng)將康復(fù)、護(hù)理、心理、心電、健康、互聯(lián)網(wǎng)+等多學(xué)科的知識(shí)進(jìn)行了融會(huì)貫通，使參賽選手和觀眾無論是參賽還是觀賽，都學(xué)到了豐富的知識(shí)。競(jìng)賽結(jié)束后，大家還意猶未盡，對(duì)知識(shí)競(jìng)賽單元的精心組織嘖嘖稱贊。

本次大會(huì)的成功舉辦，不僅使互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得了更廣泛的關(guān)注，同時(shí)也加強(qiáng)了各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療的深入理解和認(rèn)同，為其探索無創(chuàng)心電技術(shù)與康復(fù)醫(yī)療相結(jié)合的契合點(diǎn)激發(fā)了新的思路，也為康復(fù)與心電的融合發(fā)展做出了有益的嘗試。

(劉墨青供稿)

Changesandclinicalsignificanceofdecelerationcapacityofrateinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation

ZhangYun-yun1,ChenZi-fan2,YangYi-chen2,WangFeng-yan2,ZhaoRu3,JinJian-ling3,JiangShi-li3,GaoMei-wen3,ZouCao2

(1. Department of Electrocardiogram, Lianyungang Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Lianyungang Jiangsu 222001; 2. Department of Cardiology, 3. Department of Electrocardiogram, the First Hospital Affiliated to Soochow University, Suzhou Jiangsu 215006, China)

ObjectiveTo investigate the changes and clinical significance of deceleration capacity of rate(DC) in patients with paroxysmal atrial fibrillation(PAF).MethodsNinety patients diagnosed with PAF(PAF group) were selected from the inpatients in our hospital from January 2015 to October 2016 while 133 healthy subjects were selected as control group. They underwent 24-hour ambulatory electrocardiography and echocardiography examinations. Between the two groups, their DC, acceleration capacity of heart rate(AC), heart rate variability(HRV), left atrial diameter(LAD) and left ventricular ejection fraction(LVEF) were compared and analyzed.Results(ⅰ) Compared with the control group, DC value, absolute value of AC, SDNN, rMSSD and LAD all significantly increased in PAF group(P<0.05) while the 24-hour average heart rate and LF/HF both significantly decreased(P<0.05). (ⅱ) There was no significant difference of DC value between males and females in either group. However, if compared with the same sex in the control group, DC value of males in PAF group significantly increased(P<0.05) while the value showed an increasing trend in females. (ⅲ) Whether in the control group or in PAF group, DC value was negatively correlated with age(r<-0.262vs.r<-0.548，P<0.01). If compared with those in the same age subgroup of the control group, the DC value of the patients younger than 60 years old in PAF group significantly increased(P<0.05) while the value showed an increasing trend in those older than 60 years old. (ⅳ) The LAD value of patients in PAF group was significantly higher than that in control group(P<0.05). However, the DC values in PAF group were both significantly higher than those in control group(P<0.05) whether for those with LAD≤40 mm or those with LAD>40 mm.ConclusionIncreased DC value in PAF patients suggests increased tension of vagus nerve. The index is negatively correlated with age of patients.[Keywords] paroxysmal atrial fibrillation; deceleration capacity of rate; autonomic nerve; 24-hour ambulatory electrocardiography

222001 江蘇 連云港，南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院心電圖室(張蕓蕓)；215006 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科(陳紫凡，楊易辰，王楓艷，鄒操)，心電圖室(趙茹，金建玲，江世麗，高美雯)

張蕓蕓，主治醫(yī)師，主要從事心電學(xué)相關(guān)研究。

鄒操，E-mail：nkzc75@163.com

R541.7

A

2095-9354(2017)04-0278-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.010

2017-06-08)