于 燕, 顧曉成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

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1例重癥肺炎伴全身剝脫性皮炎的護理

于 燕, 顧曉成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

重癥肺炎; 剝脫性皮炎; 護理

重癥肺炎是臨床上常見的急危重病之一。老年肺炎具有起病急，病情重、預(yù)后差的特點，且老年人因年齡、基礎(chǔ)病多、反復(fù)住院和使用多種抗生素[1], 從而引起機體免疫功能進一步下降，細菌耐藥性不斷增強，導(dǎo)致多從耐藥性發(fā)生。復(fù)雜的藥物治療容易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹，是一種嚴重的藥物不良反應(yīng)，主要由抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類以及巴比妥類藥物所致[2], 其發(fā)病迅猛，大量皮屑脫落造成蛋白質(zhì)丟失、水電解質(zhì)紊亂。嚴重者可因繼發(fā)感染或全身臟器衰竭導(dǎo)致死亡，病死率高達10%～20%[3]。本科于2016年8月3日收治1例重癥肺炎合并全身剝脫性皮炎患者，經(jīng)過積極治療和精心護理, 53 d后轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男, 84歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2 d”診斷為重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，于2016年8月3日收住我院重癥醫(yī)學(xué)科。護理評估：意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓3 mm, 對光反射靈敏，體溫36.8 ℃, 心率89次/min, RR: 34次/min, BP: 154/90 mmHg, SpO292%。入院第7天，患者出現(xiàn)血氧下降至85%, 予氣管插管，呼吸機輔助呼吸?；颊叨啻翁狄号囵B(yǎng)提示肺炎克雷伯菌生長，根據(jù)藥敏選用左氧氟沙星、美平等抗感染治療。入院第21天，行床邊氣管切開術(shù)，改喉罩吸氧，痰液培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌生長，根據(jù)藥敏選用舒普深、舒巴坦鈉聯(lián)合米諾環(huán)素抗炎，置患者于單間病房。入院第30天，患者頸、胸、腹部出現(xiàn)紅色皮疹，予地塞米松靜推。入院第31天，皮疹加重到全身，呈猩紅熱樣，并連接成片; 體溫持續(xù)38～39 ℃, 考慮為藥物引起，立即停用抗炎藥物，予開瑞坦等抗過敏治療。入院第34～35天，患者全身多處皮膚出現(xiàn)小水泡，然后破潰、滲液，體溫38.4 ℃, 改用甲強龍沖擊治療，以替加環(huán)素替代抗感染治療，未出現(xiàn)新的皮疹，遷患者至正壓病房。入院第41天，背部出現(xiàn)糠粃狀脫落，繼之臉、頸、腋窩、手足部皮膚呈破手套樣脫落。入院第47天，患者體溫恢復(fù)正常，皮疹剝脫完畢。住院53 d轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

2 護 理

患者重癥肺炎住院期間發(fā)生多重耐藥，多種抗感染藥物聯(lián)合治療，復(fù)雜的藥物治療導(dǎo)致藥物過敏，發(fā)生了剝脫性皮炎。皮膚是人體最大的防御器官，剝脫性皮炎患者皮膚發(fā)生大面積皮損，屏障作用遭到破壞，導(dǎo)致防御能力下降，在治療過程中需嚴格控制感染[4]。同時,患者由于大面積皮損導(dǎo)致滲液多，蛋白質(zhì)大量丟失，水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不足，需要適當?shù)臓I養(yǎng)支持和液體治療來維持機體有效循環(huán)血容量，水電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡。

2.1 預(yù)防感染

2.1.1 保護性隔離：患者置于單人病房，室內(nèi)每日進行循環(huán)風(fēng)空氣消毒3次，500 mg/L的含氯消毒液拖地2次，床欄床頭柜等每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭2次，治療車專人專用每日用清水擦拭。病房外、床邊放置快噴消毒洗手液，護理人員進入病房，接觸患者均需快噴手消毒，帶一次性帽子，口罩，穿隔離衣。向患者家屬講解探視的防護措施，探視時穿一次性隔離衣，戴好帽子口罩，接觸患者時快噴消毒洗手。入院35 d，患者皮膚破潰，遷患者至科室A區(qū)正壓病房，壓力控制在+5～+10 kPa，維持室內(nèi)溫度24～26℃，濕度50%～60%。每班交接病房的壓力，同時采用紙片法監(jiān)測正壓。專人護理，盡量集中進行各項護理操作，減少對患者的刺激，操作時帶無菌手套。

每日更換經(jīng)過高溫消毒的質(zhì)地柔軟的純棉床單、被套、衣物，有滲液污染時及時更換，更換時動作輕柔，避免引起皮膚破潰。床上墊高溫消毒的燙墊，以吸收滲液。換下的被服、衣物、燙墊置于雙層黃色垃圾袋做好標記，送消毒中心單獨處理。房間設(shè)有單獨的醫(yī)療廢物垃圾桶，套雙層黃色垃圾袋，醫(yī)療垃圾送單獨處理。告知家屬此時患者抵抗力進一步下降，謝絕家屬進入室內(nèi)探視，取得家屬的理解和配合，安排家屬在正壓病房玻璃門外探視。

2.1.2 皮膚護理：全身剝脫性皮炎患者的皮膚護理至關(guān)重要，能有效保證患者疾病的治愈和預(yù)防感染的發(fā)生[5]?；颊吲P于氣墊床，被蓋用兩側(cè)床欄支撐，避免皮膚受壓。① 皰疹期(31～34 d): 患者四肢及顏面部水腫，后背、腹部、胸部、臀部均有大小不等的水泡，采取小的水泡讓患者自行吸收，較大的水泡予碘伏棉簽消毒后用空針由水泡最低點抽吸出滲液，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持表皮的完整性。由于患者神志模糊且有氣管切開，無法言語，皮膚瘙癢導(dǎo)致煩躁不安，予棉布約束手套保護性約束活動頻繁的雙手，防止患者抓傷皮膚。② 破潰期(35～40 d): 每日協(xié)助溫水擦拭無破損的皮膚2次。皮膚紅疹未破潰處用棉簽蘸取爐甘石洗劑、派瑞松涂抹，每日3次。皮膚破潰處予生理鹽水清洗待干后，予3%硼酸液濕敷，每次30 min, 每日3次。③ 恢復(fù)期(41～47 d): 入院41天，患者皮膚滲出減少，水泡結(jié)痂，皮膚出現(xiàn)糠粃狀脫落。以無菌剪刀修剪已完全剝脫的皮膚，避免強行撕脫，蓋無菌紗布保護，及時清理脫落的皮屑，保持床單元的清潔，皮膚干燥處涂以賽膚潤保濕?；颊哐鄄€表皮破潰、脫落，分泌物增多，上下眼瞼粘連。采用無菌水棉球清洗和清除分泌物，輕輕分開上下眼瞼，用洛美沙星滴眼液滴眼每日4次，并用金霉素眼膏涂抹上下眼瞼，保護角膜，防止眼瞼粘連?；颊呖谇火つっ訝€，每日行口腔護理4次，遵醫(yī)囑給予康復(fù)新漱口，每日4次，使用唇膏口唇濕潤。經(jīng)過以上護理后患者眼、口腔黏膜完整，未發(fā)生黏膜感染。

2.2 液體管理

剝脫性皮炎患者，液體管理不當，未及時糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起低血壓、肺水腫、心衰等并發(fā)癥，因此做好液體管理對患者的治療起著重要作用。正確評估病情，準確記錄出入量，制定液體治療方案是做好液體管理的關(guān)鍵。2.2.1 休克補液護理：入院第34天，患者測得BP 87/50 mmHg, CVP 6.8 cmH2O, 尿量20 mL/h。給予患者被動抬腿實驗(PLR), 軀干保持平臥位，將下肢被動抬高45°, 保持1～2 min, 測得BP 105/65 mmHg, CVP 6.8 cmH2O, 提示患者容量不足?；颊唧w質(zhì)量70 kg, 按30 mL/kg液量計算，開通兩路靜脈通路, 以1 000 mL /h, 快速輸注2 000 mL 液體?；颊咝菘说玫郊m正，測得BP 122/68 mmHg, CVP 10.9 cmH2O, 尿量40 mL /h, 達到指南的液體復(fù)蘇目標。

2.2.2 量出為入、精細液體管理：運用“量出為入”的方法，進行每小時液體管理。以患者前1 h的出量，結(jié)合醫(yī)生的出入量要求計算并安排下一小時的入量。前1 h的出量包括尿量、滲出量、以及排泄物的量(患者使用一次性帶加熱導(dǎo)絲的呼吸機管道且進行外泵氣道濕化液，故隱性失水忽略不計)。后1 h的入量包括鼻飼，靜脈輸注的藥液?；颊咂茲⑺[，滲液量多，除常規(guī)監(jiān)測患者出入量外，還采用稱重衣物和敷料重量增加的方法計算滲出液的重量，參照前1次稱重的量，估算每小時的滲出量?；颊咂茲⑵跐B液多，針對入量，采取燒傷患者補液原則“先晶后膠，晶體和膠體比為1∶0.5”, 做好患者的液體管理，交替勻速補液，保證患者容量平穩(wěn)。

2.3 營養(yǎng)護理

由于患者皮膚損傷面積大，滲液多，蛋白質(zhì)、維生素大量消耗，導(dǎo)致營養(yǎng)不足。當身體遭受重大疾病時，新陳代謝率高，每天需要大量營養(yǎng)素，最新研究，危重患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)治療具有十分重要的臨床價值[6]。指南推薦：對于危重癥患者，在進入ICU的24～48 h內(nèi)，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持[7]?；颊唧w質(zhì)量70 kg, 根據(jù)重癥患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦：危重患者每日需要的熱量為25～30 Cal/(kg·d)[8], 0計算出患者每日需要的熱量1 750～2 100 kCal。入院第2天給予能全力500 mL, 從20 mL/h, 患者無胃潴留，增至30 mL/h?；颊呦己?，無腹瀉，腹脹，后逐步增加至每日1 500 mL。患者破潰期，監(jiān)測得血生化白蛋白僅30 g/L, 予靜脈滴注白蛋白，蛋白水平未見明顯上升。臨床營養(yǎng)學(xué)指出：畜、禽肉及魚類食物可供給人體優(yōu)質(zhì)蛋白，吸收利用率高[9], 囑咐家屬每日送魚湯，排骨湯等200 mL補充蛋白，蛋白水平明顯上升。轉(zhuǎn)科前，復(fù)查生化白蛋白50 g/L。

3 小 結(jié)

全身剝脫性皮炎是一種以皮膚廣泛潮紅、腫脹、伴有持續(xù)性鱗屑剝脫為特征的炎癥性皮膚病，是嚴重的藥疹之一[10], 因此制定個性化的護理，進行有針對性護理有著至關(guān)重要的作用。該患者剝脫性皮炎，我們采取了保護性隔離入住正壓病房，做好了皮膚護理，有效地預(yù)防了感染的發(fā)生。護理中采用了被動抬腿實驗，及早發(fā)現(xiàn)休克指征，運用量出為入的方法，進行液體管理。患者在院內(nèi)繼發(fā)了多重耐藥菌感染，應(yīng)盡早采取預(yù)防院內(nèi)感染的措施，有效地控制院內(nèi)感染的發(fā)生。護理人員也應(yīng)加強審方知識、藥物間不良反應(yīng)的培訓(xùn)。對既往無用藥過敏史的患者，根據(jù)遺傳性易感性的特性，家屬有過敏史的也應(yīng)引起重視[11]。

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2016-11-20

R 473.75

A

1672-2353(2017)10-206-02

10.7619/jcmp.201710070