楊 華, 劉 霄, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100048)

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老年糖尿病患者下肢低溫燙傷的護理

楊 華, 劉 霄, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100048)

老年糖尿病; 低溫燙傷; 護理

溫燙傷是真皮淺層向深層及皮下各層組織漸進性損害，體征類似Ⅱ°燒傷，但可能已傷及皮下組織，甚至肌肉、神經(jīng)、血管[1]。研究[2]表明，人體皮膚理論上的最低燙傷溫度為44 ℃, 隨著作用皮膚的溫度升高，損傷逐步加重。而老年糖尿病患者多數(shù)因合并血液循環(huán)障礙及周圍神經(jīng)病變[3-4], 肢體感覺遲鈍，耐受性差，對熱的敏感度低，易致燙傷。本研究通過對住院老年糖尿病合并下肢低溫患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察綜合治療的臨床治療效果，總結(jié)歸納治療與護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科從2011年8月—2014年12月共收治老年糖尿病合并下肢低溫燙傷患者26例，其中男9例，女17例，年齡(62±9.4)歲; 糖尿病病程(13.4±4.3)年; 入院空腹血糖(9.1±1.4) mmol/L; 傷后天數(shù)(9.1±2.4) d; 其中熱水袋燙傷11例，中藥熱敷燙傷6例，紅外線理療致傷9例; 燙傷足部17例、小腿部位6例，大腿部位3例; TBSA為0.1%～1%; 深度為深Ⅱ°14例，深Ⅱ°～Ⅲ°11例, Ⅲ°～Ⅳ°1例; 非手術(shù)治療9例，手術(shù)治療17例。

1.2 方法

1.2.1 五步換藥法：患者入院后完善各項化驗檢查，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌素。采用五步換藥法進行創(chuàng)面換藥。第1步，復(fù)春散1號與水以1∶10比例浸泡創(chuàng)面20 min后清除壞死組織; 第2步，生理鹽水或百克瑞溶液沖洗創(chuàng)面; 第3步，紅光治療儀照射創(chuàng)面15 min; 第4步，涂抹燒傷抑菌霜或人工愈合膜、生長因子類藥物制劑; 第5步，銀離子敷料覆蓋，外用無菌敷料包扎。換藥后給予抬高患肢，遠紅外線烤燈持續(xù)照射，以促進末梢血液循環(huán)并減輕肢體腫脹。治療期間應(yīng)積極控制血糖，根據(jù)血糖結(jié)果動態(tài)調(diào)整胰島素劑量，盡量保持餐后2 h血糖8～12 mmol/L, 要警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)，并告知患者低血糖反應(yīng)時的應(yīng)急措施。

1.2.2 負壓封閉引流術(shù)：本科近年采用負壓密閉式吸引術(shù)結(jié)合?？茡Q藥來處理此類創(chuàng)面。負壓封閉引流術(shù)(VSD)是一種設(shè)計獨特的新型引流技術(shù)，應(yīng)用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，降低感染風(fēng)險，借助醫(yī)用泡沫將傳統(tǒng)點狀引流變成面狀引流，既擴大了引流面積，又解決了引流物阻塞的問題，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進創(chuàng)口愈合[5]。創(chuàng)面行負壓吸引后，每日用百克瑞、生長因子等藥液通過管道對創(chuàng)面沖洗1次，待藥液充分接觸創(chuàng)面后夾閉管道, 30 min后恢復(fù)負壓。藥液沖洗對創(chuàng)面起到消毒及促進生長的作用，并能有效保持管道通暢，有效的負壓可以徹底去除創(chuàng)面產(chǎn)生的毒素及壞死物質(zhì)。

2 護理措施

2.1 創(chuàng)面護理

綜合性護理是建立在常規(guī)護理基礎(chǔ)上的延續(xù)性護理，根據(jù)患者的不同情況采取不同護理措施，綜合患者的各項體征制定具體的護理方案。通過對患者的心理給予開導(dǎo)及支持，與患者建立良好的護患關(guān)系，提高患者依從性[6]。針對下肢低溫燙傷的患者應(yīng)注意抬高患肢，促進肢體血液回流，防止腫脹; 注意保暖，遠紅外線烤燈持續(xù)照射，促進末梢血液循環(huán)，觀察患肢末梢血運情況; 觀察敷料有無滲出、創(chuàng)面有無異味，每日換藥; 聽取患者主訴，有異常及時處置。在為高齡患者使用抗菌藥物時，應(yīng)充分考慮患者的實際情況，熟悉抗菌藥物的使用原則，參考細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感性高的藥物[7]。由于感染組織缺血會影響抗生素的使用效果，故治療還時應(yīng)根據(jù)組織缺血程度確定抗生素的使用劑量[8-9]。應(yīng)用負壓密閉式吸引治療時，要加強巡視，保持持續(xù)負壓及管道通暢，關(guān)注引流液的性質(zhì)、顏色、量等。

2.2 積極控制血糖

定時監(jiān)測血糖、尿糖，復(fù)查糖化血紅蛋白等指標(biāo)，老年患者空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制8～12mmol/L[10]。告知患者要保持良好情緒，遇事不急不怒，大喜大怒會影響血糖穩(wěn)定。對注射胰島素患者，給予高纖維素餐后要注意及時調(diào)整劑量，以免發(fā)生低血糖[11]。定時監(jiān)測血壓，對老年患者，保持血壓<140/90 mmHg的正常高值范圍，高血壓可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

2.3 飲食護理

老年糖尿病患者的攝取熱量為1 200～1 800 cal, 其中蛋白質(zhì)占12%～20%(每日保證有200 mL奶制品, 1只雞蛋, 50～100 g魚或肉禽類, 50～100 g豆制品)，脂肪占20%～30%(每日食用油控制在50 g以內(nèi))，碳水化合物占50%～65%(每日米飯控制在350 g以內(nèi))，食物多樣化是獲取全面營養(yǎng)的必要條件[12]。但由于老年人的個體差異很大，定是監(jiān)測體質(zhì)量，要根據(jù)具體病例制定合理的膳食食譜，定時定量進餐，多食含纖維素高的食物，如粗糧、蔬菜和含糖分少的水果等，除糖尿病腎病的患者外，在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。血糖控制較好的患者可適量進食水分多、含糖少的水果，同時應(yīng)戒煙酒。貧血或低蛋白血癥的患者，可根據(jù)情況輸入血液制品，提高機體抵抗力，從而加快創(chuàng)面愈合。

2.4 心理護理

老年糖尿病患者多因病程長、身體不適、家庭矛盾、治療費用、精神問題等原因，本就存在緊張焦慮等不良情緒，加之燙傷帶來極大的精神痛苦，常出現(xiàn)恐懼、煩躁、哭鬧、拒絕治療等情況[13]。因此醫(yī)護人員應(yīng)與患者及家屬多溝通交流，觀察患者情緒了解其思想變化，多對其進行鼓勵，介紹以往成功病例，幫助患者及家屬緩解焦慮與恐懼，并樹立信心，以積極配合治療。

3 結(jié) 果

非手術(shù)患者因創(chuàng)面基本為深Ⅱ°, TBSA為0.1%～0.3%, 入院時距受傷天數(shù)3～21 d, 創(chuàng)面全部愈合。手術(shù)患者創(chuàng)面為深Ⅱ～Ⅳ°, TBSA為0.2%～1%, 入院時距受傷天數(shù)5～45 d, 13例患者經(jīng)?？茢U創(chuàng)治療后創(chuàng)面顯著縮小，創(chuàng)面基底干燥無滲血及滲液，粉色肉芽組織生長較快，一次手術(shù)即達到創(chuàng)面愈合, 2例因皮片愈合不良，行二次手術(shù)后愈合良好，還有2例因入院時已嚴重感染，行截肢手術(shù)。

4 討 論

老年人自我保護意識較差，防治意外損傷的觀念淡薄，低溫燙傷較多，貌似輕微損傷卻必須接受破壞性較大的手術(shù)治療，常令低溫燙傷患者難以接受，給患者帶來較大的精神負擔(dān)和思想壓力[14-16]。低溫燙傷創(chuàng)面小，早期無明顯疼痛，往往不被重視; 老年糖尿病患者的皮膚對周圍環(huán)境的感知及調(diào)節(jié)功能差，再生機能及免疫功能下降，并發(fā)癥多，常伴有血液循環(huán)障礙及神經(jīng)病變，局部感覺遲鈍，在使用熱水袋、中藥劑熱敷或理療等時，常因較長時間接觸低熱源不能發(fā)覺而造成深度燙傷，嚴重者可達骨質(zhì)[17-18]。加之老年糖尿病患者自身高糖環(huán)境，在傷后未能給予及時有效的治療，極易出現(xiàn)創(chuàng)面加深而經(jīng)久不愈，甚至導(dǎo)致死亡。本研究表明，綜合護理干預(yù)在老年糖尿病合并下肢低溫燙傷患者治療中具有顯著效果。治療中，五步換藥法有效地清除壞死組織，為創(chuàng)面提供了良好的生長環(huán)境; 負壓吸引治療可以有效的吸收滲出液和毒素，并刺激肉芽組織生長; 以及完善術(shù)前各項檢查，積極控制好血糖也是促進創(chuàng)面愈合的前提; 實施精心護理，對患者積極進行飲食及心理護理是加快創(chuàng)面愈合、減少并發(fā)癥的重要方法，有利于患者及早康復(fù)，縮短病程，減輕痛苦[19-20]。

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2016-12-15

魏雪菁, E-mail:wei_xuejing@163.com

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1672-2353(2017)10-172-02

10.7619/jcmp.201710056