伍美藝，邱輝，曾輝，曾育霞，李倚君

（佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 佛山 528200）

在手足外科臨床，皮膚軟組織缺損或壞死形成創(chuàng)面的患者約占1/3，新鮮創(chuàng)面如條件良好，可直接進(jìn)行游離植皮或皮瓣修復(fù)；但各種原因?qū)е缕つw軟組織壞死后形成的創(chuàng)面，肉芽多老化、水腫伴有感染，感染性創(chuàng)面延長了病程，增加了后期手術(shù)失敗的風(fēng)險，增加了患者痛苦[1]。2013年7月-2016年7月對我院42例感染性創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)去除失活組織后創(chuàng)面放置VSD，生理鹽水持續(xù)沖洗。臭氧+生理鹽水快速沖洗，對創(chuàng)面處理效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男30例，女12例；年齡10～56歲，平均30歲。車禍嚴(yán)重擠軋傷16例，車禍撕脫傷10例，熱液燙傷3例，機(jī)器熱壓傷13例；小腿皮膚軟組織壞死16例，足部皮膚軟組織壞死6例，手背皮膚軟組織壞死15例，其他部位皮膚壞死5例；均為傷后皮膚軟組織壞死形成肉芽創(chuàng)面并感染，肉芽創(chuàng)面面積 1%～15%，平均(3.1±0.5)%。

1.2 手術(shù)方法

入院后均急診手術(shù)，常規(guī)將未明顯失活皮膚軟組織回植，失活皮膚軟組織予清除。換藥時，有明顯組織壞死后及時清創(chuàng)；待壞死界限清楚后，徹底手術(shù)清創(chuàng)去除失活組織，創(chuàng)面放置VSD，生理鹽水持續(xù)沖洗；100 mL生理鹽水中灌入80 mL臭氧氣體，快速沖洗，3次/d。手術(shù)清創(chuàng)時取創(chuàng)面殘留壞死物行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗使用抗生素。

2 結(jié)果

38例在術(shù)后6 d去除VSD，創(chuàng)面可見大量新鮮肉芽組織生長，行細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，創(chuàng)面游離植皮或皮瓣修復(fù)，植皮和皮瓣均成活；2例在術(shù)后6 d去除VSD，創(chuàng)面仍有少量壞死組織殘留，少量新鮮肉芽組織生長，行手術(shù)清創(chuàng)，再次放置VSD，繼續(xù)生理鹽水持續(xù)沖洗，臭氧+生理鹽水快速沖洗，三次手術(shù)后6 d去除VSD，創(chuàng)面新鮮肉芽組織大量組織生長，創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，創(chuàng)面游離植皮或皮瓣修復(fù)，植皮和皮瓣均成活。2例行第1次手術(shù)清創(chuàng)并沖洗3 d后，VSD下出現(xiàn)少許膿液，考慮膿液積聚，及時清創(chuàng)并更換VSD，之后未再次發(fā)現(xiàn)膿液積聚，共行3次手術(shù)清創(chuàng)并沖洗后，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，行細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，創(chuàng)面游離植皮或皮瓣修復(fù)，植皮和皮瓣均成活。

3 討論

在手足外科，車禍傷、燙傷或機(jī)器軋傷后容易出現(xiàn)肢體皮膚軟組織嚴(yán)重挫傷并逐漸壞死，清除壞死物后形成缺損創(chuàng)面，創(chuàng)面有肉芽組織生長，肉芽組織有膿性分泌物并水腫，肉芽容易老化。在植皮或皮瓣手術(shù)處理創(chuàng)面之前，創(chuàng)面要求達(dá)到肉芽組織生長良好，無膿性分泌物，創(chuàng)面清潔等條件，目前常采用的方法有抗生素生理鹽水紗布濕敷，但因生理鹽水接近人的體液生理環(huán)境，也適合細(xì)菌生長，所以并不能有效抑制細(xì)菌的生長。也有用高滲鹽水濕覆創(chuàng)面[1]，來抑制細(xì)菌生長及肉芽組織的老化，但該方法需每天換藥1次，甚至每天換藥2次，增加患者痛苦，也增加了醫(yī)生工作量。

近年來，負(fù)壓封閉引流技術(shù)廣泛用于四肢創(chuàng)面的引流，治療軀干、四肢的軟組織感染創(chuàng)面，取得良好效果[2]。沖洗使得負(fù)壓吸引的引流通暢，不易堵管，沖洗液體能帶走壞死組織使得創(chuàng)面相對干凈，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量（因細(xì)菌在負(fù)壓下也不易存活），負(fù)壓能增加創(chuàng)面血流量，促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面[3]，起到抗感染作用，還利于創(chuàng)面肉芽組織生長，減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹；負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，使之?dāng)U張、扭曲，將信息轉(zhuǎn)導(dǎo)給細(xì)胞核，通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起細(xì)胞分泌前愈合生長因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生毛細(xì)血管[4]。

臭氧也較早應(yīng)用于臨床。臭氧能直接作用于細(xì)菌和病毒的DNA和RNA，將細(xì)菌和病毒殺死。因此，細(xì)菌和病毒對臭氧不會產(chǎn)生耐藥性，這是臭氧較抗生素的突出優(yōu)點[5，6]。另外，與氧氣相比，臭氧有更高的水溶性，更易溶于血液和組織液，氧化性也更強(qiáng)，能提供更充足的氧飽和作用和氧化作用，進(jìn)而增強(qiáng)自身抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)。臭氧在空氣、液體里短時間就分解成氧氣，所以臭氧無毒無害[6]。臨床上，經(jīng)常用塑料袋包裹肢體創(chuàng)面，然后直接將臭氧氣體灌入塑料袋包內(nèi)，讓臭氧氣體浸潤創(chuàng)面，沃琤等[7]認(rèn)為這種方法有較強(qiáng)的抗感染作用并促進(jìn)肉芽組織組織生長。但在應(yīng)用VSD后，就無法在再用臭氧氣體浸潤創(chuàng)面。

余斌等[8-10]較早開始研究臭氧水治療感染性創(chuàng)面，指出感染性創(chuàng)面以銅綠假單胞菌為主，臭氧水和生理鹽水沖洗負(fù)壓引流后均能清潔創(chuàng)面、減少創(chuàng)面膿性分泌物，但臭氧水的控制感染效果更明顯、更快速。隨后更多人將臭氧聯(lián)合負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于臨床的感染創(chuàng)面，經(jīng)過使用負(fù)壓引流1～3次后創(chuàng)面很快長滿細(xì)密、干潔的肉芽組織，時間需6～20 d，較臭氧或負(fù)壓引流單獨應(yīng)用均明顯縮短治療時間，創(chuàng)面細(xì)菌計數(shù)也明顯降低，處理后植皮成活率也高[11,12]。吳海華[13]嘗試將VSD和臭氧灌注治療感染性壓瘡，也能明顯控制感染，并縮短治療時間。我們的臨床實踐與以上研究的結(jié)果相一致。

通過臨床實踐我們得出以下經(jīng)驗：⑴沒有骨骼、肌腱外露的創(chuàng)面，適宜使用臭氧包治療，對于有骨骼、肌腱外露的創(chuàng)面，則需應(yīng)用臭氧沖洗+VSD治療，避免外露骨骼、肌腱干性壞死；⑵普通生理鹽水應(yīng)該維持沖洗，考慮到臭氧在空氣、液體里短時間就分解，臭氧水應(yīng)在半小時內(nèi)快速滴完；⑶感染嚴(yán)重的創(chuàng)面應(yīng)在第一次使用VSD后3 d左右就掀起VSD的覆蓋薄膜觀察，如VSD覆蓋的創(chuàng)面下有較多積膿，需要提前更換VSD。

術(shù)前對于感染創(chuàng)面的處理是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，創(chuàng)面處理好能明顯縮短病程，提高手術(shù)的成功率，減少病人痛苦。臭氧＋VSD沖洗治療感染性創(chuàng)面，使得創(chuàng)面較快達(dá)到手術(shù)要求，操作簡便，處理后的創(chuàng)面植皮成活率高，值得臨床推廣。

[1]伍美藝，邱輝，李春光，等.慶大霉素高滲鹽水在手足外科感染性肉芽組織創(chuàng)面換藥中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2015，29(2)：152-153.

[2]李丹，高文.VSD技術(shù)與普通換藥對手外傷開放性創(chuàng)面感染控制的比較分析[J].實用手外科雜志2016,30(1)：74-75.

[3]晉國營，范友芬，何祥輝，等.持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療熱壓傷Ⅲ度創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26(3)：358-359.

[4]徐鴻杰，趙曉航，胡德峰，等.VSD技術(shù)在手部熱壓傷中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2012，26(2)：182-183.

[5]薛?；?，吳軍，鄭衛(wèi)娟.臭氧治療急性腦梗死52例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(1)：119-120.

[6]李潤輝.臭氧治療的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，16(3)：134-137.

[7]沃琤，高素香，周麗君.臭氧套袋治療感染創(chuàng)面的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（16）：1266-1266.

[8]余斌，黃華軍，林慶榮，等.臭氧水對感染性創(chuàng)面內(nèi)源性細(xì)胞因子含量的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（17），1719-1722.

[9]陳安富，馬云飛，姜楠，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合臭氧水沖洗治療銅綠假單胞菌感染性創(chuàng)面的實驗研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(4)：320-325.

[10]葉菊花，黃俊武，石紅云.臭氧水沖洗促進(jìn)大鼠銅綠假單胞菌感染創(chuàng)面愈合的實驗研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22(5)：420-423.

[11]黃顯凱，王韜，朱渝軍，等.氧、臭氧及負(fù)壓封閉引流聯(lián)合應(yīng)用對創(chuàng)面的治療作用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：228-231.

[12]馬云飛.負(fù)壓封閉引流材料聯(lián)合應(yīng)用臭氧水的研究[J].中華實驗外科雜志，2013，30(7)：286-288.

[13]吳海華.負(fù)壓封閉引流加臭氧灌注治療難治性壓瘡的臨床應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011，17（6）：1852-1854.