王城超 綜述 談劍誠(chéng) 審校

碎裂QRS波在冠狀動(dòng)脈病變方面的研究進(jìn)展

王城超 綜述 談劍誠(chéng) 審校

碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）是近年來(lái)提出的一項(xiàng)重要的無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。fQRS波最常見(jiàn)于冠心病患者，fQRS波的出現(xiàn)和變化，對(duì)急性心肌梗死的診斷、心肌灌注情況的判斷、冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)后判斷等都有比較大的參考價(jià)值，且越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生程度較輕時(shí)，卻較早出現(xiàn)fQRS波，這對(duì)于早期診斷冠心病有很大的提示作用。本文就碎裂QRS波在冠狀動(dòng)脈病變方面的研究進(jìn)展作系統(tǒng)闡述。

碎裂QRS波；冠狀動(dòng)脈病變；心電圖

碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）對(duì)冠心病患者的心肌瘢痕、死亡率和植入ICD患者的心律失常事件均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)在一定程度上也可以代表非缺血性心肌病和Brugada綜合征患者預(yù)后不良，fQRS波對(duì)預(yù)測(cè)SCD風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)結(jié)構(gòu)性心臟病、Brugada綜合征患者選擇合適的治療裝置也有重要的臨床價(jià)值［1］。近年來(lái)隨著冠心病急性冠脈綜合征診斷和治療手段的不斷提高，Q波型心肌梗死的發(fā)生率是有所下降的，但是另外兩種心肌梗死（非Q波型和非ST段抬高型）的發(fā)生率有顯著增加，而且即使有些患者發(fā)生過(guò)心肌梗死，但在后來(lái)的隨訪中仍然得不到陳舊性心肌梗死的診斷，這部分人群約占2／3［2］。針對(duì)這一發(fā)展趨勢(shì)，譚麒榮等［3］總結(jié)出一個(gè)新的診斷方法，即運(yùn)用fQRS波對(duì)心臟事件如心律失常、心力衰竭的發(fā)生進(jìn)行較好的預(yù)測(cè)。在臨床中應(yīng)高度重視心電圖合并fQRS波的心肌梗死患者，警惕各種心血管事件發(fā)生的可能。鑒于該內(nèi)容的重要性，本文就近年來(lái)fQRS波在心肌梗死方面的理論研究和臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 fQRS波的定義

fQRS波的心電圖概念最早是由Das等［4］在2006年提出來(lái)的，所表達(dá)的意思是在排除完全性或不完全性束支阻滯后，存在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)或已經(jīng)存在各種形式的QRS波三相或多相［2］。QRS波呈現(xiàn)在心電圖上的寬度反映的是心室內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間，而且QRS波在很大程度上關(guān)系著除極的同步性，心室除極越同步，QRS波越窄，反之越寬。

2 fQRS波的形成

有學(xué)者認(rèn)為心室去極化的向量受到缺血以及心肌纖維化瘢痕的共同作用，導(dǎo)致局部心室肌發(fā)生電活動(dòng)的改變，這是fQRS波電生理基礎(chǔ)形成的原因［5］。目前普遍的認(rèn)知是fQRS波的形成源于心肌的去極化過(guò)程中部分心室肌傳導(dǎo)出現(xiàn)延遲或中斷［6］。王文娟等［7］對(duì)fQRS波形成的生理機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)fQRS波在健康成人中比較常見(jiàn)，多發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)，它的發(fā)生與年齡和性別有關(guān)，與自主神經(jīng)功能紊亂、溫度變化及心率等因素也有著密不可分的關(guān)系，現(xiàn)在針對(duì)fQRS波的發(fā)生機(jī)制存在著很多不同的說(shuō)法，但是相對(duì)而言比較認(rèn)可的有：心肌細(xì)胞很多局部的梗死，心肌瘢痕的存在，梗死部位和周圍帶的傳導(dǎo)阻滯，以及壞死細(xì)胞的互相阻抗，這些都是相關(guān)因素。鐘易紅等［8］研究闡述存在多灶性的心肌梗死區(qū)、被纖維組織包裹的島樣肌組織有一定活性，由于缺血導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢，所以除極時(shí)會(huì)有延遲，心室電活動(dòng)就會(huì)不同步，整個(gè)除極受到影響，從而形成QRS波終末傳導(dǎo)的延緩或出現(xiàn)不規(guī)則的fQRS波。

3 fQRS波對(duì)冠脈病變的提示意義

Kocaman等［9］對(duì)184例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，根據(jù)術(shù)前心電圖是否出現(xiàn)fQRS波將患者分為兩組，有fQRS波組峰值心肌酶水平及肌鈣蛋白水平顯著高于無(wú)fQRS波患者；fQRS波組患者發(fā)病到梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)間顯著長(zhǎng)于無(wú)fQRS波組患者，且冠狀動(dòng)脈病變程度重，為多支病變。fQRS波組患者常見(jiàn)的罪犯血管是左前降支閉塞，常提示其近端閉塞且梗死面積較廣泛。Guo等［10］針對(duì)183例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，對(duì)他們的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行綜合分析：多支血管病變的發(fā)生率在fQRS組中是明顯高于無(wú)fQRS組的，也就是說(shuō)使用是否存在fQRS波來(lái)探究多支血管病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002）；病變的患者fQRS波組發(fā)生率高于無(wú)fQRS波組，考慮與前降支供血范圍大，其閉塞造成梗死面積較大，相對(duì)應(yīng)的心電圖易出現(xiàn)fQRS波相關(guān)，這與Kocaman等［9］的研究結(jié)果有一定的類似，另外也可能是因?yàn)槎嘀а懿∽円呀?jīng)造成心肌缺血或已有心肌壞死，再次心肌缺血或壞死加重原先的病變，所以得出fQRS波多發(fā)生在多支血管病變的基礎(chǔ)上。也就是說(shuō)只要有fQRS波的出現(xiàn)，在某種意義上提示著有一定程度的血管病變，至于這個(gè)病變與fQRS波之間的聯(lián)系，值得我們探究。

3.1 fQRS波與冠脈病變位置的關(guān)系

李星虹等［11］發(fā)現(xiàn)fQRS波常累及的血管是回旋支及右冠，fQRS波在各個(gè)心壁之間發(fā)生的概率從高到低依次為下壁、側(cè)壁和前壁。姚劍珩等［12］研究也同樣發(fā)現(xiàn)fQRS波的發(fā)生在下壁的概率要高于其他各壁，與上述結(jié)論是一致的，這對(duì)臨床指導(dǎo)診斷冠心病具有重要意義。周江花［13］不僅支持下壁是fQRS波的高發(fā)室壁，還提出發(fā)生的機(jī)制是因?yàn)橄卤诖嬖谥糠謪^(qū)域是同時(shí)受到左、右冠狀動(dòng)脈的供血，當(dāng)心肌壞死并形成纖維環(huán)的過(guò)程中，心絞痛便會(huì)發(fā)生，最終導(dǎo)致向量的改變，下壁fQRS波就這樣形成了。

3.2 fQRS波與冠脈病變的數(shù)量及Gensini積分的關(guān)系

林曉明等［14］研究發(fā)現(xiàn)fQRS波總的檢出率受到病變范圍的影響，雙支病變和三支病變所涉及的病變范圍比較大，所以fQRS波檢出率要高一些，但是單純比較該兩者的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既然病變范圍直接影響著檢出率，就可以得出檢出率與病變冠脈數(shù)目是呈正比關(guān)系的。然而分析不同部位病變血管的檢出率也是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，說(shuō)明了分布部位與fQRS波的產(chǎn)生沒(méi)有直接聯(lián)系。Shimizu等［15］研究得出，在應(yīng)激性心肌病的患者急性期出現(xiàn)fQRS波與心肌損害密切相關(guān)，fQRS波可作為心肌損害的標(biāo)志，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，具體價(jià)值需進(jìn)一步探討。李昕等［16］發(fā)現(xiàn)Gensini積分是影響冠脈病變的因素，當(dāng)發(fā)現(xiàn)Gensini積分高的時(shí)候，對(duì)應(yīng)的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)也會(huì)增加，其與fQRS波的符合程度也越好，所以通過(guò)fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈病變的血管有更準(zhǔn)確的推斷。

3.3 fQRS波與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系

有學(xué)者提出fQRS波總的檢出率會(huì)隨著不同的狹窄程度而有所差異，fQRS波檢出率在75%～99%與50%～74%的患者是沒(méi)有明顯差異的，然而在完全閉塞75%～99%與50%～74%間都有著明顯差別，同時(shí)在fQRS波檢出率與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈現(xiàn)一個(gè)線性關(guān)系，狹窄程度越高，檢出率越低。究其原因，當(dāng)血管發(fā)生完全堵塞的時(shí)候，存活的心肌細(xì)胞是比較少的，所以出現(xiàn)壞死性Q波的概率要比f(wàn)QRS波大的多，如果不是嚴(yán)重的狹窄程度，就會(huì)存在比較多的心肌細(xì)胞，fQRS的檢出率相對(duì)較高一些［14］。

4 fQRS波在冠脈病變中的診斷價(jià)值及預(yù)后的探索

韓曉慧等［17］一項(xiàng)前瞻性的研究表明，如果患者出現(xiàn)了fQRS波，就相應(yīng)地存在著高心源性死亡和高非致死性心臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，fQRS波可以作為一項(xiàng)新的評(píng)估心?；颊哳A(yù)后的無(wú)創(chuàng)心電指標(biāo)。眾所周知，心血管疾病患者死亡的重要原因就是發(fā)生了冠脈病變，目前通過(guò)急診經(jīng)皮冠脈介入治療患者的生存率有了質(zhì)的飛越。雖說(shuō)如此，治療后的患者再發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的可能性還是很高的，因此如何在早期對(duì)這些高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別顯得非常有意義。我們?yōu)楹我獙?duì)fQRS波研究如此熱烈，相比冠脈造影它是一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，而且經(jīng)濟(jì)、便捷、易操作，被廣大患者所接受，通過(guò)它使得無(wú)創(chuàng)發(fā)現(xiàn)冠脈病變成為可能，這也是對(duì)生命的一種極大保護(hù)。

4.1 fQRS波在診斷NSTEMI患者中的價(jià)值

STEMI患者進(jìn)行臨床診斷的過(guò)程中，利用冠脈造影的方法，發(fā)現(xiàn)有超過(guò)90%的患者存在多支冠脈血管閉塞的情況，而在NSTEMI患者中，只有較低的幾率發(fā)生冠狀動(dòng)脈完全閉塞，只有不到50%的患者存在二支或以上冠脈血管閉塞，此時(shí)患者具有較大的概率存在心肌灶性壞死的情況，fQRS波的出現(xiàn)概率較高，而病理性Q波則會(huì)較少出現(xiàn)［18］。如果患者發(fā)生了NSTEMI，雖然也會(huì)在一定程度上破壞心肌，但同時(shí)還會(huì)存活一部分心肌，能夠緩慢傳導(dǎo)除極活動(dòng)，所以在心電圖測(cè)試當(dāng)中，會(huì)有不規(guī)則fQRS波產(chǎn)生，此時(shí)fQRS波就具有比病理性Q波更高的診斷敏感性。所以，對(duì)于一些不具備冠脈造影能力的醫(yī)院，可以采取心電圖fQRS波的方式對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行診斷。

4.2 fQRS波與Q波聯(lián)合診斷冠脈病變的價(jià)值

陳利華［19］和童雨田等［20］研究表明，大多數(shù)的STEMI為Q波型心肌梗死，對(duì)其行冠脈造影手術(shù)，冠狀動(dòng)脈完全閉塞為87%；如果對(duì)非Q波型心肌梗死（相當(dāng)于NSTEMI）者行冠脈造影手術(shù)發(fā)現(xiàn)僅為26%的冠狀動(dòng)脈完全閉塞，足以說(shuō)明發(fā)生STEMI患者血管多為完全閉塞病變，出現(xiàn)病理性Q波的機(jī)會(huì)增加，而NSTEMI患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會(huì)要大得多，究其原因可能為血管存在不規(guī)則狹窄病變，細(xì)胞呈非均質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)島狀存活心肌。Dabbagh Kakhki等［21］研究表明，在急性心肌梗死的敏感性方面，病理性Q波確實(shí)要比f(wàn)QRS波略勝一籌，但如果要論特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，病理性Q波就不如fQRS波，其對(duì)207例男性和269例女性患者，年齡在（57±12）歲的心電圖分析顯示，14.3%同時(shí)有fQRS波和Q波，30.7%有fQRS波，3.8%有Q波，在敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值方面，fQRS波分別為78%、65%、39%、91%，Q波則為61%、94%、76%、89%。如果要想敏感性和特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性性預(yù)測(cè)值都有較高的可能，那么使病理性Q波和fQRS波聯(lián)合應(yīng)用不失為一個(gè)好辦法。fQRS波作為一種新的心肌瘢痕的診斷工具，在特異性方面確實(shí)不如Q波，可是敏感性和陰性預(yù)測(cè)值都有很好的體現(xiàn)，它不能完全支持心肌瘢痕的存在，但它的預(yù)測(cè)價(jià)值就體現(xiàn)在陳舊性心肌梗死的排除上面，若是心電圖上fQRS波和Q波同時(shí)出現(xiàn)，那心肌梗死診斷的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值就會(huì)有明顯的提高。

4.3 fQRS波與冠脈病變預(yù)后的探索

?i?ek等［22］在一項(xiàng)研究中對(duì)213例患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈心臟搭橋術(shù)，得出術(shù)后fQRS波的出現(xiàn)是遠(yuǎn)期心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素這一觀點(diǎn)，準(zhǔn)確率在預(yù)測(cè)不良事件上可達(dá)70%，提示為陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)94%。所以對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)fQRS波的患者進(jìn)行密切隨訪是非常有必要的。Bekler等［23］對(duì)302例急性冠脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組有更高的NYHA分級(jí)（P＜0.001）、更多的受累血管（P＝0.003）和更高的肌鈣蛋白T水平（P＝0.026），得出fQRS波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)數(shù)是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR＝3.41，P＝0.016），從而肯定其在冠脈病變中的價(jià)值。心肌梗死后壞死的心肌會(huì)進(jìn)行一個(gè)代償性的纖維化瘢痕修復(fù)，而這些被修復(fù)過(guò)的瘢痕組織所形成的范圍，所在的位置以及透壁程度直接影響著左室射血分?jǐn)?shù)，Pietrasik等［24］的研究結(jié)果顯示，如果患者心肌梗死后本身就存在Q波這一基礎(chǔ)波形，即使出現(xiàn)了fQRS波，但是并不增加心臟事件的危險(xiǎn)性，如果患者本身無(wú)Q波，一旦出現(xiàn)fQRS波則會(huì)增加心臟事件的危險(xiǎn)性。所以說(shuō)fQRS波是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，心肌缺血程度、缺血范圍，直接影響著心功能不全的發(fā)生率。對(duì)于LVEF而言，有fQRS波患者比無(wú)fQRS波急性心肌梗死患者低得多，從而表明LEVF是影響心力衰竭的因素［25］。

5 fQRS波的展望

在臨床上我們應(yīng)用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)心肌缺血、心肌梗死，在傳統(tǒng)的方法中，我們通常用病理性Q波伴ST段抬高診斷急性心肌梗死。然而fQRS波的出現(xiàn)，可以很大程度上改變這一局面，它是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，對(duì)非Q波型急性心肌梗死、NSTEMI者有較大的檢測(cè)意義。同時(shí)也能提高對(duì)各類高?；颊叩淖R(shí)別，并進(jìn)行有效的干預(yù)治療，可明顯降低死亡率，提高患者生存率和心臟事件發(fā)生。簡(jiǎn)而言之，fQRS波的出現(xiàn)能提示心肌缺血的存在，而且冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與它的出現(xiàn)有著密不可分的關(guān)系。但是我們?nèi)绻獙?duì)fQRS波進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層，以及了解其對(duì)器質(zhì)性心臟病的診斷和預(yù)后評(píng)估等問(wèn)題，靠目前的研究程度是不夠的。有研究表明，fQRS波發(fā)生時(shí)間與演變具有一定的規(guī)律性，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血時(shí)，fQRS波發(fā)生時(shí)間要比ST段出現(xiàn)改變的時(shí)間稍晚一些，因此針對(duì)該特點(diǎn)，加強(qiáng)fQRS波的檢測(cè)顯得很有必要，可以大大提高該疾病的檢出率［26］，但是關(guān)于fQRS波和心電圖相對(duì)應(yīng)的冠狀動(dòng)脈病變支及心肌壁關(guān)系等一系列問(wèn)題，需要臨床進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

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Research progress on fragmented QRS complexes related to coronary artery disease

Wang Cheng-chao1，Tan Jian-cheng2（1.Wenzhou Medical University Renji College，Wenzhou Zhejiang 325035；2.Department of Cardiology，Shanghai Minhang District Central Hospital，Shanghai 201199，China）

Fragmented QRS（fQRS）is a newly introduced important non-invasive electrocardiographic parameter.fQRSmostly occurres in the patientswith coronary heart disease.Its emergence and changes are clinically valuable in diagnosing acutemyocardial infarction，judging the severity of myocardial perfusion，predicting the degrees of coronary artery lesions，making risk evaluation and prognosis judgmentof coronary artery disease，etc.Andmore andmore research found out thatwhen the degree of coronary artery lesion is relatively light，fQRSappearsmuch earlier.It is very helpful for early diagnosis of coronary heart disease.This paper systematically reviews on the latest research progress on fQRS related to coronary artery disease.

fragmented QRS；coronary artery disease；electrocardiogram

R540.41

A

2095－9354（2017）02－0139－04

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.013

2017－02－27）

（本文編輯：郭欣）

325035浙江溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院（王城超）；201199上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科（談劍誠(chéng)）

王城超，本科在讀，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究。

談劍誠(chéng)，E-mail：18918163895＠189.cn