沈麗麗，陳淑琴

斷指再植術(shù)后合并酒精戒斷綜合征患者的護(hù)理

沈麗麗，陳淑琴＊

斷指再植；酒精戒斷綜合征；護(hù)理

酒精戒斷綜合征 （alcoholic withdrawal syndromes，AWS）又稱酒精戒斷致震顫譫妄，是一種在酒精依賴基礎(chǔ)上的急性發(fā)作性精神障礙，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、定向力障礙，有內(nèi)容明顯的幻覺，患者往往興奮不安、焦慮、恐懼，四肢出現(xiàn)粗大震顫或抽搐，可伴心動(dòng)過速、瞳孔散大、出汗、發(fā)熱等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀［1］。斷指再植是將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織用顯微外科技術(shù)縫接重建血管循環(huán)功能，其成活率受多種不同因素的影響［2］。斷指再植患者術(shù)后出現(xiàn)酒精戒斷是一種極其危險(xiǎn)又極易被誤診和忽視的并發(fā)癥，手外傷患者多為中年男性，平時(shí)多有習(xí)慣性嗜酒，近年來臨床護(hù)理中此類病例逐漸增加。作為顯微外科護(hù)士如何對(duì)斷指再植術(shù)后出現(xiàn)酒精戒斷患者做出準(zhǔn)確護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷，采取針對(duì)性的護(hù)理措施是減少斷指再植患者術(shù)后并發(fā)癥，提高再植手指成活率的關(guān)鍵。收集筆者所在科2015年1月—2016年9月手外傷致手指完全或不完全離斷術(shù)后合并酒精戒斷綜合征患者28例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2016年9月共收治手外傷致手指完全或不完全離斷合并酒精戒斷患者 28 例（36 指），其中男 24 例（27 指），女 4 例（9指）；年齡 35～60 歲，平均（45.5±5）歲。其中手指完全離斷20指，不全離斷16指；機(jī)器傷13例16指，銳器割傷8例11指，擠壓傷5例6指，撕脫傷2例3指，患者均為急診入院且再植條件良好，經(jīng)常規(guī)手外科術(shù)前準(zhǔn)備后即在臂叢麻醉下行手指清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)后再植手指顏色紅潤(rùn)（或淡紫），指溫正常，指腹張力正?；蚵陨云撸亓骷懊?xì)血管反應(yīng)尚可。28例患者均有5～10年及以上的飲酒史，近幾年每天飲酒400～600 ml不等，既往均未發(fā)現(xiàn)有酒精戒斷癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 在斷指再植常規(guī) “三抗”（抗凝、抗炎、抗痙攣）治療的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑應(yīng)用苯二氮卓類藥物治療，積極治療原發(fā)病，補(bǔ)充B族維生素：維生素B1，查閱資料可知［3］，酒精依賴者有潛在的維生素B1缺乏，容易誘發(fā)一種酒精中毒所致的精神障礙，急性Wernicke腦病或Wemick－Korsakoff綜合征。由于飲用酒精的飲品（或接觸酒精）時(shí)應(yīng)用頭孢類藥物會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)“乙醇蓄積”中毒引起雙硫侖反應(yīng)，因此術(shù)后禁用頭孢類抗炎藥［4］。

1.2.2 對(duì)癥治療 嚴(yán)重的酒精戒斷患者有癲癇癥狀發(fā)作時(shí)，睡眠障礙明顯患者可應(yīng)用安定、苯巴比妥等藥物，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑靜脈推注“冬眠合劑”，躁動(dòng)患者注意安全，防止自傷、跌倒或墜床，并及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；合理補(bǔ)充液體，防止水電解質(zhì)紊亂［5］。合并有其他心腦血管并發(fā)癥者及時(shí)對(duì)癥對(duì)因治療。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理 手指離斷傷前來就診的患者多屬于意外傷，受傷原因復(fù)雜，病情急、時(shí)間緊、受傷程度輕重不一、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間有限，部分患者是酒后意外受傷入院，術(shù)前準(zhǔn)備在進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)前檢查、備皮、抽血、TAT皮試、導(dǎo)尿和建立靜脈通路的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士要仔細(xì)詢問患者受傷原因，同時(shí)詢問有無(wú)飲酒和飲酒史如酒齡、酒量、頻繁度等，以便為術(shù)后治療和護(hù)理提供依據(jù)，咸峰等［6］認(rèn)為，酒精依賴患者進(jìn)行全身麻醉時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較正?；颊吒?。另外酒精和麻醉藥、巴比妥類、鎮(zhèn)靜類及阿片類藥有協(xié)同作用，納洛酮非特異性拮抗，可直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦皮質(zhì)，有神經(jīng)毒性，對(duì)消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)也有一定影響。晨露［7］指出外傷患者血管擴(kuò)張，酒后注射破傷風(fēng)抗毒素更容易出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，因此，對(duì)可疑或確認(rèn)飲酒的破傷風(fēng)陽(yáng)性患者，接診護(hù)士要及時(shí)告知醫(yī)師做相應(yīng)處理；對(duì)有多年飲酒史的患者接診護(hù)士要做到心中有數(shù)，及時(shí)交接班；對(duì)酒后受傷入院后仍未解酒的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入10%的葡萄糖、肌肉注射納洛酮等解酒的藥物，并做好患者和家屬的思想工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后安置患者于溫濕度恒定的病房，保持室溫 22～25℃，濕度50%～60%，局部用40～60 W的烤燈燈距為40～50 cm局部照射，必要時(shí)加燈罩，防止因溫濕度過高或過低引起血管痙攣。術(shù)后患者取平臥位或半臥位，禁止患側(cè)臥位，避免患側(cè)肢體受壓影響血液回流。

2.2.2 飲食護(hù)理 告知患者術(shù)后清淡飲食，禁食辛辣刺激性強(qiáng)的食物，根據(jù)患者平時(shí)飲食習(xí)慣和喜好給予清淡易消化的食物，注意食物口味和品種搭配，適當(dāng)補(bǔ)充富含維生素B、維生素C的蔬菜，如瘦肉、白菜、芹菜等，禁止吸煙和飲酒，吸煙后由于缺氧和高碳酸血癥可誘發(fā)紅細(xì)胞容積升高，血小板計(jì)數(shù)和血小板最大凝集率顯著增加，進(jìn)而引起血小板凝集、血流緩慢、黏稠度增加［8］，誘發(fā)血管危象。飲酒會(huì)刺激神經(jīng)系統(tǒng)，直接影響患者術(shù)后傷口正常愈合，此類患者多有酒精依賴，進(jìn)餐時(shí)家屬及同病室患者不要提及有關(guān)話題，責(zé)任護(hù)士要安排好同病室患者做好協(xié)同配合，必要時(shí)安排患者住單間病房。

2.2.3 疼痛護(hù)理 斷指再植患者術(shù)后合并酒精戒斷時(shí)，患者自身對(duì)疼痛的忍耐程度會(huì)比一般患者要低，對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)大，為了降低疼痛對(duì)再植患者的影響，筆者所在科多采用術(shù)前遵醫(yī)囑肌肉注射帕瑞昔布耐40 mg，術(shù)后使用自控式自動(dòng)鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)口服散利痛或曲馬多等鎮(zhèn)痛藥的方式，對(duì)疼痛極度敏感的患者可再遵醫(yī)囑肌肉注射帕瑞惜布，必要時(shí)肌肉注射哌替啶，以防止應(yīng)激性疼痛誘發(fā)血管痙攣或酒精戒斷綜合征程度的加重，效果有效可取。

2.2.4 病情觀察 斷指再植術(shù)后合并酒精戒斷的患者最重要的護(hù)理措施是術(shù)后的病情觀察，其內(nèi)容不僅僅限于對(duì)再植手指色澤、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、指腹張力觀察，更重要的是對(duì)酒精戒斷患者術(shù)后精神、行為和認(rèn)知程度變化的觀察和處理。（1）制定“斷指再植合并酒精戒斷臨床觀察評(píng)估單”。責(zé)任護(hù)士通過對(duì)手外傷患者“入院護(hù)理評(píng)估單”做出準(zhǔn)確的術(shù)后護(hù)理評(píng)估，對(duì)每日飲酒量三次以上且＞300 ml酒齡超過2年的患者填寫“肢體和組織移植（再）植皮溫記錄單”和“斷指再植合并酒精戒斷臨床觀察評(píng)估單”。原則上一級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)觀察1次，但是要根據(jù)患者病情而定，不能一概而論。（2）術(shù)后反應(yīng)。根據(jù)資料收集統(tǒng)計(jì)分析可知有13例患者術(shù)后第一天沉默少語(yǔ)，能與家屬和護(hù)士溝通，但未見明顯異常行為，其中8例有飲酒要求經(jīng)過有效溝通后均被制止，5例術(shù)后第二天開始出現(xiàn)輕微癇性震顫，4例術(shù)后第三天出現(xiàn)抽搐發(fā)作，均被告知醫(yī)師用藥處理后癥狀好轉(zhuǎn)再植手指未出現(xiàn)明顯異常。7例術(shù)后第一天晚上出現(xiàn)明顯的幻視與幻聽，其中4例夜間伴有睡眠功能的紊亂，區(qū)分不清是做夢(mèng)還是現(xiàn)實(shí)，2例自述受傷手指被戴上手套和袋子，試圖想撕開紗布，均被責(zé)任護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)后被安撫。5例在術(shù)后3～5 d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)錯(cuò)亂，不能自主入睡，3例在遵醫(yī)囑靜脈推注“冬眠合劑”后情緒穩(wěn)定，2例拒絕用藥，躁動(dòng)明顯，術(shù)后第三天夜間自行下床活動(dòng)，再植手指出現(xiàn)1指血管危象，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)師行血管危象探查修復(fù)術(shù)后癥狀緩解，另1例2指因患者家屬自行使用約束帶不當(dāng)，再植手指缺血缺氧發(fā)生壞死。3例雖有5～7年不等的飲酒史，但是術(shù)后經(jīng)過責(zé)任護(hù)士精心護(hù)理再植6指全部成活。

2.2.5 安全護(hù)理 斷指再植合并酒精戒斷患者術(shù)后會(huì)不同程度出現(xiàn)肢體間斷或持續(xù)性的躁動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生震顫譫妄，在癥狀初期或藥物治療發(fā)揮作用之前責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，由于酒精戒斷癥狀存在晝輕夜重的表現(xiàn)，夜班責(zé)任護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，防止墜床和患者自傷事件的發(fā)生，必要時(shí)床旁使用約束帶，但是力度要適中，躁動(dòng)明顯者要設(shè)專人看護(hù)并密切觀察再植指體的顏色和溫度變化，防止因患者過度活動(dòng)或約束帶使用不當(dāng)引起患指發(fā)生血管危象或引起不可逆的損傷。

2.2.6 皮膚護(hù)理 斷指再植術(shù)后需要絕對(duì)臥床7 d左右，責(zé)任護(hù)士和家屬要協(xié)助患者做好骨突隆和骶尾部皮膚護(hù)理，勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤更換，躁動(dòng)或震顫患者禁止硬拉硬拽，防止壓力性損傷。其次，要根據(jù)季節(jié)變化調(diào)節(jié)好病房溫濕度，防止因臥床時(shí)間久病房溫度過高濕度大使患者情緒躁動(dòng)導(dǎo)致潮濕性皮炎的發(fā)生。

2.2.7 心理護(hù)理 心理護(hù)理干預(yù)有助于改善酒精所致精神障礙患者負(fù)性情緒酒依賴及酒精所致精神障礙患者存在述情障礙［9］。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是一種以患者為中心的咨詢方式，著眼于激發(fā)和化解患者的內(nèi)心矛盾，引出行為改變的動(dòng)機(jī)，從而達(dá)到其行為改變的目的［10］，最早用于酗酒行為的教育［11］。通過臨床觀察護(hù)理發(fā)現(xiàn)酒精戒斷患者常常伴有失眠注意力不集中，不愿回答問題等認(rèn)知障礙的表現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士更需要適時(shí)引導(dǎo)幫助，與患者建立良好的信任關(guān)系，多與患者溝通交流，鼓勵(lì)患者講出心中的想法和對(duì)治療護(hù)理的意見，并根據(jù)患者的內(nèi)心需求及時(shí)與家屬一起制定護(hù)理計(jì)劃，引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理和控制自我情緒以便取得患者配合幫其度過圍手術(shù)期。

近年來隨著人民生活水平的提高，酒精依賴患者逐年增多，由于急診外傷、疾病和用藥等原因?qū)е伦≡夯颊呱铒嬍沉?xí)慣改變，日常習(xí)慣性飲酒中斷，酒精戒斷綜合征在臨床護(hù)理中逐漸增加。另外某些酒精戒斷患者的臨床表現(xiàn)與癔癥、癲癇、肝性腦病或其他精神性疾病相似，給護(hù)理工作增加了一定難度。尤其對(duì)于年資低、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士來說，更需要多了解和掌握相關(guān)護(hù)理常識(shí)。作為顯微外科護(hù)士，做好斷指再植術(shù)后酒精戒斷患者的護(hù)理，不僅能有效預(yù)防酒精戒斷癥狀的發(fā)生和發(fā)展，幫助患者治療疾病順利度過危險(xiǎn)期，避免血管危象的發(fā)生，還可以避免不必要的醫(yī)療糾紛，提高斷指再植患者的治愈率。酒精戒斷具有可預(yù)見性，希望該文能為手外傷合并酒精戒斷患者的護(hù)理提供參考。

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R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.031

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院手外科二病區(qū)（沈麗麗，陳淑琴）

陳淑琴，Email：qd401csq@163.com

［2017－01－19 收稿，2017－02－17 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］