曾 偉，張 信，郭樹剛

微創(chuàng)手術(shù)加預置輸尿管流出道治療復雜輸尿管石街16例

曾 偉，張 信，郭樹剛

預置；輸尿管流出道；輸尿管石街

臨床上針對輸尿管石街的微創(chuàng)手術(shù)治療方法主要有輸尿管鏡取石術(shù) （ureteroscopic lithotripsy，URL）、 經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)取石術(shù) （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、URL 聯(lián) 合體 外 沖 擊 波 碎 石（extracorperealshock wave lithotripsy，ESWL） 和PCNL，或輸尿管鏡下將石街打穿隧道后留置雙J管，但對于復雜性輸尿管石街的處理，上述方法仍存在不足，術(shù)后易出現(xiàn)尿源性膿毒血癥、腎功能的損害加重、再次形成石街等并發(fā)癥［1］。2015年2月—2016年7月，筆者所在醫(yī)院采用微創(chuàng)手術(shù)加預置輸尿管流出道治療復雜輸尿管石街，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該組16例，男9例，女7例；年齡23～68歲，平均 46．5歲。 右側(cè) 10例，左側(cè) 6例；均伴腎積水，范圍 3．0～5．5 cm。 其中腎結(jié)石 ESWL 后并發(fā)石街11例，腎結(jié)石PCNL后并發(fā)石街2例形成，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)石街3例。長段石街（≥7 cm）3例，多段石街（≥2個解剖段）9例。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱者6例，術(shù)前尿常規(guī)提示膿尿者5例。尿細菌培養(yǎng)陽性者7例，其中清潔中段尿培養(yǎng)陽性者1例，為陰溝腸桿菌。經(jīng)預置輸尿管流出道留取標本陽性者6例，培養(yǎng)為大腸桿菌者5例，陰溝腸桿菌者1例。全部病例均經(jīng)上尿路CT及腹部平片檢查確診，術(shù)前尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)陽性給予敏感藥物治療，血、尿常規(guī)檢測正常，生命體征平穩(wěn)后安排手術(shù)。

1．2 納入標準 綜合文獻［1，2］，結(jié)合臨床實踐工作，符合下列條件之一的列入復雜性輸尿管石街：（1）單個石街長度＞7 cm；（2）跨越兩個輸尿管解剖段，單個石街長徑超過1．0 cm的數(shù)量達2個及以上；（3）石街形成后出現(xiàn)明顯臨床癥狀如腰痛、發(fā)熱等梗阻性腎內(nèi)感染表現(xiàn)。

1．3 手術(shù)方法 行腎穿刺造瘺。俯臥位，局部浸潤麻醉，B超仔細觀察腎盞、腎盂及上段輸尿管關(guān)系，結(jié)合術(shù)前CT檢查，確定穿刺通道，穿刺點多在十一肋至十二肋間，常規(guī)行腎中盞或腎上盞穿刺，使穿刺針前端直達腎盂開口附近，將Cook導絲置入輸尿管上段，反復抽插導絲有利于術(shù)中B超實時監(jiān)控，用筋膜擴張器從F8依次至F16或20F進行擴張，留置Peel－away鞘，在Cook導絲引導下置入16F或20F腎造瘺管，使其遠端位于輸尿管上段，建立預置輸尿管流出道。5～7 d后行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光石街松解術(shù)，持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，暢通輸尿管流出道，通過預置腎造瘺管側(cè)壁置入泥鰍導絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，使導絲末段在擴張的輸尿管近端盤繞。置入WOIF F8/9．8輸尿管鏡，直視下送入鈥激光光纖，功率15～20 W，脈沖 10～12 Hz。 術(shù)中快速將石街打穿隧道，此時不必追求大塊結(jié)石的粉碎程度，輸尿管鏡上行到石街近端，按由上到下的順序?qū)⒔Y(jié)石粉末化。術(shù)中持續(xù)低水壓沖洗，間斷抽插泥鰍導絲有利于保持輸尿管流出道通暢，同時可使粉末化結(jié)石通過輸尿管流出道排出體外。觀察輸尿管內(nèi)無殘余結(jié)石后，上拉腎造瘺管至腎盂。放置F5輸尿管支架。術(shù)后3 d拔除腎造瘺管，輸尿管支架4周后拔除。

1．4 療效判斷 治愈標準：臨床癥狀消失；術(shù)后1周復查B超示腎盂、腎盞無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石呈細沙樣堆積，最大結(jié)石顆粒直徑＜2 mm，最大范圍不超過10 mm×10 mm；復查KUB無新發(fā)石街。

2 結(jié)果

該組16例手術(shù)按設計方案均順利碎石成功。手術(shù)時間20～80 min，平均45 min。無顯性出血，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生全身炎癥反應綜合征。平均住院時間7～10 d。術(shù)后1周復查KUB及彩超顯示6例腎中、下盞殘余結(jié)石，但均呈細沙樣堆積，最大范圍0．8 mm×0．8 mm。 術(shù)后3個月復查KUB及彩超顯示無殘余結(jié)石。

3 討論

復雜性輸尿管石街的特點是石街段長、多段石街、細小碎石密實堆積及碎石在輸尿管不同部位停滯時間較長。影像學上，輸尿管石街可表現(xiàn)為小塊狀碎石堆積、顆粒狀石街形成或二者兼而有之，尤以后者多見。但不管是哪種石街，如不及時處理，都易形成嚴重的輸尿管梗阻，較大腎結(jié)石治療前常伴有潛在性的尿路感染，形成石街后更易誘發(fā)尿路感染，甚至尿源性敗血癥［3］。Mnsuluim AM等報告輸尿管石街形成3周如不處理，腎功能的恢復將會受到影響，6周腎功能將完全喪失。對于復雜性輸尿管石街的處理，國內(nèi)學者多嘗試URL聯(lián)合ESWL和PCNL［2］，Brent等［4］認為 URL 能夠處理石街的全段，術(shù)中使用鈥激光能將結(jié)石擊碎成1～2 mm的碎片。但由于此類石街的病理特點，上述方法仍存在不足：（1）復雜性輸尿管石街的手術(shù)操作時間較長，且多合并較嚴重的腎積水、腎感染，腎實質(zhì)變薄，抗張力差，治療中易發(fā)生腎破裂及尿源性敗血癥；（2）URL手術(shù)時，輸尿管石街中的部分較大碎石塊術(shù)中易返回腎集合系統(tǒng)，且散亂分布，處理困難，有再次形成石街的可能；（3）Ⅰ期PCNL治療部分輸尿管L4以上石街的效果值得肯定，但對多段的石街難以處理，合并感染時會增加術(shù)中出血概率［1］。

該組16例手術(shù)，通過預置輸尿管流出道，可明顯提高碎石效率及術(shù)中即刻排石效率，其優(yōu)點主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）術(shù)中通過輸尿管流出道置入泥鰍導絲，使導絲末段在輸尿管結(jié)石近端盤繞，即可保持連續(xù)盥洗，手術(shù)視野清晰，手術(shù)持續(xù)進行，減少操作時間，又可固定較大結(jié)石碎塊，確保碎石效率；（2）已粉末化結(jié)石可沿輸尿管流出道持續(xù)排出體外，防止碎石塊堆積，妨礙較大結(jié)石碎塊的進一步粉末化，使手術(shù)過程簡化；（3）術(shù)中采取由上到下的順行碎石的方法，避免了碎石塊積聚，加快了已粉末化結(jié)石的排空，有利于進一步碎石；同時，位于遠端的結(jié)石由于鏡體的擠壓，亦可部分碎解，節(jié)約了結(jié)石粉末化的時間；（4）術(shù)中配合導絲的抽插、抖動及旋轉(zhuǎn)，防止粉末化結(jié)石在輸尿管內(nèi)的滯留及輸尿管流出道堵塞。作者體會術(shù)前置入腎造瘺管的深度及粗細對術(shù)中碎石效率、排石效率及防止結(jié)石反流有較大影響。根據(jù)術(shù)前CT顯示上段輸尿管的擴張程度，選擇合適粗細的腎造瘺管 （16F或20F）可有效防止較大結(jié)石碎塊反流至腎盂。腎造瘺管在長度允許情況下盡可能接近輸尿管結(jié)石處，這樣可最大限度縮小結(jié)石碎塊活動空間，粉末化結(jié)石亦可盡快排出。該組16例手術(shù)，全部治愈，其中6例術(shù)后1周復查B超示腎集合系統(tǒng)殘余結(jié)石，但呈細沙樣堆積，最大結(jié)石顆粒直徑＜2 mm，最大范圍不超過10 mm×10 mm，輸尿管支架拔除后2周復查，殘余結(jié)石均排出體外。

導致復雜輸尿管石街手術(shù)困難的另一個重要因素是上尿路感染，可發(fā)生膿毒血癥、敗血癥，甚至危及生命［5，6］。導致尿源性膿毒血癥的原因主要有兩點，一是術(shù)前存在尿路感染未控制或由于上尿路梗阻而無法完全控制；二是手術(shù)時間過長，術(shù)中液體灌注壓力過高［7］。Mariappan等報道只有23%～25%的腎盂尿液和膀胱尿液有相同的病原菌，尿培養(yǎng)并不能完全代表結(jié)石細菌培養(yǎng)，清潔中段尿培養(yǎng)對于尿路梗阻性疾病感染意義有限［8，9］，所以盡管術(shù)前清潔中段尿培養(yǎng)為陰性或培養(yǎng)出陽性細菌，并使用廣譜抗生素，仍無法完全針對治療，嚴重的膿毒血癥仍有可能發(fā)生。該組數(shù)據(jù)顯示清潔中段尿培養(yǎng)陽性率6%，經(jīng)預置輸尿管流出道留取標本陽性率37．5%，經(jīng)兩種途徑留取標本為非同種病原菌。筆者術(shù)前按腎盂尿液培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，這對控制術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生更有意義。灌注壓力過高導致細菌逆流入血可迅速引起菌血癥及膿毒血癥，這是引起尿源性膿毒血癥的最危險因素。長時間的手術(shù)及高壓灌注可導致含有濃度不同的各種細菌及毒素大量吸收入血。同時，由于感染導致腎組織水腫、質(zhì)地變脆，在腎內(nèi)高壓時很容易損傷，嚴重時可導致腎破裂，后者加速了膿毒血癥的發(fā)生。該組16例手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生菌血癥及膿毒血癥。通過術(shù)前預置輸尿管流出道，術(shù)中持續(xù)保持上尿路低壓狀態(tài)，并使已粉末化的感染結(jié)石顆粒及灌注液即刻排出體外，明顯降低術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應綜合征的概率。

總之，通過預置輸尿管流出道，可明顯提高碎石效率及排石效率高、降低結(jié)石返流率、減少手術(shù)時間，降低并發(fā)癥，是治療復雜輸尿管石街的有效方法。

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R693

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．016

464000河南信陽，解放軍154醫(yī)院泌尿外科（曾偉，張信，郭樹剛）

［2017－02－19 收稿，2017－03－15 修回］ ［本文編輯：王 茜］