胡三蓮，何 丹，錢(qián)會(huì)娟，董芳輝

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

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老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)

胡三蓮，何 丹，錢(qián)會(huì)娟，董芳輝

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

髖部骨折；老年患者；術(shù)后康復(fù)；護(hù)理

老年髖部骨折一般是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，發(fā)病率約為1／1 000，其中，將近90%的患者因跌倒所致，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，50歲以后每10年增加1倍，尤以女性多見(jiàn)，男女比例為1.0∶2.5～3.0［1］。澳大利亞人口發(fā)展趨勢(shì)顯示，1996—2006年髖部骨折的患者數(shù)增加了36%，預(yù)計(jì)2026年髖部骨折患者數(shù)將增加2倍，2051年髖部骨折患者數(shù)將增加4～5倍［2-3］。2007年，英國(guó)骨科協(xié)會(huì)發(fā)布的《老年脆性骨折治療》藍(lán)皮書(shū)，總結(jié)了老年髖部骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)，包括4 h內(nèi)入院，48 h內(nèi)手術(shù)，通過(guò)恰當(dāng)評(píng)估和護(hù)理降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防跌倒和再骨折［4］。近年來(lái)，髖部骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)進(jìn)一步增長(zhǎng)的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)外對(duì)髖部骨折的研究在治療和手術(shù)方面取得了較大的進(jìn)展，且在骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和康復(fù)干預(yù)模式上也產(chǎn)生了重大的轉(zhuǎn)變，如何準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者盡可能地恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài)，是骨科急需解決的問(wèn)題。

1 老年髖部骨折患者恢復(fù)現(xiàn)狀

據(jù)報(bào)道，患者發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，因并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率為30%，致殘率為50%［5-6］。徐敏慧等［7］調(diào)查了50例老年髖部骨折患者出院1年后的情況，結(jié)果顯示，壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率為28%；老年髖部骨折患者術(shù)后3～6個(gè)月可恢復(fù)基本的日常生活能力，6～12個(gè)月才掌握日常生活技巧。

2 影響老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)的因素

2.1 術(shù)前因素和術(shù)中因素 各類(lèi)指南推薦髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后36～48 h，原因在于早期手術(shù)不僅使患者可以盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉，更可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Moja等［8］研究表明，發(fā)生髖部骨折48 h以后手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術(shù)患者的2倍以上。Wallace等［9］用系統(tǒng)性回顧的方法羅列出影響患者術(shù)后康復(fù)的因素，包括年齡、肌肉力量、骨折前的生活狀態(tài)、每天服用的藥物種類(lèi)、氧飽和度、血紅蛋白水平、手術(shù)前等待的時(shí)間以及是否患有阿爾茨海默病等。Bj?rkelund等［10］研究指出，術(shù)前等待超過(guò)24 h和總失血量超過(guò)300 mL的患者一般平均住院日超過(guò)10 d；同時(shí)，如禁食超過(guò)12 h，圍手術(shù)期輸血大于1 U，氧飽和度持續(xù)低于90%，患者易發(fā)生并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。

2.2 術(shù)后因素

2.2.1 術(shù)后譫妄 Gottschalk等［11］研究認(rèn)為，髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為32.9%，術(shù)后譫妄不僅增加了患者墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生的概率，而且可能導(dǎo)致墜床、髖關(guān)節(jié)脫位、引流管或?qū)蚬馨纬龅纫馔?，甚至可能造成持續(xù)性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。沈煜等［12］研究認(rèn)為，術(shù)后譫妄的發(fā)生與高齡、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、全身麻醉、術(shù)后疼痛和內(nèi)環(huán)境紊亂等因素有關(guān)。Lee等［13］研究發(fā)現(xiàn)，譫妄是髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，合并譫妄的髖部骨折患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能、獨(dú)立生活能力較不合并譫妄的患者顯著降低，更需要他人的照護(hù)。術(shù)后疼痛是誘發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素，重視術(shù)后疼痛管理可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。Bj?rkelund等［14］研究指出，可以通過(guò)糾正低氧血癥、充分鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂等措施，降低髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

2.2.2 圍手術(shù)期隱性失血 老年髖部骨折患者由于血紅蛋白水平下降，心率增快，心肌供氧不足，易誘發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)。Koren-Hakim等［15］研究指出，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥多，再入院率和病死率高，營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)的消耗以及肌肉萎縮，易導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳。何久盛等［16］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管及時(shí)輸血，髖部骨折患者術(shù)后血紅蛋白仍有較大幅度的下降，患者術(shù)后平均隱形失血量是術(shù)中出血量的6倍以上。可見(jiàn)圍手術(shù)期隱性失血是髖部骨折患者的主要失血途徑，對(duì)于老年髖部骨折患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血狀態(tài)并予以糾正，避免發(fā)生并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。

2.2.3 靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）是一種可預(yù)防的致死性疾病。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞癥（pulmonary thrombo embolism，PE）是VTE不同階段、不同部位的表現(xiàn)。VTE形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷。髖部骨折患者因疼痛、臥床和被動(dòng)體位、局部水腫壓迫等導(dǎo)致靜脈血流滯緩；因術(shù)前禁食禁水、失血失液等導(dǎo)致血液黏稠度增加；因此，髖部骨折手術(shù)是發(fā)生DVT的高危因素。William等［17］研究顯示，髖部骨折手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為40%～60%。Engbers等［18］對(duì)934例老年髖部骨折患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)石膏或夾板固定患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加6.2倍。Testroote等［19］研究發(fā)現(xiàn)，下肢骨折并制動(dòng)患者DVT發(fā)生率達(dá)27%～78%。對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取有效的措施預(yù)防DVT的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。目前，常規(guī)的預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防等。物理預(yù)防包括梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵。物理預(yù)防和藥物預(yù)防是VTE的主要預(yù)防方法；建議對(duì)老年髖部骨折患者早期采取綜合預(yù)防措施，防止DVT的發(fā)生。

3 老年髖部骨折患者的康復(fù)干預(yù)模式

3.1 多學(xué)科結(jié)合路徑（multidisciplinary care pathway，MCP） MCP是近年來(lái)治療老年髖部骨折的新概念，在治療髖部骨折患者的過(guò)程中，將骨科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科相結(jié)合，患者在急診就診后由多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，進(jìn)入專(zhuān)門(mén)的病房進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，及時(shí)完成手術(shù)，并指導(dǎo)其盡早康復(fù)［20］。MCP有利于降低老年髖部骨折患者圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，有利于縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能［21］。

3.2 快速康復(fù)模式 丹麥外科醫(yī)師Kehlet和Wilmore提出了快速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS），主要針對(duì)手術(shù)治療的患者，通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，控制病理、生理反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，最終使患者術(shù)后快速康復(fù)［22］?？焖倏祻?fù)的內(nèi)容主要包括麻醉及手術(shù)方法的選擇、疼痛的有效控制、輸血管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等。蔡宇等［23］將FTS結(jié)合美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院研制的《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指南》運(yùn)用于髖部骨折術(shù)后患者，縮短了患者術(shù)后的臥床時(shí)間，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效地促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）分析，術(shù)后4周、8周和14周兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。陳志等［24］將快速康復(fù)理念應(yīng)用于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，優(yōu)化快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比，平均失血量減少了91.44 mL，總并發(fā)癥發(fā)生率降低了14.05%，平均住院時(shí)間減少了1.34 d；優(yōu)化快速康復(fù)組及快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組比較，髖關(guān)節(jié)的屈曲和外展活動(dòng)度均增加，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Gromov等［25］將快速康復(fù)外科模式運(yùn)用于髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)模式可減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前等待和術(shù)后住院時(shí)間，降低住院期間患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 延續(xù)護(hù)理模式 延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)［26］。熊英［27］對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者，出院后1周內(nèi)通過(guò)電話預(yù)約家庭訪視，了解患者生活情況，進(jìn)行生活指導(dǎo)，制訂康復(fù)計(jì)劃，并實(shí)施心理護(hù)理等，其后每2周家訪1次，為期3個(gè)月，結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理模式能有效促進(jìn)患者遵醫(yī)行為及肢體功能恢復(fù)，提高患者滿意度。乜廣珍等［28］將電話隨訪式延續(xù)護(hù)理運(yùn)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，通過(guò)電話隨訪可以對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的健康教育，促使患者掌握正確的康復(fù)方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。李倫蘭等［29］以O(shè)rem自理理論為理論依據(jù)，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，在患者出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月門(mén)診復(fù)診時(shí)，通過(guò)與患者交談，評(píng)估其自理需要及自理缺陷，同時(shí)采用Barthel指數(shù)評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分在完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育3種護(hù)理方法中選擇適合患者自理能力的護(hù)理，結(jié)果顯示，以O(shè)rem自理理論為依據(jù)的延續(xù)護(hù)理可以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者自理能力。

4 老年髖部骨折患者的康復(fù)干預(yù)內(nèi)容

4.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioral therapy，CBT）能夠幫助患者克服恐懼心理。應(yīng)告知患者活動(dòng)的重要性，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行活動(dòng)；制定符合實(shí)際的康復(fù)計(jì)劃，每日制定活動(dòng)內(nèi)容，并評(píng)估實(shí)施結(jié)果。Pol等［30］對(duì)髖部骨折出院患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)的過(guò)程中，應(yīng)用了傳感器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，患者在活動(dòng)時(shí)將傳感器佩戴在腰帶上，記量每天的運(yùn)動(dòng)得分；傳感器對(duì)患者的日?；顒?dòng)進(jìn)行客觀的連續(xù)記錄，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)反饋記錄的數(shù)據(jù)；該研究將傳感器監(jiān)測(cè)和康復(fù)計(jì)劃相結(jié)合，運(yùn)用在老年患者居家康復(fù)過(guò)程中，促使老年患者在術(shù)后按時(shí)完成康復(fù)師制定的每日康復(fù)計(jì)劃。Vukomanovic’等［31］為髖部骨折術(shù)后的患者設(shè)置了術(shù)后早期康復(fù)計(jì)劃（A-test）并計(jì)分，監(jiān)測(cè)患者的每日活動(dòng)，如果患者停止功能鍛煉，立即采取相應(yīng)的促進(jìn)措施；患者術(shù)后第1天應(yīng)達(dá)到12分，如果患者術(shù)后第2天依然保持12分，可針對(duì)性地加強(qiáng)功能鍛煉的強(qiáng)度。通過(guò)A-test表格分?jǐn)?shù)，分析時(shí)間截點(diǎn)，如果患者術(shù)后第5天分?jǐn)?shù)低于35分，將轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如果高于35分，即可允許患者出院；A-test可有效評(píng)估患者每日的康復(fù)情況，通過(guò)評(píng)估促進(jìn)患者進(jìn)行功能鍛煉，從而達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。

4.2 骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防 研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥是引起髖部骨折的主要內(nèi)因［32］。由于老年人群存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥，老年人群髖部骨折的發(fā)病率明顯高于年輕人。Ganda等［33］通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的2級(jí)預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，將患者的治療模式歸納為4種：A模式為識(shí)別、評(píng)估和治療，患者的治療作為模式的一部分；B模式與A模式相同，缺乏早期治療；C模式為對(duì)患者進(jìn)行提醒以及醫(yī)師的初級(jí)保??；D模式為僅對(duì)患者進(jìn)行健康教育；結(jié)果顯示，A模式對(duì)降低再次骨折發(fā)生率具有重要意義?？梢?jiàn)針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療，對(duì)預(yù)防髖部骨折的發(fā)生具有重要作用。維生素D是體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝、影響骨質(zhì)量的重要物質(zhì)之一。老年人維生素D在肝腎內(nèi)代謝成活性維生素D的能力受限，單純補(bǔ)鈣通常吸收不良，無(wú)法起到應(yīng)有的治療作用。外源性補(bǔ)充活性維生素D是防治老年人跌倒，從而預(yù)防老年人骨折的有效方式之一。應(yīng)鼓勵(lì)患者在補(bǔ)鈣的同時(shí)，補(bǔ)充活性維生素D。

4.3 多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再次骨折的概率是未發(fā)生髖部骨折人群的7.13倍，1年內(nèi)是未發(fā)生髖部骨折人群的5.21倍，女性患者術(shù)后6年內(nèi)再次骨折發(fā)生率為8.0%，男性患者為6.2%，女性患者更容易發(fā)生再次骨折，但男性患者發(fā)生骨折后的病死率更高［34］。楊歡等［35］研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率為6.2%，其病理基礎(chǔ)為術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良，尤其是髂腰肌肌力下降，導(dǎo)致患者術(shù)后快速屈髖能力下降，軀干和下肢不穩(wěn)定，從而引起跌倒并導(dǎo)致再次骨折。另有研究將老年髖部骨折患者術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折的影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，認(rèn)為女性患者、居住于養(yǎng)老院、伴有骨質(zhì)疏松癥、視力下降、阿爾茨海默病、心血管系統(tǒng)疾病的患者初次髖部骨折后容易再發(fā)生對(duì)側(cè)髖部骨折［36］。梅奧診所提出預(yù)防老年人髖部骨折措施：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)骨質(zhì)和肌肉力量，促進(jìn)身體平衡；建議避免過(guò)度飲酒或吸煙；評(píng)估家庭中導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素；定期進(jìn)行眼科檢查；注意查看藥物不良反應(yīng)［37］。

5 小結(jié)

近年來(lái)，髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)干預(yù)的重點(diǎn)已由傳統(tǒng)的肢體功能康復(fù)轉(zhuǎn)向患者的全面康復(fù)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性。急性期康復(fù)干預(yù)重點(diǎn)是保證患者圍手術(shù)期的安全，早期進(jìn)行肢體功能康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。亞急性期康復(fù)干預(yù)的重點(diǎn)是在安全的前提下，進(jìn)行肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、步態(tài)和身體平衡能力訓(xùn)練以及耐力訓(xùn)練等。由于我國(guó)衛(wèi)生資源的限制，對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后的康復(fù)干預(yù)仍以住院期間為主，無(wú)法保證康復(fù)的連續(xù)性。因此，探索適合我國(guó)老年髖部患者的康復(fù)措施顯得至關(guān)重要，調(diào)查影響患者康復(fù)的因素，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可有效提升術(shù)后康復(fù)效果。

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

R473.6

A

1009-8399（2017）03-0092-05

2017-04-28

胡三蓮（1964—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

上海市教育委員會(huì)護(hù)理高原學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目多學(xué)科創(chuàng)新基金（H lgy1606dxk）。