侯勝群，陸箴琦，裘佳佳，傅翠霞

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

·個(gè)案護(hù)理·

乳腺分葉狀肉瘤患者術(shù)前大出血1例護(hù)理

侯勝群，陸箴琦，裘佳佳，傅翠霞

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

乳腺分葉狀肉瘤；術(shù)前出血；急救；護(hù)理

分葉狀腫瘤是乳腺腫瘤中罕見的類型，起源于乳腺的纖維上皮組織，約占所有乳腺腫瘤的1%，性質(zhì)可分為良性、交界性和惡性。惡性乳腺分葉狀腫瘤即乳腺分葉狀肉瘤，常表現(xiàn)為乳房腫塊持續(xù)生長。當(dāng)腫塊逐漸變大，會(huì)使表面皮膚變薄，皮下可見血管，甚至出現(xiàn)腫塊破潰。手術(shù)切除是乳腺分葉狀肉瘤主要的治療方法。研究表明，對(duì)于腫瘤直徑大于10 cm且單純行腫塊切除的惡性乳腺分葉狀肉瘤局部復(fù)發(fā)率超過15%，而術(shù)后是否需要輔助放療和化療仍存在爭議［1-3］。我院收治1例惡性乳腺分葉狀肉瘤復(fù)發(fā)的年輕患者，腫塊表面皮膚破潰，持續(xù)少量滲血，術(shù)前腫塊突然脫落，導(dǎo)致傷口大出血，經(jīng)搶救護(hù)理。出院后局部傷口愈合欠佳，近腋窩處瘢痕裂開，再次入院行胸壁清創(chuàng)術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，22歲，右乳分葉狀肉瘤，外院行局部腫塊切除術(shù)后2個(gè)月余。2014年4月，患者原發(fā)腫瘤部位再次局部隆起，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行穿刺并置引流管。2014年5月至我院就診，患者入院后查體可見右側(cè)乳房一隆起腫塊，占據(jù)乳房3／4，大小約為12 cm×10 cm，腫塊表面皮膚靜脈曲張，皮膚張力大，伴破潰，少許滲血；完善術(shù)前輔助檢查后，擬于2014年5月12日手術(shù)?；颊哂?月10日23：45從睡眠中驚醒，自覺腫塊部位紗布濕透。經(jīng)值班醫(yī)師、護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)，腫塊部位滲血不止，立即行止血措施，在止血過程中，從患者破潰處自行脫落1枚如拳頭大小、形狀不規(guī)則的暗紅色腫塊，予緊急搶救處理后，患者生命體征趨于平穩(wěn)。于次日遵醫(yī)囑輸紅細(xì)胞懸液2 U。5月12日，患者在全身麻醉下行單純?nèi)榉壳谐g(shù)加臨近皮膚轉(zhuǎn)移植皮術(shù)，術(shù)中再輸注紅細(xì)胞懸液2 U，并置胸部引流管2根、頸部中心靜脈導(dǎo)管1根和導(dǎo)尿管1根。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染治療和營養(yǎng)支持治療。分別于術(shù)后第1天、第2天和第8天拔除導(dǎo)尿管、頸部中心靜脈導(dǎo)管和1根胸部引流管。待患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，攜帶1根胸部引流管出院?；颊哂诔鲈汉蟮?天拔除另1根胸部引流管。由于傷口愈合欠佳，右側(cè)胸壁手術(shù)切口瘢痕近腋窩處裂開，新鮮肉芽過度生長?；颊哂诔鲈汉蟮?天再次入院，在局部麻醉下行胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后第6天予以出院。出院后，患者術(shù)后康復(fù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急救護(hù)理 患者于擬手術(shù)日期前2天夜間出現(xiàn)腫塊破潰處滲血不止，發(fā)現(xiàn)1枚如拳頭大小、形狀不規(guī)則的暗紅色腫塊自乳房破潰處脫落，出現(xiàn)面色蒼白，自覺心跳加速。測量血壓為97／50mmHg，脈搏65次／min，呼吸19次／min，血氧飽和度98%，立即配合醫(yī)師實(shí)施搶救。開放兩條靜脈通路，1條靜脈通路予40mg多巴胺加0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注，另1條靜脈通路予平衡液靜脈滴注維持；1 U注射用血凝酶肌內(nèi)注射，1 U注射用血凝酶靜脈推注進(jìn)行止血治療；同時(shí)予吸氧和心電監(jiān)護(hù)；患處引流管拔除，予加壓包扎。密切觀察患者的生命體征，逐漸趨于平穩(wěn)后，測血壓為112／60 mmHg，脈搏102次／min，呼吸19次／min，血氧飽和度99%，之后每30分鐘記錄生命體征1次，直至行手術(shù)前。

2.1.2 傷口護(hù)理 患者入院時(shí)，局部腫塊破潰伴少量持續(xù)滲血。護(hù)士注意觀察患者局部敷料情況，出現(xiàn)較多滲血、滲液時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師為患者更換敷料，注意傾聽患者主訴。經(jīng)急救后，患者傷口需加壓包扎，詢問患者有無呼吸困難等不適，及時(shí)調(diào)整胸帶松緊度。同時(shí)，做好生活護(hù)理，保持患者病員服和床單位清潔干燥。

2.1.3 治療護(hù)理 在患者未經(jīng)搶救前，遵醫(yī)囑靜脈輸入抗炎藥預(yù)防術(shù)后感染。用藥前仔細(xì)評(píng)估患者是否有藥物過敏史，并做好靜脈留置針相關(guān)護(hù)理。經(jīng)急救后，患者血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果示，白細(xì)胞3.9×109／L，血紅蛋白58.0 g／L，紅細(xì)胞數(shù)2.1×1012／L，遵醫(yī)囑予紅細(xì)胞懸液2 U靜脈輸血，做好輸血相關(guān)護(hù)理，觀察患者有無輸血反應(yīng)，準(zhǔn)確及時(shí)記錄。該患者未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.1.4 跌倒預(yù)防護(hù)理 經(jīng)急救后，患者血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果示，血紅蛋白58 g／L，低于80 g／L，參照我院護(hù)理安全管理制度，屬跌倒高危因素，予跌倒預(yù)報(bào)直至患者出院。做好預(yù)防跌倒相關(guān)護(hù)理，告知患者如何預(yù)防跌倒及發(fā)生跌倒后如何應(yīng)對(duì)。該患者在院期間未發(fā)生跌倒。

2.1.5 心理護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理是手術(shù)護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。由于患者局部腫塊的性質(zhì)，患者和家屬易出現(xiàn)焦慮和緊張的情緒。經(jīng)搶救后，患者擔(dān)心病情變化，更易出現(xiàn)恐懼心理。由于患者年紀(jì)輕，較擔(dān)心術(shù)后身體形象問題。在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)識(shí)別出負(fù)性情緒和不良心理狀態(tài)。同時(shí)，告知患者面對(duì)手術(shù)，不要過度擔(dān)憂術(shù)后形象問題，如行乳房全切術(shù)，術(shù)后傷口愈合后可佩戴義乳，也可通過其他方式恢復(fù)自身形象［4］。鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者感到來自家人和朋友的關(guān)心［5-8］。該患者情緒逐漸穩(wěn)定，順利完成手術(shù)。

2.1.6 飲食指導(dǎo) 患者入院后化驗(yàn)血紅蛋白為101 g／L，處于輕度貧血，指導(dǎo)患者進(jìn)食含鐵豐富的食物，如魚類、肉類、動(dòng)物血、蛋黃、豆制品、豬肝、花生、木耳和紫菜等，同時(shí)，忌食濃茶和咖啡等易與鐵結(jié)合的食物［9］?；颊呒毙猿鲅笱t蛋白為58 g／L，屬于重度貧血［10］。雖遵醫(yī)囑予以輸血，但仍需食用補(bǔ)血食物?；颊呒本却稳栈?yàn)空腹血糖為8.59 mmol／L，已出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖［11］。因此，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素的低脂飲食。當(dāng)患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)消化道黏膜充血和水腫，甚至潰瘍［12］。為預(yù)防消化道不適，鼓勵(lì)患者盡量進(jìn)食溫?zé)崃髻|(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)和普食［13］。由于患處傷口較大，為減輕出血，患者應(yīng)盡量減少活動(dòng)量，可能出現(xiàn)潛在并發(fā)癥便秘。指導(dǎo)患者多食高纖維食物，如燕麥片、新鮮的蔬菜水果，多飲水?；颊咴谠浩陂g按照飲食指導(dǎo)進(jìn)食，未發(fā)生胃部不適和便秘。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征。術(shù)后第1天10：00測得體溫38.8℃，匯報(bào)醫(yī)師，給予冰袋物理降溫后，體溫未降反升，遵醫(yī)囑給予吲哚美辛栓半粒納肛，后復(fù)測體溫38℃，繼續(xù)給予物理降溫。術(shù)后第2天13：35測得體溫39.6℃，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予吲哚美辛栓半粒納肛，后復(fù)測體溫38℃。使用退熱藥后，患者排出大量汗液，鼓勵(lì)患者飲用適量淡鹽水。術(shù)后第3天測得晨體溫38.3℃，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)，化驗(yàn)血常規(guī)和尿常規(guī)。從術(shù)后第4天開始，患者體溫均低于38℃。

2.2.2 傷口和引流管觀察 密切觀察患者傷口有無滲血、滲液以及移植皮瓣的顏色、溫度和血運(yùn)情況，同時(shí)注意觀察引流管內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師，并做好急救配合。保持胸帶包扎松緊度適宜，過松導(dǎo)致皮瓣無法與胸壁緊密貼合，易出現(xiàn)皮下積液，過緊會(huì)影響轉(zhuǎn)移皮瓣血液循環(huán)和患者呼吸狀況。護(hù)理過程中注意傾聽患者主訴，及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，告知緩解疼痛的方法，如聽音樂［14］。患者術(shù)后只出現(xiàn)輕微疼痛，未行藥物止痛。術(shù)后傷口愈合尚可，于術(shù)后第8天拔除1根胸部引流管，帶另外1根胸部引流管出院。

2.2.3 治療護(hù)理 患者術(shù)后安全返回病房，遵醫(yī)囑予預(yù)防感染和營養(yǎng)支持治療。由于患者體溫較高，遵醫(yī)囑于術(shù)后4 d內(nèi)繼續(xù)抗感染治療?；颊邚男g(shù)后第4天開始體溫低于38℃，并逐漸恢復(fù)正常。

2.2.4 患肢功能鍛煉 由于患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)加臨近皮膚轉(zhuǎn)移植皮術(shù)，應(yīng)避免術(shù)后患肢活動(dòng)幅度過大，傷口引流管未拔除前不能將患肢抬高過肩，以免因皮膚張力較大，導(dǎo)致傷口滲血、滲液，甚至縫線裂開。

2.3 清創(chuàng)護(hù)理 患者于出院后第7天拔除另1根胸部引流管，但傷口愈合欠佳，于出院后第8天再次入院。查體可見右側(cè)胸壁手術(shù)切口瘢痕近腋窩處裂開，有新鮮肉芽，中間植皮皮膚血運(yùn)良好。積極完善術(shù)前檢查，血常規(guī)化驗(yàn)提示，血紅蛋白為67 g／L，無特殊處理，于入院當(dāng)天中午在神經(jīng)阻滯下行胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后觀察生命體征平穩(wěn)，傷口無滲血、滲液，做好心理護(hù)理。遵醫(yī)囑于術(shù)后第6天予以出院，進(jìn)行出院健康宣教。

2.4 電話隨訪 患者出院后1個(gè)月，通過電話隨訪跟蹤記錄患者術(shù)后康復(fù)情況和生活質(zhì)量。患者術(shù)后康復(fù)情況滿意，未發(fā)生異常。

3 小結(jié)

乳腺分葉狀肉瘤是乳腺腫瘤中較罕見的類型，發(fā)病年齡多為35～45歲。目前，術(shù)前缺乏有效的臨床診斷方法，易導(dǎo)致術(shù)中腫塊切緣不足，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后輔助放、化療對(duì)其一般不敏感，是否需采用仍存在爭議［15］。本例年輕患者因復(fù)發(fā)的腫塊引起皮膚破潰，最終腫塊脫落，導(dǎo)致術(shù)前大出血，經(jīng)搶救后實(shí)施手術(shù)?；颊咝惺中g(shù)出院后，由于血紅蛋白較低，傷口張力較大，最終導(dǎo)致局部切口瘢痕裂開，提示醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，當(dāng)食療方法無法糾正其貧血狀態(tài)時(shí)，需指導(dǎo)其采取藥物性補(bǔ)鐵、補(bǔ)血方法，促進(jìn)傷口愈合［16］。

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

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1009-8399（2017）03-0087-03

2014-08-27

侯勝群（1990—），女，護(hù)士，碩士在讀，主要從事臨床護(hù)理。

陸箴琦（1972—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。