黃 潔，陸 偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

·綜 述·

血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的護(hù)理進(jìn)展

黃 潔，陸 偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

血液灌流；血液透析；尿毒癥；皮膚瘙癢；護(hù)理

隨著血液凈化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者生存率得到有效提升，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也居高不下［1-2］。其中，尿毒癥皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）發(fā)生率可達(dá)60%～90%，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，其中以鈣磷沉積、中分子物質(zhì)蓄積和尿毒素刺激為主要因素［3-4］。瘙癢一般發(fā)生于血液透析開始后的6個(gè)月，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［5］。近年來，國內(nèi)外對(duì)于血液灌流（hemoperfusion，HP）的研究較多，提出應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析的方式，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可以清除小分子毒素，又可以清除中、大分子毒素，提升血液凈化效果［6-7］。本文就目前血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的應(yīng)用現(xiàn)狀與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 尿毒癥患者皮膚瘙癢的評(píng)估

1.1 皮膚瘙癢的原因 對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制，目前的理論包括血清PTH增高、鈣磷代謝紊亂、β2-微球蛋白（β2-MG）、二價(jià)離子異常、組胺、過敏反應(yīng)、皮膚肥大細(xì)胞擴(kuò)散、缺鐵性貧血、維生素A過多癥、干燥病、神經(jīng)病變和神經(jīng)功能的改變、阿片系統(tǒng)參與細(xì)胞因子、血清膽汁酸等或以上某些因素合成作用［8］。研究認(rèn)為，PTH是引起尿毒癥瘙癢的重要原因［9］。另為研究認(rèn)為，β2-微球蛋白（β2-MG）可能是重度皮膚瘙癢的獨(dú)立因素［10］?？梢娐阅I衰竭并發(fā)皮膚瘙癢的主要病因是體內(nèi)毒素，特別是大、中分子毒素潴溜所致。

1.2 皮膚瘙癢的評(píng)估方法

1.2.1 視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale VAS）［11］：使用標(biāo)有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0分和10分，0分表示無瘙癢，10分表示難以忍受的瘙癢，評(píng)測(cè)時(shí)將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在0～10分之間標(biāo)出分值。該方法簡(jiǎn)單易行，是目前臨床最常用的評(píng)定方法，但不適用于感知直線和準(zhǔn)確標(biāo)定能力差或理解力差的患者。

1.2.2 Sergio D介紹的皮膚瘙癢量表［12］：①程度：瘙癢無需抓撓為1分，抓撓緩解為2分，抓撓不能緩解為3分，破皮為4分，瘙癢致煩躁不安為5分；②范圍：局部為1分，多個(gè)部位為2分，全身為3分；③頻率：短時(shí)發(fā)作少于4次，每次＜10min；或長(zhǎng)時(shí)發(fā)作1次，每次＞10 min為1分，最高5分；④夜間睡眠干擾：因皮膚瘙癢覺醒1次為2分，最高14分。該方法從多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，耗時(shí)較長(zhǎng)，評(píng)價(jià)客觀，對(duì)于慢性間斷瘙癢的評(píng)分優(yōu)于VAS。目前也逐漸被越來越多的學(xué)者采用。

2 血液灌流聯(lián)合血液透析治療皮膚瘙癢的機(jī)制

尿毒癥毒素是引發(fā)尿毒癥患者出現(xiàn)尿毒癥癥狀、產(chǎn)生代謝紊亂和并發(fā)癥的主要因素。對(duì)于長(zhǎng)期血液透析的患者，尿毒癥瘙癢與尿素氮、肌酐、其他中大分子物質(zhì)、蛋白結(jié)合性毒素、短鏈氨基酸和細(xì)胞因子等因素密切相關(guān)。1980年前，傳統(tǒng)血液透析是體外血液凈化治療尿毒癥患者的主要技術(shù)，由于很難清除中、大分子毒素，患者產(chǎn)生毒素的速度遠(yuǎn)高于血液透析的清除率，導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低了患者的生活質(zhì)量。此后，吸附劑由于其與血液的高親和性作用被運(yùn)用到血液凈化治療中，有效吸附血液中的中大分子，明顯改善患者皮膚瘙癢癥狀。因此，血液灌流聯(lián)合血液透析是理想的清除尿毒癥毒素的組合人工腎模式。

3 血液灌流聯(lián)合血液透析的治療效果

血液灌流充分彌補(bǔ)了單純血液凈化治療的不足，兩者聯(lián)合應(yīng)用在治療尿毒癥皮膚瘙癢中的療效得到了大量臨床研究的證實(shí)。在1項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，觀察組患者每周做2次血液透析1次血液灌流聯(lián)合血液透析，與對(duì)照組患者單純做3次血液透析相比，在清除中、大分子代謝物、減輕皮膚瘙癢生活質(zhì)量評(píng)分和病死率方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示血液灌流聯(lián)合血液透析具有更好的治療效果［13］。柳林偉等對(duì)25例維持性血液透析皮膚瘙癢患者采用自身對(duì)照的方法，采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，患者皮膚瘙癢癥狀較單純應(yīng)用血液透析時(shí)存在明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者皮膚瘙癢具有明顯的治療效果［14］。

4 血液灌流聯(lián)合血液透析的實(shí)施方法

4.1 治療方法 將血液灌流器串聯(lián)于血液透析器前，利用2種不同血液凈化方式行血液灌流和血液透析聯(lián)合治療，形成“組合型人工腎”，灌流器采用中性大孔吸附樹脂，灌流時(shí)間2 h，樹脂吸附達(dá)到飽和后取下灌流器，繼續(xù)進(jìn)行血液透析2 h。采用普通肝素抗凝，首劑肝素治療量為0.8～1.0 mg／kg，追加肝素15.0～20.0 mg／h，于結(jié)束前30 min停用，血液灌流階段血流量調(diào)節(jié)為200～220 mL／min，血流透析階段血流可恢復(fù)至250～350 mL／min。治療頻率為血液透析每周2～3次，血液灌流每周1次［15-16］。

4.2 操作方法 在灌流器開包前核對(duì)患者姓名，機(jī)器型號(hào)和透析方法。檢查包裝有無破損、有效期、批號(hào)和有無裂損滲漏等現(xiàn)象。血液灌流聯(lián)合血液透析治療易引起灌流器內(nèi)凝血而導(dǎo)致治療中斷，因此充分有效的預(yù)沖是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵［17］。北京大學(xué)深圳醫(yī)院血液凈化中心對(duì)預(yù)沖方法進(jìn)行改良，采用聯(lián)合預(yù)沖密閉循環(huán)的方法，用生理鹽水500～1 000 mL沖洗血路管、灌流器和濾器，血路管的動(dòng)靜脈端連接密閉，肝素100～200 mg加入血路管的靜脈壺中，循環(huán)20 min，泵速為100～150 mL／min，與常規(guī)方法相比不僅節(jié)省了預(yù)沖時(shí)間、生理鹽水量和肝素用量，且明顯提高治療成功率［17］。在預(yù)沖灌流器時(shí)，可以用手輕輕拍擊并轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，以利排出空氣，一旦發(fā)現(xiàn)有樹脂顆粒沖出，應(yīng)立即更換灌流器［18-19］。

4.3 注意事項(xiàng) 連接順序?yàn)楣嗔髌髟谕肝銎髦埃欣谘杭訙夭⒈苊庋簼饪s致灌流器凝血。透析時(shí)間為血液灌流2 h，時(shí)間過長(zhǎng)可使灌流器內(nèi)被吸附的毒素解吸［20］。血流量為不宜過快，較慢的速度利于樹脂顆粒對(duì)中、大分子毒素的吸附。

5 血液灌流聯(lián)合血液透析的監(jiān)測(cè)護(hù)理

5.1 血液灌流聯(lián)合血液透析的監(jiān)護(hù)［21-23］①密切觀察血壓：患者易因有效循環(huán)血量減少引起低血壓。密切監(jiān)測(cè)患者透析前、透析中和透析后的血壓變化，每30分鐘測(cè)量記錄，血流量50 mL／min為起點(diǎn)，10 min內(nèi)提高至100 mL／min。如果血壓平穩(wěn)，可將血流量提高至200～220 mL／min；如果血壓下降，可減慢血流量，必要時(shí)停止超濾，遵醫(yī)囑擴(kuò)充血容量，如輸液、輸血或血制品等，處理后無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)停止灌流，改用其他凈化方式。②凝血：密切觀察灌流器和透析器情況，如果發(fā)生靜脈壓上限報(bào)警、跨模壓上限報(bào)警、灌流器或透析器顏色變深、靜脈壺變硬膨脹，均要考慮凝血可能，及時(shí)對(duì)癥處理，如增加肝素用量，必要時(shí)更換灌流器。③出血：灌流器可吸附活性因子如纖維蛋白，部分患者可能發(fā)生出血，如按壓部位出血不止，或局部血腫等，血液灌流結(jié)束時(shí)可應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，比例為1：1。④觀察患者在灌流后30 min有無出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、寒戰(zhàn)和呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，可給予地米塞靜脈推注并吸氧。

5.2 心理護(hù)理 尿毒癥皮膚瘙癢患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁和悲觀等心理問題，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)耐心安撫，向患者和家屬告知血液灌流聯(lián)合血液透析的目的、方法、注意事項(xiàng)、作用原理和醫(yī)療設(shè)施等，緩解其恐懼心理，使患者對(duì)皮膚瘙癢的治療樹立信心，積極配合治療［20-22］。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多參加社交、工作、娛樂相關(guān)的活動(dòng)，分散其注意力，緩解瘙癢帶來的心理壓力。

5.3 皮膚護(hù)理 據(jù)報(bào)道，干燥是導(dǎo)致尿毒癥患者皮膚瘙癢的重要因素，因此保持皮膚的濕潤是護(hù)理的重要內(nèi)容之一［24］。指導(dǎo)患者使用不含香水和其他添加劑的皮膚潤滑劑，可提高角質(zhì)層的水合作用，防止水分蒸發(fā)。研究表明，絲膠乳劑是一種水溶性蛋白質(zhì)，具有良好的保濕性能，并可抑制促炎細(xì)胞因子的釋放，具有抗炎效果，可以顯著提高皮膚水合作用，減少患者的皮膚過敏和皮膚色素沉著，可應(yīng)用于尿毒癥患者皮膚瘙癢的護(hù)理中［25］。另有研究顯示，針灸以標(biāo)本兼治為原則，通過針刺足三里和曲池，達(dá)到扶正固本、散風(fēng)清熱的作用，可有效緩解尿毒癥皮膚瘙癢［26］。鹽酸納呋拉啡膠囊通過激活k-受體，抑制瘙癢產(chǎn)生，在大量臨床研究中已得到證實(shí)［27］。Jung等［28］通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，表明服用維生素D是一種既安全又效果顯著的治療皮膚瘙癢的方法?？芍笇?dǎo)患者正確服藥，打破尿毒癥患者的癢—抓惡性循環(huán)。注意指導(dǎo)患者日常生活中避免使用含堿性和刺激性的肥皂，勤剪指甲，避免抓撓，沐浴時(shí)水溫不宜過高，防止因水溫增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，瘙癢增加，穿寬松棉內(nèi)衣，減少對(duì)皮膚的刺激。

5.4 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，血液灌流除了吸附毒素，還可吸附氨基酸和生長(zhǎng)激素等。鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，但也要注意低磷飲食，減少藻類、乳類和堅(jiān)果類的攝入，食用含鈣高的食物或服用含鈣藥物，及時(shí)補(bǔ)充維生素D［28］。海鮮、辛辣和刺激性食物宜少吃。

6 小結(jié)

通過優(yōu)化透析技術(shù)，血液灌流聯(lián)合血液透析治療，無需增加患者的透析次數(shù)和時(shí)間，可以高效清除代謝產(chǎn)物，操作簡(jiǎn)便，但必須結(jié)合患者實(shí)際情況，注意個(gè)體差異，選擇適合患者的策略，防止發(fā)生不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，加強(qiáng)治療過程中的監(jiān)護(hù)和觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥，以保證血液透析治療順利進(jìn)行。長(zhǎng)期應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，能緩解患者的尿毒癥皮膚瘙癢癥狀，提高生活質(zhì)量。

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

R473.55

A

1009-8399（2017）03-0074-03

2014-11-20

黃 潔（1976—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

陸 偉（1979—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。