王 蕾，張 怡，鄧文婭，張春玉，顧麗虹

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

中藥藥浴聯(lián)合紫外線治療尋常型銀屑病的觀察護(hù)理

王 蕾，張 怡，鄧文婭，張春玉，顧麗虹

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

尋常型銀屑病；中藥藥??；窄譜中波紫外線；觀察護(hù)理

尋常型銀屑病，是一種臨床最常見的銀屑病，是反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病，是遺傳與環(huán)境等多種因素相互作用的多基因遺傳性疾病，其發(fā)生機(jī)制與一種免疫介導(dǎo)有關(guān)，目前尚無完全治愈的方法?；颊咧饕Y狀為境界清楚的紅斑丘疹鱗屑性皮損，并伴有瘙癢感。為了緩解患者的皮損癥狀如紅斑和鱗屑癥狀，改善脫屑，減輕瘙癢感，提高患者生活質(zhì)量，我院應(yīng)用中藥藥浴聯(lián)合窄譜中波紫外線（narrow bound ultra violet B light，NB-UVB）治療尋常型銀屑病，光療結(jié)束后涂抹潤(rùn)膚劑和外用藥膏，同時(shí)給予規(guī)范的護(hù)理措施，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年6月—2016年3月就診于我院的尋常型銀屑病患者256例，其中男169例，女87例，年齡10～73歲，平均年齡35.2歲，病程1～30個(gè)月，平均病程（13.0±5.0）個(gè)月?；颊咂p面積5%～36%，平均皮損面積（12.0±4.3）%，因全身皮膚有多發(fā)紅色斑塊、鱗屑，同時(shí)伴有瘙癢，舒適度下降，對(duì)生活質(zhì)量影響較大前來就診。新發(fā)、病程在6個(gè)月以內(nèi)的患者，皮損多呈對(duì)稱性發(fā)生，分布于肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)和頭部，初起時(shí)為針帽頭至綠豆大小的淡紅色、鮮紅色丘疹或斑丘疹，境界清楚，表面覆有干燥的多層鱗屑，周圍繞以紅暈；形成形狀大小不一的紅斑，呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀或地圖狀，部分呈束狀發(fā)。由于新疹不斷出現(xiàn)，范圍不斷擴(kuò)大，相互融合成片，顏色鮮紅，周圍伴有炎性紅暈，稍有浸潤(rùn)增厚，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，自覺有不同程度的瘙癢。反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)的患者皮損肥厚浸潤(rùn)，呈暗紅色，持久不褪色，鱗屑增生明顯，皮損較厚難以去除，并伴皮膚干燥和瘙癢感明顯。由于瘙癢，皮損處可同時(shí)伴有抓痕、結(jié)痂和色素沉著，局部皮膚增厚［1］；嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其影響患者的睡眠和心理健康，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮、煩躁、憂郁等精神癥狀。

1.2 治療方案 根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的治療方案，先進(jìn)行中藥藥浴，20 min后進(jìn)行NB-UVB照射治療，照射結(jié)束后涂抹外用藥物和潤(rùn)膚劑。每周聯(lián)合治療3次，每療程為1個(gè)月。256例患者均完成治療。

1.3 方法

1.3.1 中藥洗劑的制備 中藥洗劑內(nèi)包含蒲公英、苦參、黃柏、連翹和木鱉子各48 g，金銀花、白芷、當(dāng)歸、牡丹皮和甘草各36 g，共同放入紗布袋，充分浸入冷水中1 h；另起加水浸沒藥材，大火煮開，轉(zhuǎn)為文火煎煮半小時(shí)，倒出藥液于容器中；再次加水，如此循環(huán)煎煮2次，濾去藥渣，將3次煎煮的藥液盛入容器中，冷卻備用。

1.3.2 治療方法 將制備好的中藥洗劑約5 000 mL倒入鋪有一次性浴缸套的浴缸內(nèi)，加入溫水，水位一般控制在浴缸的1／2處，也可根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)水位，以水壓不影響患者呼吸為宜，水溫控制在38～40℃，患者將軀體及四肢浸泡于藥液中；中藥藥浴20 min后，用干毛巾輕輕拭干皮膚，立即進(jìn)行NB-UVB照射。全身照射時(shí)，患者應(yīng)佩戴墨鏡，并穿三角內(nèi)褲（最好著丁字褲）遮擋會(huì)陰部。雙足站立在治療艙內(nèi)的指示踏板上，雙手握住艙內(nèi)扶手。由于照射距離的改變可明顯影響光的強(qiáng)度，每次治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格保持恒定距離。照射頭部時(shí)，患者應(yīng)提前將頭發(fā)剃除干凈，以免影響紫外線的照射效果，可采取端坐位，背靠椅背，調(diào)節(jié)燈管輻射中心距離皮損約20 cm，避免自行改變坐姿。因面部皮膚比其他部位的皮膚對(duì)輻射更加敏感，應(yīng)佩戴防護(hù)頭盔或面罩及墨鏡，避免照射面部。針對(duì)斑塊型皮損，護(hù)士修剪并應(yīng)用一次性墊單對(duì)正常皮膚給予保護(hù)。根據(jù)患者的皮膚狀況確定劑量，若出現(xiàn)紅斑反應(yīng)即達(dá)到最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）。首次照射劑量一般采用50%～70%的MED，即0.3～0.5 J／cm2，維持MED開始治療，以后每2次遞增30%的劑量至安全劑量。治療過程中根據(jù)需要開啟艙內(nèi)風(fēng)扇，以降低大面積輻射對(duì)患者造成的不適。NB-UVB照射完畢后，給予全身涂擦潤(rùn)膚劑，皮損處遵醫(yī)囑涂抹外用藥膏。

2 臨床效果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際通用的銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（Psoriasis area and severity index，PASI），包括皮損面積和皮損嚴(yán)重程度［2］。觀察患者治療前后的皮損情況，包括皮損面積、紅斑、浸潤(rùn)、表皮鱗屑的變化情況，并記錄積分值。

2.1.1 皮損面積計(jì)算方式 頭部占3%，面部占3%，頸部占3%，頭頸部共占9%；前軀干占13%，后軀干占13%，會(huì)陰部占1%，軀干共占27%；雙上臂占7%，雙前臂占6%，雙手占5%，雙上肢共占18%；雙大腿占21%，雙小腿占13%，雙臀占5%，足部占7%，雙下肢共占46%。皮損范圍也可以按照患者手掌的面積，等于身體面積的1%估算。

2.1.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 主要根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括紅斑、鱗屑和瘙癢程度。紅斑程度從輕到重依次為：無紅斑可見；呈淡紅色、紅色、深紅色、極深紅色。鱗屑程度從輕到重依次為：表面無可見鱗屑；部分皮損表面上覆有鱗屑，以細(xì)微的鱗屑為主；大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀；幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚成層。瘙癢程度從輕到重依次為：無癢感；輕度瘙癢，可忍受，正常生活睡眠；中度瘙癢，影響睡眠，輕度抓痕，外用止癢藥；重度瘙癢，影響睡眠，深抓痕，需要口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注止癢藥；劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響睡眠，血性抓痕，性格改變等，無法正常生活和工作。瘙癢評(píng)分［3］：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者皮膚瘙癢的程度，評(píng)分范圍為0～10分，0分表示無瘙癢，4～6分為中度瘙癢，7分以上為重度瘙癢，10分表示劇烈瘙癢；中間不同數(shù)值表示不同程度的瘙癢，由患者自行判斷瘙癢得分。護(hù)士記錄治療前后VAS評(píng)分。

2.2 評(píng)價(jià)方法 在治療前和治療后每周觀察并記錄，比較患者皮損的紅斑范圍及程度、鱗屑程度和瘙癢程度等。

2.3 效果評(píng)價(jià) 256例患者中，紅斑完全消退、鱗屑和瘙癢癥狀消失13例，占5.1%；紅斑消退70%以上、鱗屑和瘙癢癥狀減輕141例，占55.1%；紅斑消退50%以上、鱗屑和瘙癢癥狀略減輕67例，占26.1%；紅斑消退不足50%、鱗屑和瘙癢癥狀未減輕35例，占13.7%。主訴治療過程中癥狀減輕、舒適度提高、生活質(zhì)量改善的221例，占86.3%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 銀屑病常反復(fù)發(fā)作，皮膚的鱗屑狀病變，給患者帶來了極大的心理壓力。研究表明，銀屑病屬于心身疾病的范疇，心理因素是該病癥狀發(fā)作的重要因素，其治愈的情況與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和信心有關(guān)［4］。初次確診的患者對(duì)銀屑病缺乏認(rèn)識(shí)，恐懼心理嚴(yán)重；反復(fù)發(fā)作者，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對(duì)治愈缺乏信心，心情焦慮。針對(duì)患者不同病期的心理特點(diǎn)，采取不同的健康教育方式，結(jié)合患者的文化程度和家庭背景，進(jìn)行個(gè)性化、多樣化的護(hù)理指導(dǎo)，使患者能積極地接受并配合治療。同時(shí)，鼓勵(lì)患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀健康的思想是預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)和加重的重要因素。

3.2 癥狀觀察 對(duì)每例患者在治療前和每次治療后，根據(jù)PASI標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)皮損面積和皮損嚴(yán)重程度，如紅斑、鱗屑、瘙癢等癥狀，觀察患者皮損的變化，包括脫屑情況、顏色、好轉(zhuǎn)程度及有無新發(fā)皮損，并作好記錄。

3.3 中藥藥浴護(hù)理 治療前評(píng)估患者生命體征、精神、睡眠等相關(guān)情況，判斷患者是否適合治療。浴缸洗刷干凈，套上一次性浴缸套，預(yù)防交叉感染。患者飽食后1 h內(nèi)、空腹及女性月經(jīng)期不宜治療。藥浴前，應(yīng)減少活動(dòng)量大的運(yùn)動(dòng)，尤其老年患者應(yīng)避免強(qiáng)度大的活動(dòng)，以免藥浴時(shí)突發(fā)心腦血管意外?；颊咴诮葸^程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，經(jīng)常詢問患者感受，指導(dǎo)患者正確去除鱗屑，避免強(qiáng)行揭除，觀察患者的意識(shí)、面色，保持水溫，如有不適，及時(shí)處理。藥浴后避免清水沖洗，用干毛巾輕輕拭干即可。因溫水浴后，皮膚周圍血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致血壓下降，囑患者出浴時(shí)動(dòng)作宜慢，防止發(fā)生體位性低血壓。如有上述癥狀，應(yīng)給予對(duì)癥處理。護(hù)士做好相應(yīng)記錄，并為患者光療做好準(zhǔn)備。在中藥藥浴過程中，4例患者出現(xiàn)頭暈、大汗淋漓、胸悶不適等癥狀，立即置于病床平臥，給予吸氧，補(bǔ)充水分后，癥狀緩解。

3.4 光療護(hù)理 護(hù)士應(yīng)密切注意艙內(nèi)照射患者情況，防止患者不適時(shí)發(fā)生意外。每次光療結(jié)束后24 h，應(yīng)仔細(xì)觀察患者胸、腹、大腿內(nèi)側(cè)等皮膚薄嫩處是否出現(xiàn)紅斑、水皰和瘙癢癥狀，注意鑒別此類癥狀是光療后的皮膚反應(yīng)，還是病情的發(fā)展變化。建立患者治療檔案，包括每次治療的時(shí)間、照射劑量、皮膚變化、不良反應(yīng)的發(fā)生處理以及累計(jì)照射劑量等，為治療提供可靠的依據(jù)?；颊咴谡展庵委熀蟪霈F(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，應(yīng)涂抹潤(rùn)膚液或保濕霜，并結(jié)合飲食控制，緩解皮膚癥狀；如果瘙癢嚴(yán)重，可口服抗過敏藥。色素沉著一般會(huì)在停止照射后逐漸消失，無需特殊處理。因光療后曝曬可引發(fā)紅斑加重，因此要求患者做好防曬措施，同時(shí)注意治療間隔時(shí)間，避免連續(xù)性照射。當(dāng)日治療結(jié)束后，告知患者注意事項(xiàng)，包括禁食光敏性食物的種類，外出做好防護(hù)措施，避免日光照射等。照射治療過程中，5例患者出現(xiàn)輕度紅斑，遵醫(yī)囑不增加照射劑量，維持原劑量，紅斑消退后繼續(xù)治療。對(duì)于輕度紅斑，無需特殊處理，24 h后自行消退；2例患者出現(xiàn)明顯紅斑伴疼痛，在減少劑量并暫停照射后，紅斑消退，繼續(xù)恢復(fù)前次照射劑量的70%；1例患者出現(xiàn)皮膚紅腫、灼痛、皮膚溫度升高的較大紅斑，應(yīng)用外用藥爐甘石洗劑或硼酸溶液進(jìn)行冷濕敷處理后，癥狀緩解；1例患者照射后出現(xiàn)直徑7 mm水泡和觸痛，按燙傷處理，抽出皰液，保持皮膚清潔，防止感染；水泡吸收、疼痛感消失后，恢復(fù)照射，但照射劑量減量，根據(jù)皮膚反應(yīng)逐步恢復(fù)至治療劑量。

3.5 用藥指導(dǎo) 外用藥物是治療銀屑病的基本方法之一，具有直接作用于皮損、減輕炎癥和細(xì)胞過度增生的優(yōu)勢(shì)。臨床上通常采取聯(lián)合用藥的方法，正確涂抹、使用外用藥物對(duì)疾病治療、預(yù)防復(fù)發(fā)具有關(guān)鍵作用。指導(dǎo)患者在家使用外用藥物時(shí)，涂藥前先洗澡，清潔全身皮膚，腋下、眼瞼、生殖器等皮膚敏感部位應(yīng)涂低刺激性藥物，頭皮、手臂和小腿等皮膚用藥時(shí)選用輕度刺激的藥物從局部逐漸擴(kuò)大應(yīng)用，避免進(jìn)入眼、鼻部；同時(shí)加強(qiáng)潤(rùn)膚劑的應(yīng)用，可減少局部藥物刺激癥狀。

3.6 飲食指導(dǎo) 科學(xué)合理的膳食能及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，有利于疾病康復(fù)。宜進(jìn)食低脂肪食物，多食新鮮蔬菜、水果，忌食魚腥海鮮及辛辣刺激性食物。由于患者皮膚大量脫屑，使角蛋白丟失過多，部分礦物質(zhì)、維生素、葉酸等物質(zhì)隨之丟失［5］；需注意補(bǔ)充攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。不良的飲食習(xí)慣可誘發(fā)或加重病情，如飲酒、高脂飲食等［6］。建議患者記錄飲食日志，如明確某種食物可能誘發(fā)疾病，應(yīng)避免食用；針對(duì)不良飲食習(xí)慣的患者，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。

3.7 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 適量的有氧運(yùn)動(dòng)可增加心肺功能，有利于胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食欲，使患者保持良好的免疫力，減少疾病復(fù)發(fā)的概率。疾病進(jìn)展期，患者宜臥床休息；疾病穩(wěn)定后，可選擇散步、慢跑、騎行等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，每次運(yùn)動(dòng)30～60 min，以不感到疲勞為度。指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意安全，防止外傷產(chǎn)生新的皮損。

4 討論

4.1 中藥藥浴對(duì)尋常型銀屑病具有良好的治療效果。中藥藥浴對(duì)尋常型銀屑病皮損具有直接的治療效果，可有效去除鱗屑和痂皮。根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，采用溫?zé)岱梢允顾幬镏苯幼饔糜谄つw，通過全身毛細(xì)血管迅速進(jìn)入體內(nèi)，具有給藥途徑靈活，毒副作用小，療效較鞏固，遠(yuǎn)期效果好等特點(diǎn)；可避免激素類藥物、口服藥物對(duì)肝腎功能的損害。選用蒲公英、苦參、黃柏、連翹、木鱉子、金銀花、白芷、當(dāng)歸、牡丹皮和甘草制成中藥洗劑，具有發(fā)汗解表、活血通絡(luò)、清熱解毒、散風(fēng)祛濕、潤(rùn)膚止癢、祛腐生肌等功效。通過浸浴的方法，借助水溫?cái)U(kuò)張皮膚血管，使藥物透皮吸收，促進(jìn)皮膚新陳代謝，使老化的皮膚快速的退化，促使新皮層生長(zhǎng)，達(dá)到消炎、止癢、紅斑鱗屑消退的目的。同時(shí)，適宜的水溫可促進(jìn)肌肉血管的收縮和交感神經(jīng)興奮，使心跳呼吸加快，代謝加速，內(nèi)分泌激素升高。

4.2 NB-UVB照射治療可提升尋常型銀屑病的治療效果。NB-UVB照射治療是近年來逐漸開展的一種光療法，對(duì)銀屑病等部分皮膚病的療效優(yōu)于寬譜中波紫外線，光毒反應(yīng)和系統(tǒng)不良反應(yīng)小于長(zhǎng)波紫外線療法［7］。NB-UVB波長(zhǎng)為310～315 nm，主要波長(zhǎng)為311 nm，可以高效地穿過皮膚，能有效地誘導(dǎo)銀屑病患者皮損中浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞凋亡，使細(xì)胞核DNA形成光聚物，抑制表皮細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)角質(zhì)形成，產(chǎn)生具有抗炎或免疫抑制作用的遞質(zhì)；通過皮膚產(chǎn)生的相關(guān)免疫調(diào)節(jié)作用，有助于清除皮損，并延長(zhǎng)緩解期。NB-UVB照射治療能減輕照射時(shí)引起的皮膚瘙癢，安全性較好，符合綠色環(huán)保治療原則［8］。

4.3 聯(lián)合治療對(duì)尋常型銀屑病具有較好的療效。尋常型銀屑病是皮膚科常見的疾病，單一治療手段很難控制，聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，是較合適的治療方法。中藥藥浴后進(jìn)行紫外線照射治療，一方面通過機(jī)械作用促進(jìn)鱗屑脫落，有利于紫外線穿透攝入；另一方面中藥制劑浸浴具有止癢和護(hù)膚作用，在光療后給患者涂抹相應(yīng)的藥膏，可有效減輕光療的不良反應(yīng)。在治療過程中，給予患者有效的中藥藥浴和光療護(hù)理，指導(dǎo)患者正確使用外用藥，調(diào)整飲食，合理運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)心理護(hù)理，使紅斑、鱗屑和瘙癢癥狀明顯減輕，舒適度有效提高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］［美］博洛格尼，原著.皮膚病學(xué)［M］.朱學(xué)駿，王寶璽，孫建方，譯.2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：153-165.

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

R473.75

B

1009-8399（2017）03-0060-04

2016-10-12

王 蕾（1975—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

顧麗虹（1978—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。