張曉菊，陸箴琦，胡 雁

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

·指南解讀·

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管臨床實踐指南解讀

張曉菊1，陸箴琦1，胡 雁2

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

針對2014年復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心聯(lián)合發(fā)布的《經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管臨床實踐指南》中關(guān)于PICC置管前準(zhǔn)備、PICC導(dǎo)管的置管、PICC導(dǎo)管尖端位置的定位等主要內(nèi)容加以解讀。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；PICC；臨床實踐；指南

1 環(huán)境衛(wèi)生

1.1 PICC置管室的各個角落應(yīng)整潔，無積灰或明顯的污漬、血漬（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

1.2 PICC置管室內(nèi)的置管床、辦公桌、門把手、櫥柜、電腦鍵盤、皂液器、水槽、水龍頭、地板及各類儀器設(shè)備等物體表面應(yīng)定期使用消毒液擦拭消毒（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

1.3 使用的消毒液及濃度應(yīng)符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)要求（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。微生物對醫(yī)院環(huán)境的污染程度取決于受污染的部位、微生物的類型及其在干燥環(huán)境中的生存能力。微生物從環(huán)境傳播到患者，可能通過直接接觸已污染的裝置傳播，或通過手的間接接觸傳播。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和其他病原體廣泛存在于物體表面，如門把手、電腦鍵盤、皂液器、水槽、水龍頭以及灰塵堆積的各個地方［3-6］。根據(jù)2012年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，導(dǎo)管室、手術(shù)室等感染高風(fēng)險部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400～700 mg／L有效率的含氯消毒液擦拭，作用30 min。物體表面消毒方法同地面或采用1 000～2 000 mg／L季銨鹽類消毒液擦拭［7］。

2 手衛(wèi)生和無菌操作

2.1 操作者禁止涂抹指甲油、佩戴人工指甲及首飾，以免增加感染風(fēng)險（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。

2.2 觸摸置管部位以及插入、重置導(dǎo)管前、后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，手衛(wèi)生可使用皂液和水，或者用乙醇擦手液（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

2.3 置管部位消毒后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

2.4 消毒劑并不能殺滅皮膚上所有的微生物，應(yīng)盡量減少觸摸消毒后的置管部位皮膚，以免增加感染的風(fēng)險（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。

2.5 在PICC導(dǎo)管插管和置入過程中，必須佩戴無菌手套，并嚴(yán)格無菌操作（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

2.6 在PICC置管過程中，任何一步違反了無菌操作原則，都必須停止操作（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。研究證實，指甲油、人工指甲、手部的首飾會增加醫(yī)院獲得性感染，如綠膿桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌和白色念珠菌等革蘭氏陽性菌的醫(yī)院感染爆發(fā)［8-12］。通過手作為媒介傳播的感染是目前威脅到住院患者的一個主要因素，包括甲氧西林敏感和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和多重耐藥性的革蘭陰性需氧菌和腸球菌［13-14］。另有研究在1所醫(yī)院推薦使用含乙醇的洗手液進(jìn)行洗手，比較耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE）和難辨梭狀芽孢桿菌（clostridium difficile，CD）導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，經(jīng)過3年的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRSA感染率減少了21%，VRE感染率減少了41%，CD感染率在干預(yù)期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［15］。因此，中心靜脈導(dǎo)管插管前的手衛(wèi)生和置管過程中的嚴(yán)格無菌技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵措施［25］。用于皮膚消毒的消毒劑，多數(shù)屬于中效消毒劑或低效消毒劑，無法殺滅皮膚上所有的微生物，在整個置管過程中，應(yīng)盡量減少觸摸消毒后的置管部位皮膚，以免增加感染的風(fēng)險。

3 PICC置管前準(zhǔn)備

3.1 置管靜脈的選擇

3.1.1 在進(jìn)行PICC置管時，穿刺靜脈首選貴要靜脈，其他可選擇靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。

3.1.2 對于成年患者，所選擇的靜脈管徑應(yīng)足夠粗，推薦導(dǎo)管管徑與靜脈管徑的比值為45%或更?。á耦愖C據(jù)，A級推薦）。

3.1.3 選擇靜脈穿刺時，注意分辨和避開周圍的動脈和神經(jīng)（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。李全磊等［16］通過Meta分析探討不同靜脈PICC置管對機械性靜脈炎、導(dǎo)管異位和送管困難發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)頭靜脈穿刺的靜脈炎發(fā)生率較貴要靜脈高，經(jīng)肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的導(dǎo)管異位發(fā)生率均較貴要靜脈高，經(jīng)頭靜脈穿刺的導(dǎo)管異位發(fā)生率比肘正中靜脈高經(jīng)頭靜脈穿刺的送管困難發(fā)生率較貴要靜脈穿刺高。導(dǎo)管管徑與靜脈管徑的比值為45%或更小能顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的形成［17-18］。頭靜脈、貴要靜脈分別與前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，肱靜脈則與肱動脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)伴行［19］。在PICC導(dǎo)管穿刺過程中誤入動脈，或損傷神經(jīng)，可導(dǎo)致出血不止、手臂手指麻木或刺痛感；若處理不及時，甚至可能造成永久性的損傷［20-21］。

3.2 PICC導(dǎo)管預(yù)測長度的體外測量

3.2.1 用卷尺測量從穿刺點沿靜脈走向，橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋間隙（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。

3.2.2 末端修剪的導(dǎo)管，需額外預(yù)留穿刺點外的導(dǎo)管長度至少2.5 cm（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。目前，插管過程中無直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)患者體表投影外測量，確定置管長度。2011年，美國腫瘤護(hù)理學(xué)會（Oncology Nursing Society，ONS）發(fā)布的《血管通路指南：護(hù)理實踐與教育》建議上述預(yù)測置管長度的方法［21］。

4 置管部位消毒

4.1 首選皮膚消毒液為2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。次選皮膚消毒液或患者禁忌使用氯己定，可選用有效碘濃度不低于0.5%碘伏和2%碘酊溶液、75%乙醇（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

4.2 以穿刺點為中心進(jìn)行消毒，消毒面積的直徑應(yīng)≥20 cm（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

4.3 消毒液應(yīng)至少消毒皮膚2遍或按消毒液使用說明書，消毒后皮膚表面應(yīng)充分待干，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干時間30 s，含碘溶液2 min（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。目前，研究證實，2%葡萄糖酸氯己定（洗必泰，CHG）與10%碘伏和70%異丙醇（乙醇棉片）比較，用于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點的皮膚消毒，能夠顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率［22］。氯己定屬于雙胍類抗菌劑，具有毒性低、刺激性小、抗菌譜廣等特點，主要用于皮膚和黏膜的抗菌處理，對皮膚有很強的吸附性，至少6 h可保持化學(xué)活力［23］；抗菌效力迅速，且其效果不受皮膚上的血液、分泌物等有機物質(zhì)的影響［21，24］。消毒液消毒皮膚后應(yīng)在空氣中充分待干，保證其在穿刺點皮膚停留足夠的時間以起到最佳消毒效果［22，25］；同時，避免消毒液與敷料間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)或粘貼不牢固［22］。

5 建立最大無菌屏障

5.1 PICC置管前應(yīng)建立最大無菌屏障，包括操作者戴口罩、帽子、無菌的無粉手套，穿無菌隔離衣，鋪無菌大單等；患者戴口罩、帽子，全身覆蓋無菌布（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

5.2 完成穿刺部位最初準(zhǔn)備后，PICC置管操作前，應(yīng)更換無菌的無粉手套（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。2011年，美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）發(fā)布的《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，實施中長導(dǎo)管、PICC以及其他中心靜脈導(dǎo)管置管操作時，必須采取最大限度的無菌屏障措施（maximal sterile barriers，MSB），即操作者戴口罩、帽子、無菌的無粉手套，穿無菌隔離衣，鋪無菌大單等；患者戴口罩、帽子，全身覆蓋無菌布；完成穿刺部位最初準(zhǔn)備后，在中長導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、PICC置管操作前，應(yīng)更換無菌的無粉手套［26］。

6 局部麻醉

6.1 護(hù)士在置管過程中，應(yīng)考慮采取一定的措施以減少患者靜脈穿刺時的疼痛，包括淺表麻醉藥或認(rèn)知行為干預(yù)，如轉(zhuǎn)移注意力、肌肉放松訓(xùn)練等?？蛇x用的淺表麻醉藥物包括皮內(nèi)注射利多卡因、局部經(jīng)皮用藥，使用時應(yīng)遵循藥物使用說明書（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。

6.2 在進(jìn)行淺表麻醉時，護(hù)士應(yīng)了解患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和意外情況，如過敏反應(yīng)、損傷組織或?qū)⒕植柯樽硭幾⑸淙胙艿龋á箢愖C據(jù)，B級推薦）。為了減輕患者在靜脈置管過程中的不適和疼痛，置管前皮內(nèi)注射局部麻醉藥利多卡因、局部透皮劑等是有效的止痛方法［27-28］。認(rèn)知行為干預(yù)是減輕疼痛的有效輔助方法，可采用的措施包括轉(zhuǎn)移注意力、肌肉放松訓(xùn)練等方法減輕疼痛［29］。

7 PICC導(dǎo)管的置管

7.1 置管過程中相關(guān)技術(shù)的選擇

7.1.1 任意1名PICC專業(yè)護(hù)士進(jìn)行PICC置管穿刺的嘗試應(yīng)≤2次，否則應(yīng)及時更換置管護(hù)士和穿刺血管，以免增加患者不必要的疼痛，及因穿刺過多而影響其后的置管（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。

7.1.2 如果條件允許，應(yīng)在血管超聲儀引導(dǎo)下，結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，并在肘上置管，以提高穿刺和置管成功率，減少機械性損傷和相關(guān)并發(fā)癥（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。

7.1.3 PICC置管的部位或技術(shù)的選擇應(yīng)同時尊重患者的選擇意愿（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。微插管鞘技術(shù)（microintroducer technique，MST）能夠顯著提高操作者穿刺上臂靜脈的成功率，減少血管機械性損傷、刺破動脈或損傷神經(jīng)以及置管相關(guān)并發(fā)癥，尤其是與血管超聲儀同時使用［30］。超聲導(dǎo)引結(jié)合MST進(jìn)行上臂PICC置管，已逐漸成為國外PICC穿刺的常規(guī)方法。研究表明，在同一血管只穿刺1次和反復(fù)穿刺2次及以上比較，該血管出現(xiàn)與穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%增加至24%，如置管過程中的疼痛、送管困難、機械性靜脈炎、穿刺部位出血和血腫等［31］。因此，當(dāng)護(hù)士進(jìn)行PICC置管穿刺嘗試達(dá)2次時，應(yīng)及時更換置管護(hù)士和穿刺血管，以免增加穿刺相關(guān)并發(fā)癥［32］。

7.2 導(dǎo)管尖端的最佳位置 PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置應(yīng)在上腔靜脈下1／3段到上腔靜脈與右心房連接處（cavoatrial junction，CAJ）間，但不能進(jìn)入右心房（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。Jumani等［33］研究指出，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上1／3段或更淺的患者，發(fā)生靜脈血栓的危險高于導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1／3段或更深位置的患者。研究顯示，血栓的形成與導(dǎo)管相關(guān)性感染存在明確的相關(guān)性［34］。另外，如果導(dǎo)管位置過淺，由于血流速度有限，上腔靜脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞層易受到腐蝕性或細(xì)胞毒性藥物的損傷；若導(dǎo)管與上腔靜脈形成一定的角度，導(dǎo)管尖端將不斷損傷管壁，甚至導(dǎo)致血管穿孔。血管管壁的受損易增加血栓形成，導(dǎo)致感染的發(fā)生［35］。

8 PICC導(dǎo)管尖端位置的定位

8.1 X線胸片讀片 PICC導(dǎo)管尖端位置在胸片上的判斷標(biāo)識，可參考?xì)夤苈⊥?、右主支氣管角、心影右上緣，以氣管隆凸? cm或2個胸椎椎體單元為宜（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。

8.2 導(dǎo)管尖端定位系統(tǒng) 在條件允許的情況下，可使用導(dǎo)管定位系統(tǒng)引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端位置到達(dá)理想位置，如腔內(nèi)心電圖、SherlockⅡ型尖端定位系統(tǒng)、VasoNova血管定位系統(tǒng)等（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。上腔靜脈的結(jié)構(gòu)包括上腔靜脈與右心房交界處，在常規(guī)X線胸片上無法清晰辨別，多項研究使用其他可見的標(biāo)識代替，如體表標(biāo)記：乳頭、鎖骨頭、胸骨角和第3肋間隙；影像學(xué)標(biāo)記：氣管隆凸、右主支氣管角、第6胸椎椎間隙等［36］。以氣管隆凸下4 cm或2個胸椎椎體單元為宜［37-38］。近年來，各類導(dǎo)管定位系統(tǒng)引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)得到了快速發(fā)展。如腔內(nèi)心電圖通過檢測特制導(dǎo)絲的細(xì)微磁場，引導(dǎo)PICC導(dǎo)管進(jìn)入合適位置的尖端定位系統(tǒng)，已在國外廣泛應(yīng)用。如Navigator和SherlockⅡ型尖端定位系統(tǒng)，操作簡便，后者可借助內(nèi)部同時置入的心臟設(shè)備，通過可視信號能夠標(biāo)明導(dǎo)管尖端位置，實時追蹤其位置的走向，能夠及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，并進(jìn)行精確定位，但該定位系統(tǒng)需用專用的PICC導(dǎo)管。Naylor尖端定位系統(tǒng)等使用后，PICC導(dǎo)管尖端位置的誤置率從13.4%降低至2.5%，不包括導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房內(nèi)［39］。Shukla等［40］認(rèn)為，SherlockⅡ型尖端定位系統(tǒng)可能取代置管后X線胸片檢查，但需要大樣本的研究進(jìn)一步證實。此外，VasoNova血管定位系統(tǒng)也可較精確地定位PICC導(dǎo)管的尖端位置，這項技術(shù)利用多普勒超聲儀，接受傳感器所提供的患者靜脈血管系統(tǒng)的非影像超聲信息，正確引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入血管的最適宜部位［21］。根據(jù)國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)，上述定位系統(tǒng)目前在國內(nèi)尚無相關(guān)應(yīng)用。

9 小結(jié)

國外多項研究已證實，持續(xù)更新的血管通路裝置指南能有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和其他非感染性并發(fā)癥。本指南結(jié)合我國PICC導(dǎo)管發(fā)展現(xiàn)狀，歸納總結(jié)出PICC置管領(lǐng)域的最新、最佳證據(jù)，為PICC置管的臨床實踐提供了良好的參考依據(jù)。

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（本文編輯：張夢佳）

R473.73

A

1009-8399（2017）03-0009-05經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等）穿刺置入，導(dǎo)管尖端送達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管，主要用于中長期化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療［1-2］。2014年3月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心，根據(jù)我國PICC導(dǎo)管發(fā)展現(xiàn)狀，聯(lián)合推出了《經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管臨床實踐指南》，從環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作、置管和導(dǎo)管尖端位置定位等8個步驟，對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索、評鑒和匯總，旨在幫助相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)提高PICC導(dǎo)管的穿刺和置管成功率。該指南中的證據(jù)參照澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據(jù)分級方法和證據(jù)推薦意見（2010版）。

2017-04-28

張曉菊（1981—），女，副主任護(hù)師，博士，主要從事臨床護(hù)理。

陸箴琦（1972—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。