陸箴琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

·專家論壇·

腫瘤患者靜脈通路管理

陸箴琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

本文闡述了在治療過(guò)程中護(hù)士應(yīng)對(duì)腫瘤患者的靜脈通路進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估和合理選擇，建立專業(yè)化的置管團(tuán)隊(duì)，重視靜脈通路的維護(hù)和管理，采用靜脈通路的?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，為腫瘤患者建立安全、有效的靜脈通路。

腫瘤患者；靜脈通路；管理；護(hù)理

隨著多學(xué)科診療模式在腫瘤治療領(lǐng)域中的推廣和應(yīng)用，更多新型治療方案應(yīng)用于臨床，提高了腫瘤患者的治療效果，延長(zhǎng)了腫瘤患者的預(yù)期壽命。在腫瘤的治療過(guò)程中，患者通常需要進(jìn)行多次化學(xué)治療，靜脈輸注化療藥物?；熕幬餅榭鼓[瘤藥物，對(duì)血管刺激性大，給藥時(shí)間長(zhǎng)，一旦發(fā)生化療藥物外滲，將給患者造成額外的生理及心理痛苦。因此，為腫瘤患者建立安全、有效的靜脈通路，嚴(yán)格遵守操作流程，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，顯得尤為重要。這也是腫瘤專業(yè)護(hù)士必須具備的最基本的知識(shí)和技能。

1 靜脈通路裝置的選擇與評(píng)估

目前，臨床應(yīng)用的靜脈通路裝置種類較多，對(duì)于腫瘤患者而言，選擇一種既能滿足治療需求，又安全的靜脈通路裝置至關(guān)重要。2016年，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，應(yīng)根據(jù)治療處方或治療方案、預(yù)期治療的時(shí)間、血管特征、患者年齡、并存疾病、輸液治療史、對(duì)靜脈通路裝置位置的偏好和可用設(shè)備的護(hù)理能力及資源選擇適宜患者靜脈通路需要的外周或者中心靜脈導(dǎo)管［1］。

1.1 治療方案的評(píng)估 患者的病種和病情、治療的方案和藥物、需要接受治療的時(shí)間和靜脈給藥的方式是選擇靜脈通路裝置的重要依據(jù)。腫瘤科護(hù)士除了要掌握藥物的作用和不良反應(yīng)外，還應(yīng)知曉藥物的特性，包括藥物的刺激性、毒性分類、pH、滲透壓和濃度等。當(dāng)藥物的pH低于5或高于9，滲透壓大于900 mOsm／L，持續(xù)性輸注腐蝕性藥物或腸外營(yíng)養(yǎng)，不宜使用外周和中等長(zhǎng)度的導(dǎo)管，可通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管裝置進(jìn)行給藥［2］。對(duì)于腫瘤患者或危重患者PICC置管存在靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量減少不必要的中心靜脈通路裝置的置入。

1.2 患者評(píng)估 了解患者年齡、機(jī)體功能狀態(tài)、四肢活動(dòng)情況、意識(shí)狀態(tài)、理解能力與配合程度、近期是否發(fā)熱、血液生化指標(biāo)等。詢問(wèn)患者的化療史、放療史、手術(shù)史、中心靜脈置管史，以及縱膈腫瘤、心臟起搏器、心臟支架、血栓史和并存疾病等。乳腺癌根治術(shù)及腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者更應(yīng)注意保護(hù)外周靜脈，建議首選健側(cè)上肢進(jìn)行PICC置管，患側(cè)置管應(yīng)極其謹(jǐn)慎。慢性腎病患者，應(yīng)避免在其人工動(dòng)靜脈瘺或欲留人工動(dòng)靜脈瘺一側(cè)上肢置管。裝有起搏器的患者應(yīng)在起搏器的另一側(cè)肢體置管?；加猩锨混o脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行PICC置管?；加刑悄虿〉哪[瘤患者在進(jìn)行PICC置管前，應(yīng)先將血糖范圍控制在臨床正常范圍內(nèi)，再進(jìn)行PICC置管。

1.3 血管狀況的評(píng)估 通過(guò)對(duì)靜脈的充盈程度、管徑、走向、彈性的評(píng)估，以及既往靜脈血管的使用情況，選擇合適的靜脈通路裝置和穿刺部位。同時(shí)，應(yīng)評(píng)估穿刺部位的皮膚是否完整，有無(wú)炎癥及瘢痕［3］。

1.4 患者意愿 尊重患者自身對(duì)于靜脈通路裝置的偏好和放置導(dǎo)管的意愿。從患者的角度出發(fā)，選擇輸液工具，是涉及到靜脈通路裝置選擇的重要一步?；颊邞?yīng)該有機(jī)會(huì)根據(jù)他們的生活方式、自護(hù)能力和進(jìn)行維護(hù)的意愿，選擇靜脈通路裝置?；熁颊咴谶x擇PICC或靜脈輸液港時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的日常活動(dòng)，包括患者的職業(yè)和業(yè)余愛(ài)好，如是否愛(ài)好游泳；以及患者的心理，如擔(dān)心安裝外露導(dǎo)管可能暴露其腫瘤患者身份而不愿選擇PICC［4］。

1.5 家庭與社會(huì)支持 隨著門診接受治療的腫瘤患者日益增多，靜脈通路裝置的維護(hù)和護(hù)理不僅是護(hù)士的責(zé)任，居家照護(hù)的任務(wù)已經(jīng)部分轉(zhuǎn)移至患者和家屬。對(duì)靜脈通路裝置的自護(hù)能力包括能力水平、觀察能力、家庭環(huán)境和家庭支持系統(tǒng)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)情況和醫(yī)保支付情況、家庭成員是否能夠配合患者維護(hù)和日常照護(hù)，以及患者居住所在地是否可以較為便利地進(jìn)行后續(xù)導(dǎo)管維護(hù)，上述問(wèn)題都是選擇靜脈通路裝置時(shí)需要考慮的因素。

1.6 靜脈輸液工具的選擇原則 研究表明，外周靜脈血流量1 mL／min，注入化療藥物后，無(wú)法迅速稀釋，可對(duì)周圍血管造成損傷；上腔靜脈血流量為2 500 mL／min，可以快速稀釋化療藥物。因此，外周靜脈短導(dǎo)管適用于無(wú)刺激性的藥物輸注，患者預(yù)期的輸液治療時(shí)間少于6 d，同時(shí)具有可用于穿刺的外周血管。為了盡可能保護(hù)血管，建議選擇滿足患者需求的、最小規(guī)格的外周靜脈導(dǎo)管，大多數(shù)輸液治療應(yīng)考慮使用20～24 G的導(dǎo)管，對(duì)新生兒、患兒和老年患者應(yīng)考慮使用22～24 G的導(dǎo)管，將穿刺傷害降至最低。需要長(zhǎng)期化療或輸注腐蝕性及刺激性藥物的患者，應(yīng)選擇PICC或靜脈輸液港等導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中心靜脈通路的裝置給藥。在腫瘤患者的隨訪過(guò)程中，需要多次注射造影劑，進(jìn)行CT或MRI評(píng)估治療效果或需要使用輸液泵給藥，建議患者使用耐高壓的中心靜脈通路，護(hù)士應(yīng)了解不同導(dǎo)管所能承受的限定壓力范圍。對(duì)于需要持續(xù)48 h或120 h化療給藥的患者，可考慮使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，以滿足患者雙路輸液的需求。

2 靜脈通路的建立與維護(hù)

2.1 靜脈通路的建立 外周靜脈穿刺時(shí)，成人首選前臂大血管，選擇粗直、光滑、無(wú)靜脈瓣、有彈性的血管。避免24 h內(nèi)在同一部位多次穿刺；靜脈條件差或靜脈穿刺失敗后，可借助近紅外光譜技術(shù)輔助定位，提高穿刺成功率［5］。通過(guò)外周靜脈推注化療藥物時(shí)，每推注2～5 mL或每5～10分鐘應(yīng)評(píng)估并驗(yàn)證血液回流，在整個(gè)輸注過(guò)程中，護(hù)士須全程在患者身邊。外周靜脈通路只可用于化療藥物的單劑量給藥，該裝置不可在血管內(nèi)留置，當(dāng)日輸液結(jié)束后，必須拔除導(dǎo)管。2004年，美國(guó)健康促進(jìn)協(xié)會(huì)倡議執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)策略（central line bundle，CLB），以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。CLB包括5項(xiàng)內(nèi)容：①醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行中心靜脈通路護(hù)理前后均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。②穿刺置管時(shí)應(yīng)使用最大無(wú)菌屏障，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無(wú)菌布［6］。③使用2%葡萄糖酸氯己定消毒液，在置管及更換敷料時(shí)，進(jìn)行皮膚消毒；使用方法應(yīng)注意區(qū)別于傳統(tǒng)的有效碘，將含有上述消毒劑的棉棒以反復(fù)的、來(lái)來(lái)回回（back-and forth）的方式，用力擦拭穿刺部位的皮膚，待消毒劑完全干燥后，方可執(zhí)行操作。④中心靜脈穿刺置管時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，其次選擇頸內(nèi)靜脈，盡量避免選擇股靜脈置管。⑤每日檢查患者是否需要繼續(xù)保留導(dǎo)管，若無(wú)必要，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。穿刺前通過(guò)超聲檢查測(cè)量靜脈內(nèi)徑，考慮選擇占靜脈直徑≤45%的導(dǎo)管。對(duì)于成年患者和患兒，中心靜脈通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（cavoatrial junction，CAJ）［7］。置管術(shù)后，應(yīng)用X線胸片確認(rèn)尖端位置，是目前通用的判斷方式。在臨床上，也可使用心電圖結(jié)合金屬導(dǎo)絲或?qū)Ч芮粌?nèi)注入生理鹽水，通過(guò)監(jiān)測(cè)置管過(guò)程中出現(xiàn)的心電圖P波變化，判斷導(dǎo)管尖端位置，該方法可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血管走向，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，能有效地將PICC導(dǎo)管尖端放置至CAJ位置［8］。

2.2 導(dǎo)管的日常維護(hù) 每次使用導(dǎo)管或?qū)Ч芫S護(hù)前，均應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管功能的評(píng)估，沖管并抽回血確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。對(duì)于持續(xù)輸注的中心靜脈通路，可通過(guò)臨床癥狀分辨導(dǎo)管功能，如輸液泵顯示堵管警報(bào)等。觀察和觸診評(píng)估置管處周圍皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、腫脹、滲液，重視患者主訴的任何不適、疼痛、感覺(jué)異常、麻木或刺痛。導(dǎo)管應(yīng)至少每日評(píng)估1次。門診或居家患者，應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬至少每日觀察1次，包括穿刺點(diǎn)情況、并發(fā)癥相關(guān)癥狀、敷料是否有松脫，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)就診［9］。使用中心靜脈通路給藥前后和日常維護(hù)過(guò)程中，均應(yīng)進(jìn)行正確的沖封管。沖洗液首選不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液即生理鹽水，當(dāng)所輸注藥物與生理鹽水存在配伍禁忌時(shí)，如奧沙利鉑，可先采用5%葡萄糖溶液沖洗，由于葡萄糖可為微生物的被膜生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，必須再用生理鹽水將導(dǎo)管中的葡萄糖溶液沖洗干凈。避免使用無(wú)菌注射水作為沖管液。沖洗液的最少推薦用量為導(dǎo)管系統(tǒng)體積的2倍，包括導(dǎo)管及其附加裝置。輸注成分血、腸外營(yíng)養(yǎng)、造影劑和其他刺激性藥物時(shí)，需更多的沖管液。使用脈沖沖管技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管的沖管，每個(gè)導(dǎo)管管腔均需沖洗。使用快速“推注-暫停-推注-暫?！钡氖址?，分10次操作，單次脈沖量為1 mL，以利于溶液“擦洗或清潔”導(dǎo)管內(nèi)壁，清除血液或纖維蛋白，預(yù)防管腔內(nèi)藥物沉淀物的聚集［10］。由于沖洗壓力過(guò)大可導(dǎo)致血凝塊脫落、導(dǎo)管分離或?qū)Ч芷屏?，建議使用至少10 mL直徑的針筒進(jìn)行沖管，針筒容量越小，壓力越大。輸液港維護(hù)時(shí)，應(yīng)使用最小規(guī)格的無(wú)損傷針連接港體進(jìn)行操作。避免使用任何型號(hào)的注射器強(qiáng)行沖洗各類中心靜脈通路。如遇到阻力或無(wú)法抽出回血，應(yīng)先排除其他外部原因，如檢查導(dǎo)管是否扭曲，拇指夾是否關(guān)閉等；再檢查、診斷內(nèi)部原因，如拍攝X線胸片確定導(dǎo)管尖端位置，發(fā)現(xiàn)某些機(jī)械原因，如導(dǎo)管夾閉綜合征，彩色多普勒超聲或透視排除血栓等［11］。10 U／mL的肝素溶液和不含防腐劑的生理鹽水均可作為中心靜脈通路的封管液，輸液港封管使用100 U／mL肝素溶液。封管溶液的用量應(yīng)等于中心靜脈導(dǎo)管和附加裝置的內(nèi)部容量再加20%。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流，采用正壓封管技術(shù)進(jìn)行封管，邊推注邊拔注射器，根據(jù)無(wú)針接頭的類型確定沖管、夾管、斷開(kāi)的順序。普通注射器封管時(shí)，約留0.5～1.0 mL的封管液不注射入導(dǎo)管內(nèi)，以免因注射器內(nèi)的密封墊壓縮引起血液回流，預(yù)充式注射器除外［11-12］。

3 靜脈通路的管理

3.1 建立專業(yè)化的置管團(tuán)隊(duì) 專業(yè)化的靜脈通路置管團(tuán)隊(duì)是提供標(biāo)準(zhǔn)化輸液護(hù)理和最佳輸液實(shí)踐的有效手段之一，在靜脈通路護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮的作用逐漸得到認(rèn)可。PICC具有減少化療藥物輸液相關(guān)并發(fā)癥、降低治療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)；經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，并具備專業(yè)能力的護(hù)理人員才能執(zhí)行PICC的植入操作［13］。針對(duì)PICC專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)課程建議包括：①置管部位的動(dòng)靜脈和神經(jīng)組織的解剖學(xué)知識(shí)；②評(píng)估患者的靜脈通路需求、治療方案、持續(xù)時(shí)間和個(gè)人意愿；③靜脈選擇的注意事項(xiàng)；④各類輸液工具的特性；⑤穿刺和導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，血管超聲影像和心電圖譜的識(shí)別知識(shí)；⑥感染控制相關(guān)知識(shí)；⑦導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理對(duì)策；⑧患者健康宣教與護(hù)理記錄。

3.2 應(yīng)用?？谱o(hù)理指標(biāo)評(píng)價(jià)，促進(jìn)質(zhì)量提升 腫瘤患者治療時(shí)間長(zhǎng)，大多通過(guò)靜脈通路實(shí)現(xiàn)化療藥物的輸注，由于治療引起的骨髓抑制等不良反應(yīng)，且治療間歇期多處于居家狀態(tài)，給腫瘤患者靜脈通路的護(hù)理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須制定靜脈通路規(guī)范操作流程與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并建立相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，采用信息化手段對(duì)靜脈通路置入、維護(hù)、拔管等全過(guò)程進(jìn)行記錄，包括對(duì)并發(fā)癥的描述、評(píng)估、處理和轉(zhuǎn)歸信息，同時(shí)結(jié)合腫瘤患者的治療方案、給藥要求，評(píng)價(jià)輸液工具的選擇是否規(guī)范、合理，從而幫助臨床評(píng)價(jià)靜脈通路的護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)觀察數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)變化，尋找護(hù)理工作中的短板，針對(duì)性地開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。常用的腫瘤科靜脈通路相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括：①中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（centralline-associated bloodstream infection，CLABSI）指患者留置中心靜脈導(dǎo)管期間，或拔除中心靜脈導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性的，且與其他部位存在感染無(wú)關(guān)的血流感染。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)監(jiān)測(cè)場(chǎng)所CLABSI發(fā)生例次與同期該監(jiān)測(cè)場(chǎng)所中心靜脈導(dǎo)管插管留置總?cè)諗?shù)的千分比。該指標(biāo)為結(jié)果指標(biāo)，與醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離和手衛(wèi)生等密切相關(guān)［14］。②化療給藥中心靜脈置管率。化療給藥時(shí)所采用的靜脈通路為導(dǎo)管尖端位于上腔或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管，包括CVC、PICC、靜脈輸液港?；熃o藥中心靜脈置管率是指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，患者化療時(shí)所采用中心靜脈通路的次數(shù)與同期該監(jiān)測(cè)場(chǎng)所患者化療總?cè)巳諗?shù)的千分比。該指標(biāo)為過(guò)程指標(biāo)，能反映護(hù)士在化療時(shí)能否進(jìn)行主動(dòng)的靜脈評(píng)估，合理選擇靜脈通路，保證化療用藥安全。③化療藥物外滲發(fā)生率?；熕幬锿鉂B是指靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織?；熕幬锿鉂B發(fā)生率指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，患者化療時(shí)發(fā)生化療外滲的例數(shù)與同期該監(jiān)測(cè)場(chǎng)所患者化療總?cè)巳諗?shù)的千分比。該指標(biāo)為結(jié)果指標(biāo)，能評(píng)估護(hù)士在化療時(shí)安全給藥的工作質(zhì)量。

3.3 重視患者的教育 護(hù)士應(yīng)制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，以確保腫瘤患者使用靜脈通路治療的安全性，減少輸液治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。健康教育的內(nèi)容包括：每日檢查敷料和導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，在沐浴過(guò)程中保護(hù)穿刺部位，潛在并發(fā)癥的識(shí)別和干預(yù)，防止導(dǎo)管感染的預(yù)防措施（手衛(wèi)生和無(wú)菌要求）。告知患者如果穿刺部位出現(xiàn)疼痛、灼熱感、刺痛或劇痛等癥狀或體征應(yīng)立即報(bào)告。對(duì)患者和家屬的健康教育應(yīng)根據(jù)患者的年齡、文化水平、理解能力，合理選用教育資源和教育方式［15］；可采用演示及反復(fù)操練的方法，讓患者掌握在居家環(huán)境中的沐浴及更衣的注意事項(xiàng)，減少導(dǎo)管意外滑脫等不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

腫瘤科護(hù)士在工作中應(yīng)建立主動(dòng)進(jìn)行靜脈評(píng)估的理念，基于證據(jù)和臨床專業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者的個(gè)人意愿，幫助患者建立最佳的靜脈通路［16］。采用專業(yè)化的置管團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用靜脈通路?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，建立標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，保證患者長(zhǎng)期的治療需求，滿足患者臨床生理和心理需求。

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（本文編輯：張夢(mèng)佳）

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1009-8399（2017）03-0005-04

2017-04-28

陸箴琦（1972—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。