周依群，唐 琦，廖 堅，張微平，徐 業(yè)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

卒中后認知功能障礙影響因素及康復(fù)訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀

周依群，唐 琦，廖 堅，張微平，徐 業(yè)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

卒中后；認知功能障礙；康復(fù)治療；現(xiàn)狀

認知功能障礙主要包括記憶障礙、失語、失用、失認、失讀、視空間障礙等。相關(guān)調(diào)查顯示：卒中后有50%～70%的患者出現(xiàn)認知功能障礙，且卒中患者發(fā)生認知功能障礙的幾率是未發(fā)生卒中患者的6～9倍［1］。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在健康人群中存在9個認知域，83%的卒中患者至少存在一個認知領(lǐng)域的損傷，而50%的患者在多個（≥3）領(lǐng)域受損［2］。卒中后12個月內(nèi)發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險更大，而且可能持續(xù)到數(shù)年之后，其中，近1／3發(fā)生癡呆，腦梗死的癡呆發(fā)生率約 30.1%，腦出血的癡呆發(fā)生率約為 27.5%［3］。因此，卒中后認知障礙是影響患者康復(fù)結(jié)局及導(dǎo)致血管性癡呆的重要原因，其對日常生活活動能力的影響甚至遠遠超過了軀體功能障礙的影響。早期認知康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善卒中后患者的認知功能障礙，而且還能促進患者日常生活活動能力的恢復(fù)［4］。因此，文章針對卒中后患者認知功能障礙的影響因素及康復(fù)訓(xùn)練方法進行綜述，為進一步構(gòu)建適合我國國情的、規(guī)范化的卒中后認知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案及臨床實踐指南奠定基礎(chǔ)。

1 卒中后認知功能障礙的影響因素

1.1 年齡 年齡是影響認知功能障礙發(fā)生最主要的因素，隨著年齡增長，認知功能障礙的發(fā)病率迅速上升［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上患者卒中后早期發(fā)生認知功能惡化的情況是70歲以下患者的2.5倍［6］。

1.2 既往病史 既往病史與卒中后認知功能障礙有一定的聯(lián)系。有學(xué)者通過Meta分析證實，高血壓、糖尿病、冠心病是缺血性腦卒中認知障礙發(fā)生的危險因素［7］。

1.3 疾病情況 陳東泉［8］調(diào)查顯示，卒中次數(shù)及伴發(fā)高血脂與缺血性腦卒中認知障礙的發(fā)生有關(guān)，且卒中再次發(fā)作、伴發(fā)高血脂是缺血性腦卒中認知障礙發(fā)生的危險因素。

1.4 生活習(xí)慣 很多日常生活習(xí)慣均與缺血性腦卒中認知障礙的發(fā)生有相關(guān)性。其中，吸煙、飲酒、日常生活活動能力異常等是缺血性腦卒中認知障礙的危險因素；體育鍛煉、食用植物油、經(jīng)常與人交流等是缺血性腦卒中認知障礙的保護因素［8-9］。

1.5 其他 關(guān)于認知功能障礙與卒中部位是否存在相關(guān)性，不同的研究結(jié)果有所差異。有研究表明，卒中部位在頭顱前部和左半球的患者，認知障礙較重［10］。但部分研究認為兩者之間無相關(guān)性，這可能與卒中發(fā)生定位功能的損傷有關(guān)［8］。Pascoe等［11］研究顯示，患者血液中葉酸升高和甲基丙二酸的存在加劇了認知損傷。

2 卒中后認知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練

2.1 盡早開始康復(fù)訓(xùn)練并持續(xù)進行 關(guān)于卒中后認知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的開始時間與持續(xù)時間并沒有明確的界定。一般而言，康復(fù)訓(xùn)練開始時間越早效果越好，一般腦梗死后2～3 d，腦出血后3～5 d，在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，可根據(jù)患者具體情況進行康復(fù)訓(xùn)練［12］。一般康復(fù)訓(xùn)練需要從卒中患者入院時開始介入。隨著平均住院時間的縮短，部分康復(fù)鍛煉往往需要在院外開展并持續(xù)進行。另外，有研究指出，卒中發(fā)病后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，達8.8%［13］。德國一項研究表明，Essen評分≥3分的患者再發(fā)卒中或心血管死亡的風(fēng)險顯著增高，對此類患者應(yīng)給予更強化的干預(yù)策略［14］。也有研究表明，患者接受出院后延續(xù)性護理干預(yù)后，遵醫(yī)行為和卒中危險因素的控制情況較好［15］。因此，需要重點關(guān)注卒中后院內(nèi)-院外康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性及銜接的有效性，應(yīng)在出院時與患者、家庭照顧者、社區(qū)照護人員等共同評估患者基本病情，制定階段性、循序漸進式的規(guī)范化、個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，并定期進行康復(fù)功能評定，以達到最佳健康照護結(jié)局［16］。張穎冬等［16］制定了階段性腦卒中急性期規(guī)范化康復(fù)方案，在患者發(fā)病0～48 h之間除了臨床急救處理和康復(fù)評定之外，增加了分階段的床邊康復(fù)護理指導(dǎo)，在出院后每2周通過微信、電話等開展隨訪工作，定期返回門診進行康復(fù)功能評定，該方案更加注重康復(fù)后期的管理，注重家屬在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮的中介作用，使患者在隨訪期能夠得到更多形式的康復(fù)指導(dǎo)，及時有效地避免了患者后期可能面臨的一些康復(fù)問題。也有學(xué)者在常規(guī)認知訓(xùn)練（如更衣、如廁、清潔、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、生活習(xí)慣養(yǎng)成等）的基礎(chǔ)上，遵循一定的訓(xùn)練原則，對卒中患者進行記憶力、注意力和協(xié)調(diào)力、邏輯思維與語言功能、計算力、失用癥和失認癥等強化性認知康復(fù)訓(xùn)練，進而誘發(fā)與運動、學(xué)習(xí)、記憶等相關(guān)的腦區(qū)產(chǎn)生明顯的可塑性變化［17］。研究表明，通過強化認知康復(fù)訓(xùn)練，一方面能有效改善卒中患者的智能精神狀態(tài)與日常生活活動能力［18］；另一方面，體現(xiàn)了干預(yù)時間與干預(yù)方法間存在一定的交互效應(yīng)，即盡早啟動卒中后認知功能康復(fù)訓(xùn)練，并重視干預(yù)效果的強化與維持，與認知康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的一系列評價指標均會較干預(yù)前以及干預(yù)前期有明顯改善［19-20］。

2.2 多學(xué)科團隊共同支持康復(fù)訓(xùn)練 卒中后認知康復(fù)訓(xùn)練涉及多學(xué)科，需要一個團隊持續(xù)、協(xié)調(diào)一致的努力。但由于目前主要通過會診介入康復(fù)治療，往往導(dǎo)致康復(fù)介入時間過晚、康復(fù)科醫(yī)師對患者病情了解不夠全面、患者康復(fù)治療參與程度不夠等諸多問題［16］。美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會發(fā)布的成年人卒中康復(fù)和恢復(fù)指南中明確提到：團隊成員包括患者及其家人和朋友、其他看護者（如護理員）、內(nèi)科醫(yī)師、護士、物理和作業(yè)治療師、言語-語言治療師、文體治療師、心理學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家、社會工作者和其他人員。這些團隊成員之間的溝通和協(xié)調(diào)對于提高康復(fù)的效果和效率極為重要，如果沒有溝通和協(xié)調(diào)，對卒中后患者開展孤立性的康復(fù)治療不可能挖掘出患者的全部潛能［21］。因此，康復(fù)訓(xùn)練需要多學(xué)科、跨部門團隊的共同介入，以期達到最佳照護結(jié)局。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練方法因人而異 目前，不同研究中涉及的卒中后康復(fù)訓(xùn)練方法不盡相同，適用人群也有所差異。王曉娜等［22］將電腦輔助認知康復(fù)系統(tǒng)運用于卒中后認知功能康復(fù)訓(xùn)練，其對改善部分患者的認知功能效果顯著，但在嚴重認知障礙、靈活性欠佳、臥床患者中的運用具有局限性，且患者的文化差異對訓(xùn)練也有一定影響。此外，患有嚴重心肺并發(fā)癥者，病情突然加重的卒中患者，一般不適宜進行康復(fù)訓(xùn)練［16］。因此，應(yīng)對卒中患者進行定向力、記憶力、計算力、邏輯思維能力等方面的評估，根據(jù)評估結(jié)果判斷其存在哪些認知功能障礙，進而給予針對性、個體化的康復(fù)訓(xùn)練［22］。個性化作業(yè)療法，即通過前期與腦卒中患者及其家屬之間的溝通，了解患者的教育背景、工作經(jīng)歷、興趣愛好、家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境以及其生活自理狀況、意識狀況、肢體靈活性等，由專業(yè)人士設(shè)計個性化的認知康復(fù)訓(xùn)練方法，并要求患者家屬共同參與。何雯等［23］基于個性化作業(yè)療法對患者實施上肢控制能力訓(xùn)練、精細動作訓(xùn)練、認知訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，聯(lián)合個體化作業(yè)治療有利于患者日常生活活動能力的進一步提高。研究顯示，卒中后患者的抑郁發(fā)生率處于較高水平。此類患者多存在嚴重的功能失調(diào)性認知損害，因此，應(yīng)重視卒中后患者的心理干預(yù)?？娦〖t等［20］制定了系列認知心理干預(yù)策略，包括通過認知領(lǐng)悟療法讓患者意識到自身疾病狀況在積極治療后可以改善，明確自身角色地位，引導(dǎo)患者進行自我表達并積極糾正誤區(qū)等；獎勵強化法和全身松弛法等行為治療；動員家庭成員積極參與以減輕患者孤獨感等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周及8周時，觀察組患者功能失調(diào)性狀況評定量表評分（DAS）低于對照組；治療8周后，觀察組DAS評分也低于治療前及治療4周時，說明認知心理干預(yù)能有效改善抑郁癥卒中患者的認知障礙。

2.4 采用科學(xué)化康復(fù)訓(xùn)練評估指標

2.4.1 認知功能評估 目前國內(nèi)外關(guān)于認知評估缺乏統(tǒng)一標準。常用的認知功能評定量表主要有以下幾種：①中文版簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）。分為定向力（時間定向、地點定向）、記憶力（即刻記憶、短程記憶）、計算力、語言（命名、復(fù)述、理解和表達）、運用技能和視空間技能等。②洛文斯頓作業(yè)療法認知評定量表（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）。主要用來評估腦損傷患者認知障礙，包括6個測試領(lǐng)域（定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織、邏輯思維），26個測試條目，得分越高表示認知功能越好［24］。③蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）。由Nasreddine等編制，通過視空間與執(zhí)行功能（交替連線、立方體、鐘表）、語言功能（命名、句子復(fù)述、詞語流暢性）、注意力（注意、集中、警覺性）、計算力、抽象思維、記憶力（延遲回憶）和定向力11項內(nèi)容對8個認知域進行評估，分數(shù)越高，表示認知功能越好；該量表重測信度為0.92，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83［19］。此外，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（The National Institute for Neurological Disorders and Stroke-The Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）推薦了規(guī)范化的認知心理評估方案（包括60 min，30 min和5 min方案），并倡議在不同語言環(huán)境中推廣［25］。60 min方案包括執(zhí)行／注意、記憶、語言和視空間4個認知域的測驗項目以及精神行為改變和情緒障礙的測驗；30 min方案包括在60 min方案中，主要測驗執(zhí)行／注意和記憶認知領(lǐng)域，可在臨床上作為可疑血管性認知障礙患者的認知檢測工具；5 min方案則適用于初級篩查，主要用于初級保健醫(yī)師、護士等醫(yī)療人員做快速篩查，或通過電話調(diào)查實施評估。

2.4.2 日常生活活動與生存質(zhì)量評估 日常生活活動能力一般采用Barthel指數(shù)進行評定，主要依據(jù)日?；顒拥囊蕾嚦潭龋瑢⒔Y(jié)果分為良、中、差3個等級，＞60分為良，提示有輕度功能障礙；41～60分為中，提示中度功能障礙；≤40分為差，提示重度功能障礙［26］。卒中患者進行生存質(zhì)量（quality of life，QOL）評定常用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表簡表（WHOQOL—BREF），包括軀體、心理、社會、環(huán)境 4個領(lǐng)域 26個項目［27］。

2.4.3 心理狀態(tài)評估 漢密爾頓抑郁量表一般運用交談和觀察方式進行評估，采用Likert5級評分法（0為無，4為很重），18～24分可能為嚴重抑郁，7～17分可能為輕或中度抑郁，小于7分為沒有抑郁。該量表能較好地反映病情嚴重程度，即癥狀越輕，總分越低；癥狀越重，總分越高。主要用于評估心理咨詢或藥物治療前后的干預(yù)效果［28］。

2.4.4 運動功能評估 中文版Fugl-Meyer運動功能評定量表包括運動功能、感覺功能、平衡功能、疼痛功能和關(guān)節(jié)活動度5個大項113個小項，各個小項目評分為0～2分，總分226分，其中運動功能100分，感覺功能24分，平衡功能14分，疼痛功能44分，關(guān)節(jié)活動44分，得分越低，表示運動障礙越明顯［29］。

2.4.5 功能失調(diào)性狀況評估 一般采用功能失調(diào)性狀況評定量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）。該量表為自評問卷，由40條功能失調(diào)性狀況條目組成，回答采用7級評分，從完全不同意到完全同意分別計分1～7分，其中有10條為反向記分項目，可歸納為脆弱性、吸引和排斥、完美化、強制性、尋求贊許、依賴性、自主性態(tài)度、認知哲學(xué)8個因子結(jié)構(gòu)，得分越高表示患者認知障礙越嚴重［30］。

3 小結(jié)

認知功能作為卒中后患者功能預(yù)后的重要指標之一［25］，早期識別影響卒中認知功能障礙的相關(guān)風(fēng)險因素與保護因素，給予針對性的護理干預(yù)策略與康復(fù)功能鍛煉處方是預(yù)防卒中后認知功能障礙的重要舉措。因此，臨床實踐中應(yīng)融入以護理為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作理念，以影響卒中后認知功能障礙的系列風(fēng)險因素為切入點，以針對性、多方式、多途徑的早期護理干預(yù)手段為關(guān)鍵點，以構(gòu)建干預(yù)質(zhì)量評價指標體系為落腳點，構(gòu)建一套科學(xué)、有效、適宜的腦卒中后認知功能障礙康復(fù)鍛煉模式或最佳臨床實踐指南，并以此改善腦卒中患者健康照護結(jié)局，減少患者返院率及醫(yī)療支出，減輕家庭照顧者照護負擔(dān)。

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R473.59

A

1009-8399（2017）06-0065-04

2017-02-23

周依群（1968—），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理工作。

復(fù)旦大學(xué)科研基金項目（FDF201547）；復(fù)旦大學(xué)臨床護理特色?？平ㄔO(shè)項目（FNSF201606）。

（本文編輯：裴 艷）