周依群，唐 琦，廖 堅(jiān)，張微平，徐 業(yè)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

卒中后認(rèn)知功能障礙影響因素及康復(fù)訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀

周依群，唐 琦，廖 堅(jiān)，張微平，徐 業(yè)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

卒中后；認(rèn)知功能障礙；康復(fù)治療；現(xiàn)狀

認(rèn)知功能障礙主要包括記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等。相關(guān)調(diào)查顯示：卒中后有50%～70%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率是未發(fā)生卒中患者的6～9倍［1］。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在健康人群中存在9個(gè)認(rèn)知域，83%的卒中患者至少存在一個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損傷，而50%的患者在多個(gè)（≥3）領(lǐng)域受損［2］。卒中后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大，而且可能持續(xù)到數(shù)年之后，其中，近1／3發(fā)生癡呆，腦梗死的癡呆發(fā)生率約 30.1%，腦出血的癡呆發(fā)生率約為 27.5%［3］。因此，卒中后認(rèn)知障礙是影響患者康復(fù)結(jié)局及導(dǎo)致血管性癡呆的重要原因，其對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了軀體功能障礙的影響。早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善卒中后患者的認(rèn)知功能障礙，而且還能促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)［4］。因此，文章針對(duì)卒中后患者認(rèn)知功能障礙的影響因素及康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的、規(guī)范化的卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案及臨床實(shí)踐指南奠定基礎(chǔ)。

1 卒中后認(rèn)知功能障礙的影響因素

1.1 年齡 年齡是影響認(rèn)知功能障礙發(fā)生最主要的因素，隨著年齡增長(zhǎng)，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率迅速上升［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上患者卒中后早期發(fā)生認(rèn)知功能惡化的情況是70歲以下患者的2.5倍［6］。

1.2 既往病史 既往病史與卒中后認(rèn)知功能障礙有一定的聯(lián)系。有學(xué)者通過(guò)Meta分析證實(shí)，高血壓、糖尿病、冠心病是缺血性腦卒中認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7］。

1.3 疾病情況 陳東泉［8］調(diào)查顯示，卒中次數(shù)及伴發(fā)高血脂與缺血性腦卒中認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)，且卒中再次發(fā)作、伴發(fā)高血脂是缺血性腦卒中認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 生活習(xí)慣 很多日常生活習(xí)慣均與缺血性腦卒中認(rèn)知障礙的發(fā)生有相關(guān)性。其中，吸煙、飲酒、日常生活活動(dòng)能力異常等是缺血性腦卒中認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素；體育鍛煉、食用植物油、經(jīng)常與人交流等是缺血性腦卒中認(rèn)知障礙的保護(hù)因素［8-9］。

1.5 其他 關(guān)于認(rèn)知功能障礙與卒中部位是否存在相關(guān)性，不同的研究結(jié)果有所差異。有研究表明，卒中部位在頭顱前部和左半球的患者，認(rèn)知障礙較重［10］。但部分研究認(rèn)為兩者之間無(wú)相關(guān)性，這可能與卒中發(fā)生定位功能的損傷有關(guān)［8］。Pascoe等［11］研究顯示，患者血液中葉酸升高和甲基丙二酸的存在加劇了認(rèn)知損傷。

2 卒中后認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練

2.1 盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練并持續(xù)進(jìn)行 關(guān)于卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有明確的界定。一般而言，康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早效果越好，一般腦梗死后2～3 d，腦出血后3～5 d，在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［12］。一般康復(fù)訓(xùn)練需要從卒中患者入院時(shí)開(kāi)始介入。隨著平均住院時(shí)間的縮短，部分康復(fù)鍛煉往往需要在院外開(kāi)展并持續(xù)進(jìn)行。另外，有研究指出，卒中發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，達(dá)8.8%［13］。德國(guó)一項(xiàng)研究表明，Essen評(píng)分≥3分的患者再發(fā)卒中或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)給予更強(qiáng)化的干預(yù)策略［14］。也有研究表明，患者接受出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后，遵醫(yī)行為和卒中危險(xiǎn)因素的控制情況較好［15］。因此，需要重點(diǎn)關(guān)注卒中后院內(nèi)-院外康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性及銜接的有效性，應(yīng)在出院時(shí)與患者、家庭照顧者、社區(qū)照護(hù)人員等共同評(píng)估患者基本病情，制定階段性、循序漸進(jìn)式的規(guī)范化、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，并定期進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)定，以達(dá)到最佳健康照護(hù)結(jié)局［16］。張穎冬等［16］制定了階段性腦卒中急性期規(guī)范化康復(fù)方案，在患者發(fā)病0～48 h之間除了臨床急救處理和康復(fù)評(píng)定之外，增加了分階段的床邊康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，在出院后每2周通過(guò)微信、電話等開(kāi)展隨訪工作，定期返回門(mén)診進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)定，該方案更加注重康復(fù)后期的管理，注重家屬在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮的中介作用，使患者在隨訪期能夠得到更多形式的康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)有效地避免了患者后期可能面臨的一些康復(fù)問(wèn)題。也有學(xué)者在常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練（如更衣、如廁、清潔、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、生活習(xí)慣養(yǎng)成等）的基礎(chǔ)上，遵循一定的訓(xùn)練原則，對(duì)卒中患者進(jìn)行記憶力、注意力和協(xié)調(diào)力、邏輯思維與語(yǔ)言功能、計(jì)算力、失用癥和失認(rèn)癥等強(qiáng)化性認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而誘發(fā)與運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)、記憶等相關(guān)的腦區(qū)產(chǎn)生明顯的可塑性變化［17］。研究表明，通過(guò)強(qiáng)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，一方面能有效改善卒中患者的智能精神狀態(tài)與日常生活活動(dòng)能力［18］；另一方面，體現(xiàn)了干預(yù)時(shí)間與干預(yù)方法間存在一定的交互效應(yīng)，即盡早啟動(dòng)卒中后認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，并重視干預(yù)效果的強(qiáng)化與維持，與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的一系列評(píng)價(jià)指標(biāo)均會(huì)較干預(yù)前以及干預(yù)前期有明顯改善［19-20］。

2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同支持康復(fù)訓(xùn)練 卒中后認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練涉及多學(xué)科，需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)持續(xù)、協(xié)調(diào)一致的努力。但由于目前主要通過(guò)會(huì)診介入康復(fù)治療，往往導(dǎo)致康復(fù)介入時(shí)間過(guò)晚、康復(fù)科醫(yī)師對(duì)患者病情了解不夠全面、患者康復(fù)治療參與程度不夠等諸多問(wèn)題［16］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的成年人卒中康復(fù)和恢復(fù)指南中明確提到：團(tuán)隊(duì)成員包括患者及其家人和朋友、其他看護(hù)者（如護(hù)理員）、內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、物理和作業(yè)治療師、言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師、文體治療師、心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、社會(huì)工作者和其他人員。這些團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通和協(xié)調(diào)對(duì)于提高康復(fù)的效果和效率極為重要，如果沒(méi)有溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)卒中后患者開(kāi)展孤立性的康復(fù)治療不可能挖掘出患者的全部潛能［21］。因此，康復(fù)訓(xùn)練需要多學(xué)科、跨部門(mén)團(tuán)隊(duì)的共同介入，以期達(dá)到最佳照護(hù)結(jié)局。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練方法因人而異 目前，不同研究中涉及的卒中后康復(fù)訓(xùn)練方法不盡相同，適用人群也有所差異。王曉娜等［22］將電腦輔助認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)運(yùn)用于卒中后認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，其對(duì)改善部分患者的認(rèn)知功能效果顯著，但在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、靈活性欠佳、臥床患者中的運(yùn)用具有局限性，且患者的文化差異對(duì)訓(xùn)練也有一定影響。此外，患有嚴(yán)重心肺并發(fā)癥者，病情突然加重的卒中患者，一般不適宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［16］。因此，應(yīng)對(duì)卒中患者進(jìn)行定向力、記憶力、計(jì)算力、邏輯思維能力等方面的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷其存在哪些認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而給予針對(duì)性、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練［22］。個(gè)性化作業(yè)療法，即通過(guò)前期與腦卒中患者及其家屬之間的溝通，了解患者的教育背景、工作經(jīng)歷、興趣愛(ài)好、家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境以及其生活自理狀況、意識(shí)狀況、肢體靈活性等，由專(zhuān)業(yè)人士設(shè)計(jì)個(gè)性化的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方法，并要求患者家屬共同參與。何雯等［23］基于個(gè)性化作業(yè)療法對(duì)患者實(shí)施上肢控制能力訓(xùn)練、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)治療有利于患者日常生活活動(dòng)能力的進(jìn)一步提高。研究顯示，卒中后患者的抑郁發(fā)生率處于較高水平。此類(lèi)患者多存在嚴(yán)重的功能失調(diào)性認(rèn)知損害，因此，應(yīng)重視卒中后患者的心理干預(yù)?？娦〖t等［20］制定了系列認(rèn)知心理干預(yù)策略，包括通過(guò)認(rèn)知領(lǐng)悟療法讓患者意識(shí)到自身疾病狀況在積極治療后可以改善，明確自身角色地位，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我表達(dá)并積極糾正誤區(qū)等；獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化法和全身松弛法等行為治療；動(dòng)員家庭成員積極參與以減輕患者孤獨(dú)感等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周及8周時(shí)，觀察組患者功能失調(diào)性狀況評(píng)定量表評(píng)分（DAS）低于對(duì)照組；治療8周后，觀察組DAS評(píng)分也低于治療前及治療4周時(shí)，說(shuō)明認(rèn)知心理干預(yù)能有效改善抑郁癥卒中患者的認(rèn)知障礙。

2.4 采用科學(xué)化康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估指標(biāo)

2.4.1 認(rèn)知功能評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于認(rèn)知評(píng)估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常用的認(rèn)知功能評(píng)定量表主要有以下幾種：①中文版簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）。分為定向力（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向）、記憶力（即刻記憶、短程記憶）、計(jì)算力、語(yǔ)言（命名、復(fù)述、理解和表達(dá)）、運(yùn)用技能和視空間技能等。②洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）。主要用來(lái)評(píng)估腦損傷患者認(rèn)知障礙，包括6個(gè)測(cè)試領(lǐng)域（定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、邏輯思維），26個(gè)測(cè)試條目，得分越高表示認(rèn)知功能越好［24］。③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）。由Nasreddine等編制，通過(guò)視空間與執(zhí)行功能（交替連線、立方體、鐘表）、語(yǔ)言功能（命名、句子復(fù)述、詞語(yǔ)流暢性）、注意力（注意、集中、警覺(jué)性）、計(jì)算力、抽象思維、記憶力（延遲回憶）和定向力11項(xiàng)內(nèi)容對(duì)8個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，表示認(rèn)知功能越好；該量表重測(cè)信度為0.92，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83［19］。此外，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（The National Institute for Neurological Disorders and Stroke-The Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）推薦了規(guī)范化的認(rèn)知心理評(píng)估方案（包括60 min，30 min和5 min方案），并倡議在不同語(yǔ)言環(huán)境中推廣［25］。60 min方案包括執(zhí)行／注意、記憶、語(yǔ)言和視空間4個(gè)認(rèn)知域的測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目以及精神行為改變和情緒障礙的測(cè)驗(yàn)；30 min方案包括在60 min方案中，主要測(cè)驗(yàn)執(zhí)行／注意和記憶認(rèn)知領(lǐng)域，可在臨床上作為可疑血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知檢測(cè)工具；5 min方案則適用于初級(jí)篩查，主要用于初級(jí)保健醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療人員做快速篩查，或通過(guò)電話調(diào)查實(shí)施評(píng)估。

2.4.2 日常生活活動(dòng)與生存質(zhì)量評(píng)估 日常生活活動(dòng)能力一般采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，主要依據(jù)日?；顒?dòng)的依賴(lài)程度，將結(jié)果分為良、中、差3個(gè)等級(jí)，＞60分為良，提示有輕度功能障礙；41～60分為中，提示中度功能障礙；≤40分為差，提示重度功能障礙［26］。卒中患者進(jìn)行生存質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)定常用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL—BREF），包括軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境 4個(gè)領(lǐng)域 26個(gè)項(xiàng)目［27］。

2.4.3 心理狀態(tài)評(píng)估 漢密爾頓抑郁量表一般運(yùn)用交談和觀察方式進(jìn)行評(píng)估，采用Likert5級(jí)評(píng)分法（0為無(wú)，4為很重），18～24分可能為嚴(yán)重抑郁，7～17分可能為輕或中度抑郁，小于7分為沒(méi)有抑郁。該量表能較好地反映病情嚴(yán)重程度，即癥狀越輕，總分越低；癥狀越重，總分越高。主要用于評(píng)估心理咨詢(xún)或藥物治療前后的干預(yù)效果［28］。

2.4.4 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 中文版Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、平衡功能、疼痛功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度5個(gè)大項(xiàng)113個(gè)小項(xiàng)，各個(gè)小項(xiàng)目評(píng)分為0～2分，總分226分，其中運(yùn)動(dòng)功能100分，感覺(jué)功能24分，平衡功能14分，疼痛功能44分，關(guān)節(jié)活動(dòng)44分，得分越低，表示運(yùn)動(dòng)障礙越明顯［29］。

2.4.5 功能失調(diào)性狀況評(píng)估 一般采用功能失調(diào)性狀況評(píng)定量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）。該量表為自評(píng)問(wèn)卷，由40條功能失調(diào)性狀況條目組成，回答采用7級(jí)評(píng)分，從完全不同意到完全同意分別計(jì)分1～7分，其中有10條為反向記分項(xiàng)目，可歸納為脆弱性、吸引和排斥、完美化、強(qiáng)制性、尋求贊許、依賴(lài)性、自主性態(tài)度、認(rèn)知哲學(xué)8個(gè)因子結(jié)構(gòu)，得分越高表示患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重［30］。

3 小結(jié)

認(rèn)知功能作為卒中后患者功能預(yù)后的重要指標(biāo)之一［25］，早期識(shí)別影響卒中認(rèn)知功能障礙的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素與保護(hù)因素，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)策略與康復(fù)功能鍛煉處方是預(yù)防卒中后認(rèn)知功能障礙的重要舉措。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)融入以護(hù)理為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作理念，以影響卒中后認(rèn)知功能障礙的系列風(fēng)險(xiǎn)因素為切入點(diǎn)，以針對(duì)性、多方式、多途徑的早期護(hù)理干預(yù)手段為關(guān)鍵點(diǎn)，以構(gòu)建干預(yù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為落腳點(diǎn)，構(gòu)建一套科學(xué)、有效、適宜的腦卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)鍛煉模式或最佳臨床實(shí)踐指南，并以此改善腦卒中患者健康照護(hù)結(jié)局，減少患者返院率及醫(yī)療支出，減輕家庭照顧者照護(hù)負(fù)擔(dān)。

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R473.59

A

1009-8399（2017）06-0065-04

2017-02-23

周依群（1968—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。

復(fù)旦大學(xué)科研基金項(xiàng)目（FDF201547）；復(fù)旦大學(xué)臨床護(hù)理特色專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目（FNSF201606）。

（本文編輯：裴 艷）