金 霞，方 芳，俞靜嫻

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肝癌患者經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)后嘔吐的護(hù)理研究進(jìn)展

金 霞，方 芳，俞靜嫻

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞；肝癌；嘔吐；護(hù)理；研究進(jìn)展

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年約有22萬(wàn)人死于原發(fā)性肝癌［1］，其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，占全球肝癌患者的55%［2］。當(dāng)前，經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）已被公認(rèn)為不能手術(shù)切除肝癌的首選治療方法。TACE是將化療藥物及碘化油經(jīng)肝動(dòng)脈插管注入肝腫瘤血管，達(dá)到局部化療和致腫瘤缺血壞死的雙重作用［3］。雖然該治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床，但TACE術(shù)后嘔吐的發(fā)生率非常高，嘔吐除了造成患者的痛苦外，還會(huì)影響患者進(jìn)食，進(jìn)而加重與疾病有關(guān)的分解代謝、脫水及電解質(zhì)紊亂。若嘔吐反應(yīng)劇烈，易導(dǎo)致胃及食管近賁門部黏膜毛細(xì)血管痙攣收縮、破裂而出現(xiàn)消化道出血。因此，術(shù)后積極預(yù)防患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀顯得尤為重要［4-5］。目前有很多簡(jiǎn)單有效的方法可以預(yù)防及減輕術(shù)后嘔吐，本文將對(duì)術(shù)后嘔吐的原因及相關(guān)護(hù)理措施綜述如下。

1 TACE術(shù)后嘔吐的原因

1.1 藥物因素 患者應(yīng)用化療藥物會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐。既往用藥3次以上的患者更易發(fā)生，其原因是藥物在體內(nèi)蓄積，增加了惡心、嘔吐的程度［6］。

1.2 TACE手術(shù)因素 TACE手術(shù)引起嘔吐的因素主要為以下3點(diǎn)：TACE手術(shù)過程切斷了腫瘤的供血，造成腫瘤的缺血壞死，大量壞死組織入血，刺激嘔吐中樞引起嘔吐；TACE術(shù)中使用的碘化油漂移至胃腸道動(dòng)脈，刺激胃部造成嘔吐［7］；手術(shù)中使用的鎮(zhèn)靜藥物及麻醉藥物也會(huì)引起嘔吐。

1.3 性別及年齡因素 Wang等［8］研究結(jié)果表明，性別與嘔吐發(fā)生率之間具有相關(guān)關(guān)系，女性患者在絕經(jīng)以前的嘔吐發(fā)生率大于男性，但絕經(jīng)后女性患者與50歲以上男性嘔吐發(fā)生率沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鄒太平等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)，45～59歲患者的嘔吐發(fā)生率顯著高于60歲及以上患者，男性患者的嘔吐發(fā)生率為50%，而女性患者嘔吐發(fā)生率為90%。

1.4 肝功能因素 術(shù)前肝功能指標(biāo)與嘔吐發(fā)生具有一定的關(guān)系。Wang等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生惡心嘔吐患者的術(shù)前ALP（堿性磷酸酶）指數(shù)低于不發(fā)生惡心嘔吐患者，認(rèn)為ALP指標(biāo)（AL P＜100 IU／L）可作為惡心、嘔吐發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2 TACE術(shù)后嘔吐的護(hù)理

2.1 腹部熱敷護(hù)理 腹部熱敷由于溫?zé)嵝?yīng)，能夠增加患者的舒適感，有利于降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行信號(hào)對(duì)嘔吐中樞的刺激，緩解化療藥物所致胃腸平滑肌痙攣。具體方法為：術(shù)后上腹部予熱水袋熱敷，水溫50～60℃，4 h更換1次熱水，至介入術(shù)后24 h。研究證實(shí)，腹部熱敷聯(lián)合飲食干預(yù)應(yīng)用于肝癌介入術(shù)后患者不僅可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可增加患者的舒適感，促進(jìn)患者及早康復(fù)［10］。需要注意的是，對(duì)于有嚴(yán)重食道胃底靜脈曲張的患者及對(duì)溫度感覺較差的老年患者，此方法有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 飲食護(hù)理

2.2.1 早期進(jìn)食 術(shù)后早期進(jìn)食可加快胃腸功能的恢復(fù)，降低小腸黏膜通透性，保護(hù)腸道黏膜，防止腸道細(xì)菌移位，維持機(jī)體代謝正氮平衡［11］。早期經(jīng)口進(jìn)食通過食物對(duì)咽、食管和胃的機(jī)械刺激使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起胃腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，刺激胃腸道激素釋放，通過體液因素增強(qiáng)小腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能［12］。任碧芬等［13］通過對(duì)肝癌 TACE術(shù)后的111例患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食是安全、可行的，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。但是如果患者術(shù)后嘔吐劇烈，暫時(shí)禁食幾小時(shí)也是必要的，一般主張術(shù)后2 h方可開始進(jìn)食。

2.2.2 飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整 為降低患者在TACE術(shù)后的嘔吐反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的口味，給予清淡易消化的飲食，主張少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、過酸、過甜、含油脂或辛辣的食物。鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲水。選擇堿性、固體食物，有助于控制惡心癥狀，提高食欲。若營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重失調(diào)且不能經(jīng)口進(jìn)食者，可酌情給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。王景鳳等［14］在7年內(nèi)對(duì)480例患者進(jìn)行了上述的飲食指導(dǎo)，結(jié)果全部患者均有效控制了術(shù)后嘔吐。在護(hù)理過程中要注意按照患者的個(gè)體差異、不同的合并癥等個(gè)性化調(diào)配飲食，如糖尿病患者不能進(jìn)高熱量的飲食，有腹水的患者要控制水的攝入等。

2.3 藥物治療 在TACE治療過程中，化療藥物激發(fā)內(nèi)臟黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3，經(jīng)由5-HT3受體激活迷走神經(jīng)的傳入支，觸發(fā)嘔吐反射。目前臨床使用高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，能夠快速、有效地抑制嘔吐發(fā)生。比較常用的5-HT3受體拮抗劑有托烷司瓊、阿扎司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊等［15］。有研究得出托烷司瓊具有最佳效果的結(jié)論［16］。也有研究認(rèn)為帕洛諾司瓊在TACE治療所致的惡心嘔吐反應(yīng)中有持久的效果［17］。此外，甲氧氯普胺為多巴胺D2受體拮抗劑，它既作用于中樞也作用于胃腸道，發(fā)揮止吐作用。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑和甲氧氯普胺兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有明顯協(xié)同止吐作用，能夠較好預(yù)防TACE治療所致的惡心嘔吐反應(yīng)［18］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，托烷司瓊在TACE術(shù)前30 min靜脈注射，甲氧氯普胺于患者返回病房后立即肌肉注射，能較好地預(yù)防和控制延遲期胃腸道反應(yīng)，更好地提高患者的生活質(zhì)量。綜上所述，兩藥聯(lián)合應(yīng)用大大減輕了肝癌患者因化療帶來的痛苦，其護(hù)理程序和操作也不復(fù)雜，能為廣大患者所接受，適宜臨床推廣應(yīng)用。

2.4 中醫(yī)療法

2.4.1 穴位注射 足三里穴位屬足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，是胃經(jīng)之主要穴位，有理脾胃、調(diào)氣血、助運(yùn)化、補(bǔ)虛弱之功效。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)，又為陰維經(jīng)交合穴，手厥陰心包經(jīng)脈下膈絡(luò)三里，陰維主一身之里，故有宣通上中二焦氣機(jī)、寬胸理氣的作用。李靜［19］通過對(duì)77名肝癌TACE術(shù)后患者采用鹽酸甲氧氯普胺＋地塞米松雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴位封閉治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此方法與靜脈滴注阿扎司瓊的止吐效果基本相同。

2.4.2 穴位按摩 中醫(yī)認(rèn)為嘔吐主要由氣機(jī)郁滯，胃失和降，氣機(jī)上逆動(dòng)膈而成。肝癌TACE術(shù)后嘔吐則是由于介入藥物引起肝氣不調(diào)，橫逆犯胃，胃氣上逆形成。治療的關(guān)鍵在于調(diào)理氣機(jī)，降逆平呃。穴位按壓法治療嘔吐是依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論而進(jìn)行的。許芳妹等［20］對(duì)78名肝癌患者在TACE術(shù)前30 min行穴位按壓，具體方法如下：操作者以雙手拇指為壓力源，采取點(diǎn)按、點(diǎn)揉交替進(jìn)行的方式指壓患者的內(nèi)關(guān)（前臂掌側(cè)，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、合谷（在第一、二掌骨之間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)之中點(diǎn)處）、足三里（小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上）穴位，力度以患者感到酸、脹、麻、困為準(zhǔn)，經(jīng)過對(duì)照試驗(yàn)證明效果理想。張麗華等［21］則使用了耳穴貼壓治療，并取得較好的效果，此方法操作簡(jiǎn)單，患者無痛苦，不受條件限制，值得推薦。

2.4.3 姜末穴位外敷 中藥穴位貼敷療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)外治方法之一，用中藥對(duì)穴位進(jìn)行慢刺激達(dá)到治療目的。采用姜末穴位外敷，是根據(jù)穴位治療作用與生姜的藥理性能，共同發(fā)揮其綜合效應(yīng)，以減輕患者TACE術(shù)后的嘔吐癥狀。陸海燕等［22］使用姜末穴位外敷止吐的方法，具體操作為：貼敷前用溫水洗凈并擦干神闕穴（臍部），用75%乙醇反復(fù)涂擦穴位，以皮膚發(fā)紅，觸之有溫?zé)岣袨橐?，將新鮮生姜20 g切成碎末，用紗布包裹，貼敷于神闕穴上，外用醫(yī)用10 cm×10 cm傷口敷料固定，每12 h更換1次，連敷3 d。結(jié)果姜末穴位外敷聯(lián)合使用止吐藥效果明顯優(yōu)于單純使用止吐藥。Sontakke等［23］在研究中發(fā)現(xiàn)，使用姜末作為止吐藥物效果優(yōu)于甲氧氯普胺和昂丹西酮的止吐效果。

2.5 心理支持 護(hù)理人員要充分重視心理干預(yù)的重要性，善于觀察和主動(dòng)了解患者的心理狀況，心理干預(yù)能減輕TACE術(shù)后患者的副反應(yīng)，提高治療依從性［24］。心理干預(yù)應(yīng)該貫穿于TACE治療患者整個(gè)住院過程，根據(jù)治療的不同階段、不同的心理反應(yīng)特點(diǎn)、患者的個(gè)體差異，采取針對(duì)性的心理干預(yù)。蘭紅艷等［25］通過心理評(píng)估、個(gè)體宣教、音樂療法、松弛療法、飲食護(hù)理多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行心理支持，并且有效利用了患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，最終預(yù)防或減輕嘔吐的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。邵海霞等［26］則通過建立干預(yù)基礎(chǔ)、認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)3個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行心理支持，通過對(duì)120名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出進(jìn)行護(hù)理干預(yù)組的患者術(shù)后嘔吐等發(fā)生率更低。

2.6 整體護(hù)理 整體護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的心理護(hù)理健康教育。整體護(hù)理是一種先進(jìn)而行之有效的護(hù)理模式，能夠和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。曾芬［27］的研究結(jié)果顯示，實(shí)施整體護(hù)理后患者焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低，心理改善優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，惡心、嘔吐也明顯減少。

3 小結(jié)

肝癌的TACE術(shù)已經(jīng)成為肝癌治療非常重要的一種手段，但其導(dǎo)致的術(shù)后嘔吐是術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，對(duì)患者的康復(fù)有很大的影響，是影響患者舒適度的重要因素［5，28］。積極而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床護(hù)理能夠使術(shù)后發(fā)熱、惡心、嘔吐和肝區(qū)脹痛等不良反應(yīng)得到很好的緩解和消除，有助于提高介入治療的成功率。綜合以上對(duì)于TACE術(shù)后嘔吐的護(hù)理措施，護(hù)理人員可以通過多種有效的護(hù)理措施來緩解術(shù)后嘔吐，但關(guān)鍵還是要提高對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的重視程度，最終使肝癌TACE術(shù)后患者盡早康復(fù)。

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R473.73

A

1009-8399（2017）06-0062-04

2016-11-08

金 霞（1987—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

（本文編輯：龔禮敏）