金 霞，方 芳，俞靜嫻

（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肝癌患者經肝動脈插管化療栓塞術后嘔吐的護理研究進展

金 霞，方 芳，俞靜嫻

（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

經肝動脈插管化療栓塞；肝癌；嘔吐；護理；研究進展

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國每年約有22萬人死于原發(fā)性肝癌［1］，其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，占全球肝癌患者的55%［2］。當前，經肝動脈插管化療栓塞（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）已被公認為不能手術切除肝癌的首選治療方法。TACE是將化療藥物及碘化油經肝動脈插管注入肝腫瘤血管，達到局部化療和致腫瘤缺血壞死的雙重作用［3］。雖然該治療方法已被廣泛應用于臨床，但TACE術后嘔吐的發(fā)生率非常高，嘔吐除了造成患者的痛苦外，還會影響患者進食，進而加重與疾病有關的分解代謝、脫水及電解質紊亂。若嘔吐反應劇烈，易導致胃及食管近賁門部黏膜毛細血管痙攣收縮、破裂而出現消化道出血。因此，術后積極預防患者出現惡心、嘔吐癥狀顯得尤為重要［4-5］。目前有很多簡單有效的方法可以預防及減輕術后嘔吐，本文將對術后嘔吐的原因及相關護理措施綜述如下。

1 TACE術后嘔吐的原因

1.1 藥物因素 患者應用化療藥物會導致惡心、嘔吐。既往用藥3次以上的患者更易發(fā)生，其原因是藥物在體內蓄積，增加了惡心、嘔吐的程度［6］。

1.2 TACE手術因素 TACE手術引起嘔吐的因素主要為以下3點：TACE手術過程切斷了腫瘤的供血，造成腫瘤的缺血壞死，大量壞死組織入血，刺激嘔吐中樞引起嘔吐；TACE術中使用的碘化油漂移至胃腸道動脈，刺激胃部造成嘔吐［7］；手術中使用的鎮(zhèn)靜藥物及麻醉藥物也會引起嘔吐。

1.3 性別及年齡因素 Wang等［8］研究結果表明，性別與嘔吐發(fā)生率之間具有相關關系，女性患者在絕經以前的嘔吐發(fā)生率大于男性，但絕經后女性患者與50歲以上男性嘔吐發(fā)生率沒有顯著的統計學差異。鄒太平等［9］在研究中發(fā)現，45～59歲患者的嘔吐發(fā)生率顯著高于60歲及以上患者，男性患者的嘔吐發(fā)生率為50%，而女性患者嘔吐發(fā)生率為90%。

1.4 肝功能因素 術前肝功能指標與嘔吐發(fā)生具有一定的關系。Wang等［8］在研究中發(fā)現，發(fā)生惡心嘔吐患者的術前ALP（堿性磷酸酶）指數低于不發(fā)生惡心嘔吐患者，認為ALP指標（AL P＜100 IU／L）可作為惡心、嘔吐發(fā)生的預測指標。

2 TACE術后嘔吐的護理

2.1 腹部熱敷護理 腹部熱敷由于溫熱效應，能夠增加患者的舒適感，有利于降低中樞神經系統下行信號對嘔吐中樞的刺激，緩解化療藥物所致胃腸平滑肌痙攣。具體方法為：術后上腹部予熱水袋熱敷，水溫50～60℃，4 h更換1次熱水，至介入術后24 h。研究證實，腹部熱敷聯合飲食干預應用于肝癌介入術后患者不僅可以減少術后不良反應的發(fā)生，同時可增加患者的舒適感，促進患者及早康復［10］。需要注意的是，對于有嚴重食道胃底靜脈曲張的患者及對溫度感覺較差的老年患者，此方法有一定的潛在風險。

2.2 飲食護理

2.2.1 早期進食 術后早期進食可加快胃腸功能的恢復，降低小腸黏膜通透性，保護腸道黏膜，防止腸道細菌移位，維持機體代謝正氮平衡［11］。早期經口進食通過食物對咽、食管和胃的機械刺激使迷走神經興奮，反射性引起胃腸運動加強，刺激胃腸道激素釋放，通過體液因素增強小腸蠕動，促進胃腸道功能的恢復，維護腸黏膜功能［12］。任碧芬等［13］通過對肝癌 TACE術后的111例患者的研究發(fā)現，術后早期進食清淡流質飲食是安全、可行的，可減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。但是如果患者術后嘔吐劇烈，暫時禁食幾小時也是必要的，一般主張術后2 h方可開始進食。

2.2.2 飲食結構調整 為降低患者在TACE術后的嘔吐反應，護理人員應根據患者的口味，給予清淡易消化的飲食，主張少食多餐、細嚼慢咽，避免進食易產氣、過酸、過甜、含油脂或辛辣的食物。鼓勵患者適當多飲水。選擇堿性、固體食物，有助于控制惡心癥狀，提高食欲。若營養(yǎng)嚴重失調且不能經口進食者，可酌情給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。王景鳳等［14］在7年內對480例患者進行了上述的飲食指導，結果全部患者均有效控制了術后嘔吐。在護理過程中要注意按照患者的個體差異、不同的合并癥等個性化調配飲食，如糖尿病患者不能進高熱量的飲食，有腹水的患者要控制水的攝入等。

2.3 藥物治療 在TACE治療過程中，化療藥物激發(fā)內臟黏膜的嗜鉻細胞釋放5-HT3，經由5-HT3受體激活迷走神經的傳入支，觸發(fā)嘔吐反射。目前臨床使用高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，能夠快速、有效地抑制嘔吐發(fā)生。比較常用的5-HT3受體拮抗劑有托烷司瓊、阿扎司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊等［15］。有研究得出托烷司瓊具有最佳效果的結論［16］。也有研究認為帕洛諾司瓊在TACE治療所致的惡心嘔吐反應中有持久的效果［17］。此外，甲氧氯普胺為多巴胺D2受體拮抗劑，它既作用于中樞也作用于胃腸道，發(fā)揮止吐作用。有一項研究發(fā)現5-HT3受體拮抗劑和甲氧氯普胺兩藥聯合應用具有明顯協同止吐作用，能夠較好預防TACE治療所致的惡心嘔吐反應［18］。臨床實踐中發(fā)現，托烷司瓊在TACE術前30 min靜脈注射，甲氧氯普胺于患者返回病房后立即肌肉注射，能較好地預防和控制延遲期胃腸道反應，更好地提高患者的生活質量。綜上所述，兩藥聯合應用大大減輕了肝癌患者因化療帶來的痛苦，其護理程序和操作也不復雜，能為廣大患者所接受，適宜臨床推廣應用。

2.4 中醫(yī)療法

2.4.1 穴位注射 足三里穴位屬足陽明胃經之合穴，是胃經之主要穴位，有理脾胃、調氣血、助運化、補虛弱之功效。內關穴是手厥陰心包經之絡，又為陰維經交合穴，手厥陰心包經脈下膈絡三里，陰維主一身之里，故有宣通上中二焦氣機、寬胸理氣的作用。李靜［19］通過對77名肝癌TACE術后患者采用鹽酸甲氧氯普胺＋地塞米松雙側內關、足三里穴位封閉治療的隨機對照試驗發(fā)現，此方法與靜脈滴注阿扎司瓊的止吐效果基本相同。

2.4.2 穴位按摩 中醫(yī)認為嘔吐主要由氣機郁滯，胃失和降，氣機上逆動膈而成。肝癌TACE術后嘔吐則是由于介入藥物引起肝氣不調，橫逆犯胃，胃氣上逆形成。治療的關鍵在于調理氣機，降逆平呃。穴位按壓法治療嘔吐是依據中醫(yī)經絡理論而進行的。許芳妹等［20］對78名肝癌患者在TACE術前30 min行穴位按壓，具體方法如下：操作者以雙手拇指為壓力源，采取點按、點揉交替進行的方式指壓患者的內關（前臂掌側，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間）、合谷（在第一、二掌骨之間，當第二掌骨橈側之中點處）、足三里（小腿外側，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上）穴位，力度以患者感到酸、脹、麻、困為準，經過對照試驗證明效果理想。張麗華等［21］則使用了耳穴貼壓治療，并取得較好的效果，此方法操作簡單，患者無痛苦，不受條件限制，值得推薦。

2.4.3 姜末穴位外敷 中藥穴位貼敷療法是祖國醫(yī)學外治方法之一，用中藥對穴位進行慢刺激達到治療目的。采用姜末穴位外敷，是根據穴位治療作用與生姜的藥理性能，共同發(fā)揮其綜合效應，以減輕患者TACE術后的嘔吐癥狀。陸海燕等［22］使用姜末穴位外敷止吐的方法，具體操作為：貼敷前用溫水洗凈并擦干神闕穴（臍部），用75%乙醇反復涂擦穴位，以皮膚發(fā)紅，觸之有溫熱感為宜，將新鮮生姜20 g切成碎末，用紗布包裹，貼敷于神闕穴上，外用醫(yī)用10 cm×10 cm傷口敷料固定，每12 h更換1次，連敷3 d。結果姜末穴位外敷聯合使用止吐藥效果明顯優(yōu)于單純使用止吐藥。Sontakke等［23］在研究中發(fā)現，使用姜末作為止吐藥物效果優(yōu)于甲氧氯普胺和昂丹西酮的止吐效果。

2.5 心理支持 護理人員要充分重視心理干預的重要性，善于觀察和主動了解患者的心理狀況，心理干預能減輕TACE術后患者的副反應，提高治療依從性［24］。心理干預應該貫穿于TACE治療患者整個住院過程，根據治療的不同階段、不同的心理反應特點、患者的個體差異，采取針對性的心理干預。蘭紅艷等［25］通過心理評估、個體宣教、音樂療法、松弛療法、飲食護理多個方面對患者進行心理支持，并且有效利用了患者的社會支持系統，最終預防或減輕嘔吐的發(fā)生率，提高了患者的生活質量。邵海霞等［26］則通過建立干預基礎、認知干預、情緒干預3個方面對患者進行心理支持，通過對120名患者的隨機對照試驗得出進行護理干預組的患者術后嘔吐等發(fā)生率更低。

2.6 整體護理 整體護理是以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統化的工作模式，強調對患者的心理護理健康教育。整體護理是一種先進而行之有效的護理模式，能夠和諧醫(yī)護關系，促進患者康復，提高患者生命質量。曾芬［27］的研究結果顯示，實施整體護理后患者焦慮、抑郁評分明顯降低，心理改善優(yōu)于實施常規(guī)護理的對照組，惡心、嘔吐也明顯減少。

3 小結

肝癌的TACE術已經成為肝癌治療非常重要的一種手段，但其導致的術后嘔吐是術后最常見的不良反應之一，對患者的康復有很大的影響，是影響患者舒適度的重要因素［5，28］。積極而嚴謹的臨床護理能夠使術后發(fā)熱、惡心、嘔吐和肝區(qū)脹痛等不良反應得到很好的緩解和消除，有助于提高介入治療的成功率。綜合以上對于TACE術后嘔吐的護理措施，護理人員可以通過多種有效的護理措施來緩解術后嘔吐，但關鍵還是要提高對術后不良反應的重視程度，最終使肝癌TACE術后患者盡早康復。

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R473.73

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1009-8399（2017）06-0062-04

2016-11-08

金 霞（1987—），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。

（本文編輯：龔禮敏）