馬麗華，張新萍，孫敏珠

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

PICC原發(fā)性導(dǎo)管異位相關(guān)因素及處理的研究進(jìn)展

馬麗華，張新萍，孫敏珠

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

PICC；原發(fā)性導(dǎo)管異位；相關(guān)因素；處理；研究進(jìn)展

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是一種安全、簡(jiǎn)便、有效，且可由護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作的技術(shù)，現(xiàn)已在臨床得到廣泛開展。PICC置管可以有效減少反復(fù)靜脈穿刺，避免高滲性液體或化療藥物對(duì)血管造成的不可逆損傷，是常用的中心靜脈輸液方法之一［1］。目前無(wú)論是B超下改良賽丁格穿刺技術(shù)還是盲穿技術(shù)，在PICC穿刺和留置期間均可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。導(dǎo)管異位是PICC穿刺過(guò)程中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá) 12.5% ～24.6%［2］。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)（Intravenous Nurses Society，INS）推薦，PICC尖端最佳位置應(yīng)是上腔靜脈的下1／3到上腔靜脈與右心房的連接處［3］。當(dāng)穿刺過(guò)程中因各種原因出現(xiàn)導(dǎo)管位置異常（包括異位于同側(cè)或?qū)?cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、右心房室），使導(dǎo)管尖端未能到達(dá)最佳位置，即認(rèn)為發(fā)生原發(fā)性PICC導(dǎo)管異位［4］。導(dǎo)管異位率最高部位為頸內(nèi)靜脈，可達(dá)3%～37%［5］。導(dǎo)管異位可引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括心律失常、血栓形成、藥物外滲、靜脈炎、心臟穿孔，如進(jìn)入右心房甚至可導(dǎo)致死亡［6］。文章通過(guò)綜述各種預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的方法，為減輕患者痛苦、減少各類并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

1 PICC導(dǎo)管異位部位及原因分析

1.1 導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈 張紅等［7］報(bào)道，72.73%的導(dǎo)管異位發(fā)生在頸內(nèi)靜脈。其發(fā)生原因主要與操作時(shí)未達(dá)到有效阻斷、患者配合不到位等有關(guān)。趙銳神等［8］報(bào)道，導(dǎo)管異位除與患者的體位有關(guān)外，也可能與部分患者存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖變異有關(guān)。

1.2 導(dǎo)管異位于鎖骨下靜脈 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈反折常見于撤導(dǎo)絲過(guò)多同時(shí)送管速度過(guò)快時(shí)；但也不排除患者自身客觀原因，如鎖骨下靜脈狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈等［9］。

1.3 導(dǎo)管異位于腋靜脈 因頭靜脈的解剖位置比較特殊，遠(yuǎn)心端靜脈粗而直，越到近心端靜脈直徑越細(xì)，匯入腋靜脈時(shí)存在較大的角度與血管分叉，在匯入鎖骨下靜脈之前易出現(xiàn)靜脈瓣，使導(dǎo)管不易通過(guò)而返折進(jìn)入腋靜脈［10］。頭靜脈在與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，因存在一定角度，易使導(dǎo)管不能順利進(jìn)入上腔靜脈，尖端易抵觸血管壁而折返進(jìn)入腋靜脈［11］。1.4 導(dǎo)管異位于胸壁靜脈 魏素臻等［11］報(bào)道，頸部淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致鎖骨下靜脈受壓，使導(dǎo)管不易通過(guò)，而進(jìn)入鎖骨下靜脈的分支胸壁靜脈。

1.5 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈出現(xiàn)返折 魏素臻等［11］報(bào)道的2例導(dǎo)管異位均為從左側(cè)貴要靜脈進(jìn)行穿刺，在鎖骨下靜脈中斷返折后，導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈。因左側(cè)鎖骨下靜脈與頭靜脈匯合處的角度明顯大于右側(cè)［12］，導(dǎo)管送入過(guò)快時(shí)，遇到阻力后可返折繼續(xù)前行，致使置管后不能順利回抽血液。

1.6 導(dǎo)管異位于右心房 因置管前測(cè)量方法不正確或預(yù)測(cè)長(zhǎng)度不準(zhǔn)確可導(dǎo)致置管過(guò)深而誤入右心房。特別是肥胖患者，如未考慮皮下脂肪厚度與血管實(shí)際走行長(zhǎng)度，易造成2～4 cm的誤差［13］。

1.7 其他異位情況 下腔靜脈受壓時(shí)，導(dǎo)管可異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈。也有報(bào)道顯示，1例從左側(cè)頭靜脈穿刺置管的患者，導(dǎo)管從鎖骨下靜脈進(jìn)入胸壁靜脈，又從胸壁靜脈到達(dá)上腔靜脈［11］。

2 導(dǎo)管異位的預(yù)防

2.1 血管的選擇 在進(jìn)行PICC穿刺前，由于人體生理結(jié)構(gòu)和血管解剖部位的原因，置管時(shí)首選貴要靜脈和肘正中靜脈，應(yīng)盡量避免頭靜脈［14］。

2.2 置管體位改良 韓秀忠等［15］通過(guò)對(duì)80例PICC置管患者的分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，改良型置管體位可有效減少導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，并提高患者的舒適度。具體做法為：置管時(shí)協(xié)助患者取平臥位，穿刺側(cè)上臂平伸外展，與軀干成90°，且當(dāng)送管至15 cm時(shí)，將穿刺側(cè)上臂伸直上舉與頸部形成30°以下夾角。

2.3 阻斷頸靜脈的方法

2.3.1 傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頭法 使用各類穿刺手法穿刺成功后，送管時(shí)助手可將患者下頜緊緊抵住穿刺側(cè)肩部，以阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。轉(zhuǎn)頭低頜的動(dòng)作旨在使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、外靜脈之間的角度縮小，從而阻止導(dǎo)管滑入頸靜脈［16］。但傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頭法的適應(yīng)人群為肩頸部無(wú)病變、身體不肥胖、頸部活動(dòng)不受限制的患者。

2.3.2 手指按壓法 操作時(shí)助手立于患者頭側(cè)，將一只手五指并攏，在穿刺側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處用力下壓，暫時(shí)阻斷頸內(nèi)、外靜脈及鎖骨下靜脈的通路，同時(shí)操作者勻速送管，當(dāng)插入體內(nèi)長(zhǎng)度顯示大于PICC導(dǎo)管進(jìn)入頭靜脈的體外測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，助手停止按壓并松手，操作者繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，此操作簡(jiǎn)便有效［17］。

2.3.3 按壓器法 當(dāng)導(dǎo)管置入至頸外靜脈的體外測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，操作助手站于患者頭側(cè)，手持鎖骨上頸靜脈按壓器［17］（已獲國(guó)家專利，主要由壓板、支撐桿和手柄3個(gè)部分組成），手柄部置于患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)中內(nèi)1／2處，將按壓器壓板的弧度按鎖骨走行放置，用力按至最底部，操作者勻速送入導(dǎo)管，當(dāng)插入體內(nèi)長(zhǎng)度顯示大于頭靜脈的體外測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，助手松開按壓器，操作者繼續(xù)勻速送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。但胡倩等［17］報(bào)道，按壓器按壓法只在防止頸部靜脈異位中有肯定的作用，對(duì)于其他類型的異位無(wú)明顯效果。

2.4 穿刺過(guò)程中后撤部分導(dǎo)絲 金小紅等［18］報(bào)道，后撤部分導(dǎo)絲對(duì)預(yù)防穿刺過(guò)程中導(dǎo)管異位有顯著作用。其方法為：運(yùn)用B超探頭在患者上臂選擇血管時(shí)，將預(yù)穿刺點(diǎn)標(biāo)記為A點(diǎn)；頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯入頭靜脈，其體表定位是胸鎖關(guān)節(jié)，標(biāo)記為B點(diǎn)。采用傳統(tǒng)方法穿刺置管，當(dāng)導(dǎo)管送至AB連線中點(diǎn)時(shí)，拔出導(dǎo)絲3～5 cm，再繼續(xù)送管直至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)早地撤出導(dǎo)絲，而使導(dǎo)管失去導(dǎo)絲的支撐作用，不利于異位導(dǎo)管的糾正。尤其是有導(dǎo)管反折的調(diào)整更是如此。一旦導(dǎo)絲撤出，絕對(duì)不可再放入導(dǎo)管，否則會(huì)造成導(dǎo)管損壞及增加感染機(jī)會(huì)［18］。

2.5 深吸氣后閉氣法 置管時(shí)患者深吸氣，可增加胸腔內(nèi)的靜脈回心血量，使導(dǎo)管隨血流順利置入上腔靜脈。同時(shí)，深呼吸亦可使患者緊張的心情得到放松、肌肉松弛、血管平滑肌舒張，均利于導(dǎo)管送入。具體方法為：置管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管送入至20 cm時(shí)，囑患者深吸氣后閉氣，配合者將手置于患者腹部，感受患者送管過(guò)程中閉氣是否嚴(yán)密，操作者繼續(xù)送管至預(yù)插管長(zhǎng)度［19］。

3 小結(jié)

PICC導(dǎo)管異位易引發(fā)多種并發(fā)癥，尤其當(dāng)導(dǎo)管異位于一些胸壁小靜脈后，效果等同于外周靜脈留置針，會(huì)因小靜脈對(duì)于化療及高分子藥物的刺激不能耐受而發(fā)生相關(guān)刺激癥狀，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失及身體和精神上的痛苦。熟練掌握PICC置管技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管異位最有效的方法。因此，PICC置管時(shí)，護(hù)士需在不斷積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采取因人而異的策略，才能減少導(dǎo)管異位的發(fā)生、減輕患者的痛苦。

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R47

A

1009-8399（2017）06-0057-03

2016-03-16

馬麗華（1981—），女，主管護(hù)師 ，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

（本文編輯：裴 艷）