步國敏，王 芳

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

210例腦供血動脈狹窄支架置入術(shù)的護(hù)理

步國敏，王 芳

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

腦供血動脈狹窄；支架置入術(shù)；護(hù)理

腦供血動脈狹窄造成的缺血性腦卒中是最常見的腦血管意外，如能在血管狹窄導(dǎo)致不可逆性腦梗死之前進(jìn)行血管成形治療，可有效地預(yù)防腦梗死的發(fā)生［1］。動脈支架置入術(shù)是治療腦供血動脈狹窄的有效方法之一，因具有創(chuàng)傷小、致殘率低、并發(fā)癥少、安全等特點［2］而越來越受到重視。我院自2010年1月—2014年12月采用動脈血管支架置入術(shù)治療腦供血動脈狹窄210例，取得了較好的成效，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2014年12月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的腦供血動脈狹窄患者210例。男性155例，女性55例；年齡段為36～84歲，平均年齡57.6歲；椎動脈狹窄42例，頸內(nèi)動脈顱外段狹窄133例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄15例，鎖骨下動脈狹窄20例；既往合并有腦梗死177例，糖尿病病史73例，高血壓病史189例，高血脂病史84例，冠心病病史20例。其中199例患者術(shù)前表現(xiàn)為單側(cè)肢體乏力、偏癱、頭暈、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)以及病變側(cè)上肢無力、麻木、肢端發(fā)冷、兩側(cè)脈壓差增大等顱內(nèi)外缺血癥狀，余11例無特殊癥狀。所有患者經(jīng)全腦血管造影證實存在血管狹窄，狹窄程度超過70%以上或存在潰瘍性不穩(wěn)定斑塊。顱外段狹窄血管支架置入術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，而顱內(nèi)段狹窄則在全身麻醉下進(jìn)行。整個手術(shù)過程在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)中肝素化并檢測部分凝血活酶時間，術(shù)后造影復(fù)查即刻結(jié)果并拔除導(dǎo)管鞘，局部使用傷口壓迫器或血管封堵器。210例患者共成功置入支架

218枚，支架置入術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征3例，腦梗死癥狀2例，腦出血死亡1例。180例術(shù)后經(jīng)門診CT／MRI血管成像或入院行DSA造影隨訪2～24個月，術(shù)后腦缺血癥狀均較術(shù)前有所改善，其中9例患者術(shù)后造影隨訪出現(xiàn)再度狹窄，再次行支架置入治療，二次術(shù)后未出現(xiàn)再度狹窄。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 首先，腦供血動脈狹窄支架置入術(shù)不是特別普及，多數(shù)患者在初次治療時不了解手術(shù)過程，都存在恐懼、焦慮的心理。其次，術(shù)前醫(yī)師與家屬談話時會談到各種并發(fā)癥和手術(shù)意外的可能，患者及家屬會出現(xiàn)極度緊張情況。因此，護(hù)理人員應(yīng)該更關(guān)心、體貼患者，并用圖文并茂的宣教資料向患者及家屬耐心講解治療過程、注意事項，使患者知道如何配合手術(shù)治療，減輕患者的無助感。此外，也可將該種疾病手術(shù)的成功病例告知患者，從而增加患者的信心。

2.1.2 一般護(hù)理 術(shù)前須完善血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖、心電圖檢查及心肺功能評估，排除明顯手術(shù)禁忌。因術(shù)中支架的膨脹擠壓或球囊擴(kuò)張會刺激頸動脈竇，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高，會出現(xiàn)心動過緩、心輸出量減少及血壓下降，嚴(yán)重時出現(xiàn)心跳驟停，甚至死亡。因此，術(shù)前心率低于60次／min的患者應(yīng)行阿托品試驗，如阿托品試驗陽性則手術(shù)當(dāng)天在局麻下先行心臟臨時起搏器置入。顱外段狹窄手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)前不需禁食禁飲，而顱內(nèi)段狹窄則在全身麻醉下行支架置入術(shù)，應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)前晚8點始禁食禁水，但不需要禁藥。

2.1.3 抗栓藥物的使用 腦供血動脈狹窄支架置入術(shù)術(shù)后早期急性血栓是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。支架置入后急性或亞急性血栓形成主要是由于血小板在支架上和被損傷的內(nèi)膜上的沉積所致［3］。而手術(shù)前后預(yù)防性服用拜阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷可有效降低腦栓塞的危險，即術(shù)前給予拜阿司匹林100 mg和硫酸氫氯吡格雷75 mg口服。對于急診需要馬上置入支架的患者則予以負(fù)荷量治療，即術(shù)前給予拜阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷300 mg口服。鑒于藥物的特殊性，對于計劃實施支架置入術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與詢問抗栓藥物的使用情況，以確保患者按時足量的服用。有5例由于護(hù)理疏忽導(dǎo)致漏服而致手術(shù)延期，事后進(jìn)行了分析，與醫(yī)師、家屬進(jìn)行了溝通，完善了流程，制定了該藥的醫(yī)囑套餐、交班常規(guī)、督查時間，此后未再出現(xiàn)類似護(hù)理缺陷。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 穿刺部位的護(hù)理 手術(shù)前后抗凝藥物的使用導(dǎo)致患者出血可能性增加。因此，患者動脈導(dǎo)管鞘拔除后應(yīng)給予按壓傷口10～15 min，后給予加壓器加壓包扎，6 h后松加壓螺栓，并保持一定壓力維持24 h。24 h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動。術(shù)后每半小時觀察足背動脈搏動1次，共6次，同時觀察穿刺點有無出血、滲液、敷料是否干燥。15例患者出現(xiàn)穿刺部位明顯出血及皮下血腫，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)師給予重新加壓包扎并將加壓器延長24 h后松螺栓，敷料則72 h后取下，每半小時觀察足背動脈搏動1次，共12次。由于發(fā)現(xiàn)處理及時，15例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。加壓器壓迫時間延長期間應(yīng)協(xié)助患者翻身，并加強(qiáng)觀察術(shù)側(cè)下肢有無靜脈血栓形成。

2.2.2 抗栓藥物的護(hù)理 支架置入后急性或亞急性血栓容易形成，因此，在動脈導(dǎo)管鞘拔除后半小時應(yīng)立即予以抗凝治療，予低分子肝素鈉2 500～4 000 u皮下注射，每12小時1次，連續(xù)注射3 d，同時繼續(xù)口服拜阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷抗血小板治療。期間要嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、肢體麻木、肢體乏力、言語不清等腦卒中的癥狀。2例患者術(shù)后第2 d出現(xiàn)言語不清，及時通知醫(yī)師，給予清除自由基、擴(kuò)容、低分子右旋糖酐改善微循環(huán)等處理，3 d后恢復(fù)正常。術(shù)后除要加強(qiáng)觀察患者腹股溝穿刺處傷口有無滲血外，還要觀察皮膚黏膜有無出血點或紫癜、拔針后針眼有無血流不止、大小便的顏色及其他臟器有無出血征象，定時查凝血功能。如患者有出血傾向時，應(yīng)及時報告醫(yī)師，停用抗凝藥物并進(jìn)行止血治療。

2.2.3 高灌注綜合征的預(yù)防 支架置入術(shù)后，大量血液供應(yīng)會導(dǎo)致顱內(nèi)血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，引起腦水腫甚至腦出血，發(fā)生高灌注綜合征［4］。因此，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓，如觀察到患者有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、意識下降及神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)，需及時通知醫(yī)師排除顱內(nèi)出血可能。術(shù)后應(yīng)為患者提供安靜的休息環(huán)境，避免各種不良刺激。10例患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓，均給予硝普鈉、硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，其中1例因血壓控制不理想而發(fā)生腦出血死亡。因此，應(yīng)依據(jù)患者自身的基礎(chǔ)血壓調(diào)整，收縮壓控制在患病前的2／3左右，要做到個體化，因為過高則會增加腦出血的機(jī)會。在降壓治療期間至少每小時測血壓，防止過度降壓，因為過低的血壓易出現(xiàn)低灌注綜合征，嚴(yán)重者會導(dǎo)致大面積腦梗死而危及患者生命。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腦供血動脈狹窄支架置入術(shù)開展得越來越多，除要求醫(yī)師技術(shù)精湛外，高質(zhì)量的臨床護(hù)理工作也是手術(shù)成功的重要保證。術(shù)前確?？顾ㄋ幬镎_使用，為患者提供個性化的心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心，術(shù)后對常見并發(fā)癥有針對性的觀察和及早處理，對于提高患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。

［1］Fields JD，Petersen BD，Lutsep HL，et al.Drug eluting stents for symptomatic intracranial and vertebral artery stenosis［J］.Interv Neuroradiol，2011，17（2）：241-247.

［2］張廣平，劉楠，李慎茂，等.血管內(nèi)自膨式支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的療效分析［J］.中國腦血管病雜志，2012，9（1）：37-39.

［3］Sfyroeras GS. Impact of carotid stenting on the intracranial circulation in patients with internal carotid artery stenosis［J］.J Endovasc Ther，2013，20（3）：406-408.

［4］張海燕，艾明華，楊立波.支架成形術(shù)治療癥狀性腦供血動脈狹窄及其并發(fā)癥分析［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2010，7（5）：535-538.

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1009-8399（2017）06-0046-02

2016-01-25

步國敏（1979—），女 ，主管護(hù)師，本科，主要從事神經(jīng)外科護(hù)理工作。

王 芳（1982—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。

（本文編輯：龔禮敏）