吳寶妹，李玉梅，侯黎莉，吳 穎，顧 曄

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肺外周結節(jié)患者行電磁導航支氣管鏡檢查術的護理配合

吳寶妹，李玉梅，侯黎莉，吳 穎，顧 曄

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

電磁導航；支氣管鏡檢查；肺周圍性病變；護理

隨著肺癌發(fā)病率的日益增高與高分辨率CT在體檢中的廣泛應用，更多的肺部外周小結節(jié)病灶被發(fā)現(xiàn)，因此如何明確診斷早期肺癌、鑒別肺外周結節(jié)良惡性便成為了當前最緊要的課題之一。傳統(tǒng)的診斷方法包括經皮肺穿刺（transthorcic neelde aspirtation，TTNA）、經支氣管肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）及手術治療。TTNA對肺外周惡性結節(jié)的敏感度達到90%［1-2］，但氣胸發(fā)生率高達25%，其中5%需要胸腔引流［3］，對中央型及大血管旁病灶穿刺時難度大，對小于1.5 cm的病灶穿刺準確度低；TBLB對惡性結節(jié)診斷的敏感度依賴于病灶大小，但創(chuàng)傷大，治療費用高。近年來外周超聲支氣管鏡對惡性結節(jié)的診斷敏感度達到78.7%［4］，但是對于外1／3肺野且小于2 cm的病灶在定位上仍存在困難。自2005年電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）在美國首次應用于臨床后，對肺外周小結節(jié)（小于1 cm的病灶）定位診斷出現(xiàn)了新的突破［3］。該系統(tǒng)在導管前端設置了傳感器，向放置在患者胸部的3個磁極和患者身下的電磁定位板發(fā)射信號，如同在患者肺部的GPS導航系統(tǒng)，通過將設備引導至肺部深處病變和縱膈淋巴結等可疑部位進行活檢，獲取組織進行診斷。同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院在2014年6月17日首次在亞太地區(qū)將電磁導航技術應用于臨床，目前已有83例患者接受過該操作，取得較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年6月—2016年3月共83例患者，其中，男52例，女31例。所有入組患者均為通過高分辨率胸部CT確認存在肺外周實質性結節(jié)且氣管鏡下未見明顯病變者，完善術前檢查（心電圖、出凝血時間、血常規(guī)、HIV、梅毒、肝炎標志物），確認無相關禁忌癥后進行電磁導航支氣管鏡檢查。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，且所有入組患者知曉研究情況，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 電磁導航系統(tǒng) 該系統(tǒng)由美國SuperDimension公司出品（2014年 V6.0），包括 5個部分：①帶有inReach軟件的電腦，用來進行注冊及規(guī)劃導航路徑；②一塊電磁定位板，使患者的胸部置于磁場中進行實時導航；③一根電磁導管，前端具有傳感器，能接受電磁信號，最終到達病灶部位；④操作管道，導管插入操作管道并與其相連，一起進入支氣管，到達病灶處退出導管，然后通過操作管道使用各種器械對病灶取樣；⑤電磁導航儀，連接電磁定位板、支氣管鏡主機以及導管，通過顯示屏指導操作者進行實時導航。

1.2.2 電子支氣管鏡系統(tǒng) 使用可彎曲支氣管鏡，進行外周超聲操作使用內鏡超聲系統(tǒng)（EU-ME1）及腔內超聲探頭（UM-S30-20R）。

1.2.3 操作方法 ①術前進行高分辨率胸部CT檢查，通過帶有inReach軟件的電腦對患者的支氣管進行注冊及規(guī)劃路徑。②操作前護理人員協(xié)助患者去枕仰臥于檢查床上，胸部置于電磁定位板上方的區(qū)域，貼上三個磁極，將超聲探頭、穿刺針、細胞刷、活檢鉗預先伸入操作管道，并配合麻醉師做好全麻前準備。③操作時先使用電子支氣管鏡對患者的雙側支氣管進行常規(guī)檢查，使用導管前段感應器進行注冊。④注冊完成后，將支氣管鏡置于病灶相關段口，操縱導管在實時導航下進入病灶部位。固定操作管道，將導管退出，使用外周超聲探頭再次確認是否已到達病灶部位。⑤退出超聲探頭，使用穿刺針、活檢鉗、刷檢鉗通過操作導管在X-Ray監(jiān)視下進行組織樣本的獲取。全部完成后，確認管腔內無出血，即退出操作管道及支氣管鏡。

1.3 標本送檢 穿刺所獲得標本需及時進行病理學檢查及診斷認定。護理人員將所有標本進行編號，與化驗單核對無誤后送病理科做脫落細胞學檢查及液基細胞學檢查；活檢標本通過福爾馬林固定后，用石蠟包埋、HE染色后再進行病理組織學檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以ˉx±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結果

83例患者中，共有87個病灶進行ENB檢查，每個病灶活檢獲取標本2～6塊。全部病灶的導航時間為3～45 min，平均（23.06±15.68）min，整個手術操作時間為19～150 min，平均（75.27±37.08）min。在導航過程中，X光曝光時間為 0.2～5.0 min，平均（1.89±1.53）min?；颊咝g后均未出現(xiàn)氣胸、出血、感染、誤吸等并發(fā)癥。診斷成功率為76%，其中腫瘤陽性率為83%。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 患者準備 術前充分與患者及家屬溝通，告知檢查目的與方法。ENB檢查是新開展的一門檢查技術，患者對其缺乏了解，而且又是侵入性檢查，故患者在檢查前會表現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼心理。護士應態(tài)度親切、語言溫和，給予耐心的疏導。良好的心理護理不僅可以消除患者的不良情緒，促進檢查的順利進行，還能改善護患關系，提升患者依從性，提高滿意度。囑患者檢查前禁食、禁飲6 h以上，防止檢查時因嘔吐物進入氣管引起炎癥或窒息。

3.1.2 物品準備 ①安裝電磁導航系統(tǒng)（包括電磁定位板、電磁導管、操作管道）、外周超聲探頭及電子氣管鏡。開啟電磁導航儀、內窺鏡儀、電腦（攝片、錄像功能）看所有儀器能否正常運轉，傳輸正常。② 預先將外周超聲探頭、活檢鉗、細胞刷、穿刺針伸入操作管道，精準測量長度，使其正好露出管道頭部，并在尾端放置定位標志。精準的定位可以確?；顧z鉗、細胞刷、穿刺針準確到達病灶部位，減少X-Ray曝光時間。

3.2 術中護理配合

3.2.1 體位擺放 協(xié)助患者取去枕仰位臥于檢查床上，胸部置于電磁定位板上方的區(qū)域，在患者前胸以胸骨柄為頂點，貼上三個磁極，形成一個等腰三角形。予鼻導管3L／min吸氧，連接多功能心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。

3.2.2 麻醉準備 手術均采用全身麻醉，護士首先開放外周靜脈通路，常規(guī)連接心電監(jiān)護儀。遵醫(yī)囑靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4～0.6μg／kg，丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液（竟安）1.5～2 mg／kg，氯化琥珀膽堿注射液1～1.5 mg／kg進行全身麻醉誘導，1 min后置入喉罩（男性5＃，女性4＃）。導航操作過程中，麻醉維持采用丙泊酚中／長鏈脂肪乳注射液（竟安）25～75μg／kg／min，氯化琥珀膽堿注射液 3～5μg／kg／min，持續(xù)機械通氣。護士每5 min觀察和記錄患者的心率、血氧飽和度、血壓和心電圖波形。

3.2.3 護理配合與觀察 操作時先協(xié)助醫(yī)師使用電子支氣管鏡對患者的雙側支氣管進行常規(guī)檢查并留好照片，然后將導管插入并連接于操作管道中，將操作管道通過支氣管鏡鉗道插入氣管內，使用導管前段感應器進行注冊。注冊完成后，將支氣管鏡置于病灶相關段口，操縱導管在實時導航下進入病灶部位。妥善固定操作管道，防止導管移位，迅速將導管退出，然后將外周超聲探頭通過支氣管鏡鉗道插入氣管內，插入過程中動作輕柔勿使用蠻力，避免探頭折壞，再次確認是否已到達病灶部位，只有當超聲下見到支氣管周圍異?；芈暦秸J定導航成功。退出超聲探頭，使用穿刺針、活檢鉗、細胞刷通過操作導管在X-Ray監(jiān)視下進行組織樣本的獲取，在獲取組織樣本過程中，動作輕柔精準，并觀察局部有無出血，同時密切觀察患者生命體征。

3.2.4 標本處理與送檢 穿刺標本分別經涂片（固定液固定）、獲得的組織標本（中性福爾馬林固定）送細胞病理學檢查。如果考慮結核，可涂片后進行抗酸染色。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 檢查結束后遵醫(yī)囑給予鹽酸納洛酮注射液（欣晴）0.2～0.4 mg／kg靜脈推注拮抗，待患者完全清醒后拔出喉罩。囑患者臥床休息，監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等變化。囑其少說話，以使聲帶放松及充分休息，避免用力咳嗽、咳痰。再次宣教檢查后應禁飲、禁食2 h，2 h后可試飲水，如無嗆咳等不適則視為吞咽反射恢復，方可進食，以免發(fā)生誤吸。

3.3.2 并發(fā)癥觀察 ENB常見的并發(fā)癥為穿刺處出血，特征為出血量少，一般無需特殊處理，也可以局部注射止血藥。少見潛在并發(fā)癥有氣胸、大血管出血、感染和誤吸等，本組病例術后均未出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥。

4 討論

ENB技術2005年首次在美國使用，在近十年的發(fā)展過程中SuperDimension對系統(tǒng)與操作過程不斷完善和改進，已經成為一項可靠、有效的支氣管內介入技術。與傳統(tǒng)的操作方式比較有著不可替代的優(yōu)勢，與CT下經皮肺穿刺有相似的診斷率，卻有著更低的氣胸發(fā)生率［3］。其適用范圍包括：①靠近肺部周邊的疑難病灶（如：肺部腫瘤、肺結核、間質性肺疾病等）的診斷；②淋巴結腫大（如：腫瘤淋巴結轉移、淋巴結結核、結節(jié)病等）的診斷；③肺部周邊病灶或者縱膈內病灶的介入治療（如：腫瘤介入治療、結核介入治療等）；④指導胸外科微創(chuàng)手術部位的確定［5］。聯(lián)合使用ENB及外周超聲系統(tǒng)可以提高診斷率［6-7］。本研究中導航平均X-Ray曝光時間為1.93 min，文獻報道單純使用外周超聲診斷肺結節(jié) X-Ray曝光時間為7.6 min［8］，因使用導航聯(lián)合外周超聲比單純的使用外周超聲在X-Ray暴露時間上有可能存在差異。使用導航可以大大減少X-Ray的攝入，減少了操作者及患者受到XRay的損害，縮短導航時間，減少術中傷害與麻醉意外的發(fā)生。尤其對于嚴重的肺氣腫患者，無法進行肺穿刺甚至手術治療，可以通過ENB明確診斷［9-11］。對于雙肺多發(fā)病灶或病灶過小、肺穿刺無法涉及的部位，電磁導航可以發(fā)揮其創(chuàng)傷小、安全、快捷診斷的優(yōu)勢，但其高昂的儀器及耗材價格使其應用受到限制。國外有報道ENB可以在局部麻醉下進行操作，但患者的咳嗽反射、呼吸幅度會影響導航時間及成功率［12］，如何克服還有待于探索。本組所有患者均選擇全麻下進行操作，除1例患者（第5例）因經驗不足，仰臥位時超出電極板范圍，從而導致導航過程中斷，通過及時調整患者體位后順利完成導航。之后患者在檢查中均未再次出現(xiàn)此類情況，并且所有患者均未因咳嗽反射和呼吸幅度等影響操作過程。

5 小結

ENB的應用，開創(chuàng)了一種全新的對于肺外周結節(jié)的精確診斷及治療方法，具有高效、安全、便捷的特點。隨著此項目的廣泛開展，更多的患者接受ENB檢查，這一操作將快速地發(fā)展，成為肺外周結節(jié)診療的關鍵性技術。但同時也是對護理人員的一個挑戰(zhàn)，精準的定位是確保準確、快速獲取病灶標本的關鍵，只有不斷提高操作能力和護理能力，在細節(jié)中創(chuàng)新，才能使這項技術更好地應用于臨床。

［1］Gould MK，Ananth L，Barnett PG.A clinicalmodel to estimate the pretest probability of lung cancer in patientswith solitary pulmonary nodules［J］.Chest，2007，131（2）：383-388.

［2］Rivera MP，Mehta AC.Initial diagnosis of lung cancer：ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：131S-148S.

［3］Gould MK，F(xiàn)letcher J，IannettoniMD，etal.Evaluation of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer？：ACCP evidencebased clinicalpractice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：108S-130S.

［4］Paone G， Nicastri E， Lucantoni G， et al. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions［J］.Chest，2005，128（5）：3551-3557.

［5］Leong S，Ju H，Marshall H，et al.Electromagnetic navigation bronchoscopy：A descriptive analysis［J］.J Thorac Dis，2012，4（2）：173-185.

［6］Krimsky W，Seijo LM.Bronchoscopy and the peripheral nodule in the age of lung cancer screening and targeted therapies［J］.Curr Respir Care Rep，2012，1（1）：67-71.

［7］Chee A，Stather DR，Maceachern P，et al.Diagnostic utility of peripheral endobronchial ultrasound with electromagnetic navigation bronchoscopy in peripheral lung nodules［J］.Respirology，2013，18（5）：784-789.

［8］Katsurada M，Izumo T，Nagai Y，et al.The dose and risk factors for radiation exposure to medical staff during endobronchial ultrasonographywith aguide sheath for peripheral pulmonary lesions under X-ray fluoroscopy［J］.Jpn JClin Oncol，2014，44（3）：257-262.

［9］Edell E，Krier-Morrow D.Navigational bronchoscopy：overview of technology and practical considerations--new Current Procedural Terminology codes effective 2010［J］.Chest，2010，137（2）：450-454.

［10］Quinn CC.Diagnostic approach to pulmonary nodules in the postpneumonectomy patient［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2010，22（4）：345-348.

［11］Mahajan AK，Patel S，Hogarth DK，et al.Electromagnetic navigational bronchoscopy：an effective and safe approach to diagnose peripheral lung lesions unreachable by conventional bronchoscopy in high-risk patients［J］.J Bronchology Interv Pulmonol，2011，18（2）：133-137.

［12］Eberhardt R，Anantham D，Herth F，et al.Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions［J］.Chest，2007，131（6）：1800-1805.

R473.56

B

1009-8399（2017）06-0043-03

2015-11-05

吳寶妹（1971—），女 ，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

李玉梅（1970—），女，副主任護師 ，本科，主要從事臨床護理管理工作。

申康中心新興前沿技術聯(lián)合攻關前沿技術基金資助項目（SHDC12012111）。

（本文編輯：龔禮敏）