陸箴琦，湯立晨

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀與展望

陸箴琦，湯立晨

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

本文介紹了乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀，包括生理功能的康復(fù)、心理及社會角色的康復(fù)等，并展望了乳腺癌康復(fù)治療未來的發(fā)展趨勢。

乳腺癌；功能康復(fù)；心理干預(yù)；生命質(zhì)量

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一［1］。隨著人們對乳腺癌認(rèn)識的逐步提高，乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療工作得到了應(yīng)有的重視和提高。日趨成熟的乳腺癌綜合治療使得患者治愈率、生存期也明顯改善［2］。上海市疾病控制中心發(fā)布的《2015上海市惡性腫瘤報告》顯示，存活的現(xiàn)患惡性腫瘤患者共355 494人，腫瘤的現(xiàn)患率為2.49%，存活的患者中，以乳腺癌患者為最多，占15.75%［3］。世界衛(wèi)生組織把保健、預(yù)防、治療、康復(fù)列為人類醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的4個組成部分。乳腺癌患者的康復(fù)治療是乳腺癌治療不可或缺的組成部分，是指在乳腺癌正規(guī)治療同時或結(jié)束后，幫助患者恢復(fù)機(jī)體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并使患者能夠回歸社會，重建被疾病破壞的生活。本文將對乳腺癌患者康復(fù)治療的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述及展望。

1 生理功能的康復(fù)

1.1 上肢功能的康復(fù) 當(dāng)前乳腺癌治療是以外科手術(shù)為主的綜合性治療，意味著多數(shù)患者需行乳腺切除與腋窩淋巴結(jié)清掃或活檢。該類手術(shù)由于手術(shù)范圍較廣泛，易產(chǎn)生包括上肢淋巴水腫（breast cancer-related upper extremity lymphedema，BCRL）、上肢功能障礙在內(nèi)的多種相關(guān)并發(fā)癥。

1.1.1 上肢淋巴水腫 淋巴水腫是淋巴液在組織間隙的積聚，其發(fā)生原因是淋巴引流系統(tǒng)（淋巴管和淋巴結(jié)）不能將淋巴液回吸收至血液循環(huán)［4］，并由此引發(fā)皮膚褐色變、肢體硬化、活動受限甚至畸形等一系列改變。薈萃分析顯示，乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率為1／5，且發(fā)生高峰為手術(shù)時及術(shù)后2年內(nèi)［5］，主要與手術(shù)方式及術(shù)后放療有關(guān)。其中腋窩淋巴結(jié)手術(shù)操作，尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會增加術(shù)后上肢淋巴水腫的風(fēng)險［6］；而胸壁／全乳及腋窩放療也會增加患側(cè)上肢淋巴水腫的可能［7］。

1.1.1.1 上肢淋巴水腫的評估 對于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫并沒有明確的界定，應(yīng)用較廣泛的判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后手臂體積（relative volume change，RVC）增加≥10%［8］。其檢測方法包括水置換量、單位局部淋巴流量和上臂周徑等［9-10］，但此類指標(biāo)無法早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫。一些臨床診斷新技術(shù)如生物阻抗頻譜（bioelectrical impedance spectroscopy，BIS）、組織介電常數(shù)法（tissue dielectric constants，TDC）、雙能 X線吸收測量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）等，不僅可以診斷早期水腫（診斷時間比傳統(tǒng)手段平均提前4個月），而且使測量精度從傳統(tǒng)的單純患肢體積測量提高到細(xì)胞間液體積測量，進(jìn)一步增加了評估的精確度［11］。

1.1.1.2 上肢淋巴水腫的預(yù)防 認(rèn)知及行為干預(yù)是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療基礎(chǔ)。有研究表明，乳腺癌患者經(jīng)過認(rèn)知和行為干預(yù)后，在應(yīng)對疾病的策略上有明顯變化，且淋巴水腫的發(fā)生得到了顯著控制［12］。2003年美國淋巴網(wǎng)站（National Lymphedema Network，NLN）提出18條預(yù)防上肢淋巴水腫的措施，主要包括：保持患肢清潔、臥床休息、抬高患肢、避免患肢受壓、避免患肢過度勞累、避免感染、避免患肢損傷等；術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者將患側(cè)肘部抬高30～40 cm，使上臂高于前胸壁水平；術(shù)后講解早期功能鍛煉，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

1.1.1.3 上肢淋巴水腫的綜合消腫理療 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的淋巴水腫治療師提出了綜合消腫理療（complex decongestive physiotherapy，CDP）的概念，被認(rèn)定為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的國際護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)綜合治療方案［13］。Vignes等［14］報道，537例乳腺癌患者CDP治療前后患肢體積由（1 054±633）mL減少至（647±351）mL，其他后續(xù)研究也證實了此結(jié)果。另有研究表明，CDP的治療不僅可以使患肢體積縮減高達(dá)70%，并且可以減輕癥狀，改善患者生命質(zhì)量［15］。CDP包含4個部分和2個階段［16］。4個部分依次為：手法淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、加壓治療（compression therapy）、運動鍛煉（exercises）及細(xì)致皮膚護(hù)理（meticulous skin care）。①MLD是一種柔和的按摩手法，可促進(jìn)淋巴系統(tǒng)的自然代謝，是一種有助于主動鍛煉的被動活動，可緩解疼痛、促進(jìn)淋巴液回流、提高淋巴管的側(cè)支循環(huán)功能，從而減輕上肢腫脹。MLD不僅可加速組織間隙蓄積的水分和蛋白質(zhì)的排除，也可加速致炎性產(chǎn)物的吸收，降低炎癥的發(fā)生率，同時可以預(yù)防組織纖維化的發(fā)生，促進(jìn)水腫恢復(fù)的良性循環(huán)［17］。②加壓治療如低彈性綁帶包扎也是CDP的重要環(huán)節(jié)。加壓包扎能減少患肢細(xì)胞外液的形成，減少水腫液在組織中再聚集，促進(jìn)淋巴管的輸送功能，還能加強(qiáng)肢體活動時淋巴管、靜脈的功能和淋巴血液循環(huán)［18］。③運動鍛煉主要包括重復(fù)性肌肉收縮和舒張訓(xùn)練，是通過借助肌肉間相關(guān)泵系統(tǒng)促進(jìn)淋巴回流。運動的形式需個體化，并且在加壓繃帶或套袖的輔助下進(jìn)行，但目前運動鍛煉的有效性還有待進(jìn)一步證實［19］。④細(xì)致皮膚護(hù)理對于淋巴水腫的防治至關(guān)重要，無論是長期對皮膚衛(wèi)生和保濕的維護(hù)、對外傷和感染的預(yù)防以及對早期癥狀表現(xiàn)的鑒別處理，都有助于避免感染引起的水腫惡化和維持長久的治療效果［20］。CDP的治療分為2個階段［16］：第1階段為門診治療，包括4周徒手淋巴導(dǎo)液、加壓繃帶壓迫、功能鍛煉和皮膚指甲護(hù)理；第2階段為家庭護(hù)理，繼續(xù)自我皮膚護(hù)理和運動鍛煉，自我按摩，白天佩戴彈力套袖，夜間更換加壓繃帶治療。

1.1.1.4 上肢淋巴水腫的其他治療 上肢淋巴水腫的非手術(shù)治療方法還囊括了藥物干預(yù)、水療、針灸、艾灸、低劑量激光照射等，其療效及長期隨訪結(jié)果還有待更多研究的證實［21］。除了非手術(shù)治療，手術(shù)干預(yù)也是淋巴水腫的可選治療方法。手術(shù)干預(yù)旨在去除患肢淤積淋巴液和纖維脂肪組織，或增強(qiáng)及恢復(fù)淋巴系統(tǒng)功能，常用的術(shù)式可分為3大類：切除減容術(shù)、生理重建術(shù)及姑息性手術(shù)。但任何一類手術(shù)的有效性都是有限的，而且很可能帶來新的并發(fā)癥，如水腫復(fù)發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等［22］。

1.1.2 上肢功能障礙 手術(shù)范圍過大、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后放療及不恰當(dāng)?shù)纳现δ苠憻挾伎赡軐?dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后的上肢功能障礙［23-25］。目前，針對上肢功能障礙，國際上并無統(tǒng)一且規(guī)范的治療手段，主要還是以保守治療為主，包括針對患肢的漸進(jìn)式功能鍛煉、患肢系統(tǒng)的物理治療、針對全身功能的有氧運動與上肢負(fù)重力量鍛煉等。目前普遍認(rèn)為功能鍛煉應(yīng)于術(shù)后第1天開始，且于1周內(nèi)逐漸增加關(guān)節(jié)活動，術(shù)后1周或拔除引流管后可以開始伸展運動及肌肉恢復(fù)性訓(xùn)練，持續(xù)6～8周或至上肢功能完全康復(fù)為止［23，26］。國內(nèi)有學(xué)者建議，術(shù)后24 h內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動；術(shù)后第1天及腋下負(fù)壓引流期間（一般為7 d左右），以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運動為主，避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運動；拔除腋下負(fù)壓引流至術(shù)后2周，以肩關(guān)節(jié)的活動為主［27］。術(shù)后3個月是上肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵時間，患肢的外展、前曲、后伸、內(nèi)旋功能在此階段能獲得最大限度的恢復(fù)。3個月以后，以全身功能有氧鍛煉與上肢負(fù)重力量鍛煉為主，從而改善心肺功能、提高身體耐力。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科根據(jù)這一康復(fù)理論，提出乳腺癌術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理的概念，對患者進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)及健康教育，并在改良根治術(shù)后的乳腺癌患者中，采用“癌癥康復(fù)評價簡表”（cancer rehabilitation evaluation system-short form，CARESSF）［28］評定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可顯著改善患者術(shù)后的生命質(zhì)量，得到令人滿意的康復(fù)效果［29］。

1.2 營養(yǎng)狀態(tài)的康復(fù) 營養(yǎng)支持已廣泛應(yīng)用于臨床，對乳腺癌患者來說，充足的營養(yǎng)可維持正氮平衡、增加抵抗力、增強(qiáng)患者安全感和提高生活質(zhì)量，是完成治療不可缺少的一個條件［30］。乳腺癌疾病的進(jìn)展或治療期間的不良反應(yīng)均有可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，而飲食過剩造成的超重，也是乳腺癌患者康復(fù)期所面臨的問題，合理的營養(yǎng)支持在乳腺癌患者康復(fù)期顯得尤為重要。一項調(diào)查表明，大多數(shù)經(jīng)口進(jìn)食的放療及化療患者，其熱能攝入不能滿足機(jī)體的需要和額外消耗［31］。因此，這部分患者應(yīng)針對性地增加熱量及調(diào)整營養(yǎng)攝入結(jié)構(gòu)，原則上給予高蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪和易消化的食品，如魚、蝦、瘦肉、新鮮水果及蔬菜等，在符合患者口味的基礎(chǔ)上保證各類營養(yǎng)的均衡攝入。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可加速消化道黏膜修復(fù)，有助于維持乳腺癌化療患者胃腸道黏膜的完整性和屏障功能，調(diào)節(jié)腸道正常菌群，防止腸道細(xì)菌易位，且更符合患者的生理特點，對于因放療、化療造成嚴(yán)重攝入或吸收障礙者，及胃腸功能紊亂或有中度以上營養(yǎng)不良者，應(yīng)首先考慮選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持［31］。營養(yǎng)支持在為乳腺癌患者提供能量、改善免疫功能和增強(qiáng)體質(zhì)的同時，是否也刺激和加速了腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展，迄今仍存在爭議。因此，乳腺癌患者的營養(yǎng)支持策略有待重視和進(jìn)一步規(guī)范。

1.3 生育功能的恢復(fù) 乳腺癌患者接受化療的過程中，尤其是化療后的第1～2個月開始，70%～80%的絕經(jīng)前患者可能會出現(xiàn)暫時性的月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)，主要是由于化療藥物直接殺傷卵泡細(xì)胞或者卵巢間質(zhì)細(xì)胞所致［32］。這種化療所致的閉經(jīng)（chemotherapy induced amenorrhea，CIA）通常是可逆的，往往能在化療后6～12個月恢復(fù)，而其恢復(fù)情況與化療藥物種類、累積劑量及患者的年齡相關(guān)［33-34］。針對化療過程中使用卵巢功能抑制劑保護(hù)生育功能這一問題，目前國際上并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但有研究顯示，在化療前2周使用卵巢功能抑制劑可以顯著提高化療后6個月或12個月的月經(jīng)恢復(fù)率［35］。近期發(fā)表在JAMA Oncology雜志上的薈萃分析也證實了卵巢功能抑制劑在促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)方面的有效性及安全性［36］。除此之外，胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍和卵巢組織冷凍也是近年來備受關(guān)注的生育功能保留方法。3種冷凍方式各有優(yōu)缺點，胚胎冷凍和卵母細(xì)胞冷凍方式雖技術(shù)成熟但需要在腫瘤治療前等待一定的時間；卵巢組織冷凍后可快速進(jìn)行抗腫瘤治療，但技術(shù)尚不成熟。生育功能保存方案成功與否受多種因素影響，包括患者的年齡、腫瘤的類型及治療方案等［37］。

1.4 性生活的恢復(fù) 乳腺有性器官的特殊性，很多女性患者談乳腺癌色變，其原因很大程度歸結(jié)到罹患乳腺癌對性生活的影響。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行的乳腺癌患者術(shù)后性生活狀態(tài)調(diào)查顯示：乳腺癌術(shù)后大多數(shù)患者的性欲望、性活動水平降低，性滿意度呈中等水平；年齡越大性生活的積極主動性越低；不同手術(shù)方式的患者在性欲望、性活動和性滿意度三方面都呈現(xiàn)顯著區(qū)別，乳房切除的女性患者性欲望更少，性活動更貧乏，性滿意度更低［38］。有調(diào)查者認(rèn)為手術(shù)切除范圍越大越容易造成性功能的損害［39］，而保乳手術(shù)的患者擁有較好的身體形象，感覺更容易被伴侶接受［40］。保留乳房或乳房重建能很大程度地改善患者心理的挫敗感。有研究顯示，乳腺癌患者可以通過選擇保乳手術(shù)或一／二期乳房重建手術(shù)減輕形體的損害，并減少性生活的障礙［41］。針對患者及其家屬進(jìn)行的羅伊理論能力培訓(xùn)研究發(fā)現(xiàn)，必要的心理干預(yù)和健康教育能夠有效提高患者術(shù)后的性生活滿意度、家庭親密程度及生活質(zhì)量［42］。但由于乳腺癌大多是激素敏感性的，因此在恢復(fù)正常性生活的同時，也要提醒絕經(jīng)前患者進(jìn)行必要的避孕措施，防止康復(fù)過程中非計劃內(nèi)的妊娠。

2 心理及社會角色的康復(fù)

目前乳腺癌患者的心理康復(fù)越來越受到關(guān)注，多以組建涵蓋了心理干預(yù)的患者俱樂部形式為主，開展包括健康教育、飲食指導(dǎo)、臨床隨訪、治療并發(fā)癥等內(nèi)容的活動，在受到患者廣泛歡迎的同時，此類活動又在不同程度上引發(fā)了患者對自身疾病的過度關(guān)注和焦慮，尤其是病友若發(fā)生病情惡化或死亡，很可能引發(fā)其他成員的集體性心理創(chuàng)傷。而個體化心理干預(yù)的治療手段，能讓患者從心理學(xué)層面上認(rèn)識并改善自身的情緒、認(rèn)知和行為。所以在臨床中應(yīng)注意結(jié)合個人和團(tuán)體的干預(yù)方式。研究顯示，心理干預(yù)能夠緩解軀體不適，提高生活質(zhì)量，降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，延長生存期［43-44］。早在20世紀(jì)80年代，一項針對進(jìn)展期乳腺癌患者的心理治療研究顯示，心理治療組患者的生存期延長了18個月；當(dāng)對照組患者全部死亡時，心理治療組還有1／3的患者處于生存狀態(tài)，并有3位婦女的生存時間超過了10年［45］。乳腺癌患者常見的心理問題包括疲乏、抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙等［46］。盡管疲乏在治療結(jié)束后的第1年會逐漸減輕，但仍有1／4～1／3的患者在確診10年后依然會感到疲乏［47］。抑郁在乳腺癌患者中的發(fā)生率可高達(dá)50%［48］。有研究提示，既往接受過化療的患者再次化療時焦慮水平最高，不同放療方案不會影響患者的焦慮水平，接受根治術(shù)患者的焦慮水平高于接受保乳術(shù)患者［49］。認(rèn)知障礙的發(fā)生率大約為20%～30%，化療相關(guān)認(rèn)知損害——“化療腦”就是其中常見的一種，多表現(xiàn)為無法集中注意力，記憶力下降及精神敏銳度缺失等［50］。心理干預(yù)的時機(jī)有手術(shù)前、手術(shù)后、化療期間、放療期間、康復(fù)期等，其形式包括認(rèn)知行為療法、正念減壓訓(xùn)練、書寫表達(dá)、適當(dāng)運動和群體干預(yù)［51］。群體干預(yù)是指接受過專業(yè)訓(xùn)練的心理咨詢師將同種疾病的患者組織起來進(jìn)行系統(tǒng)的授課，然后共同討論，解決相關(guān)的問題，形式包含講座、座談、冥想等［52］。Pat-Horenczyk等［52］以 94例乳腺癌患者為研究對象，分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組給予為期8周、每周1次的干預(yù)，干預(yù)措施包括認(rèn)知調(diào)節(jié)、人際關(guān)系調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)對壓力的方法訓(xùn)練，評估標(biāo)準(zhǔn)采用創(chuàng)傷后成長調(diào)查問卷（post traumatic growth inventory，PTGI），結(jié)果顯示，干預(yù)組PTGI水平高于對照組，經(jīng)過心理干預(yù)的乳腺癌患者，獲得了顯著的創(chuàng)傷后成長（post traumatic growth，PTG），能夠更好地回歸社會角色，并應(yīng)對社會角色的變化。

3 展望

盡管康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)能夠有效控制及治療乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫，但其發(fā)生是由多種因素共同作用并產(chǎn)生聯(lián)合效應(yīng)導(dǎo)致的，國內(nèi)外學(xué)者對淋巴水腫的機(jī)制和治療進(jìn)行了大量的實驗和臨床研究［53］，但有關(guān)預(yù)防性干預(yù)的有效措施尚缺乏證據(jù)，有待進(jìn)一步研究和探討。從根本上降低淋巴水腫發(fā)生率的高效干預(yù)策略的制定則需要包括生物學(xué)、流行病學(xué)、心理社會學(xué)、行為學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)同合作。國外乳腺癌患者心理干預(yù)方法已經(jīng)實施多年，并取得了一定的成效，國內(nèi)由于觀念差異和經(jīng)濟(jì)水平的限制，與國外還有一定的差距，主要存在以下的問題：①需要更大樣本量、多中心的隨機(jī)對照研究來確認(rèn)干預(yù)措施的有效性；②應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的個性化的心理干預(yù)方法；③干預(yù)方法的評價標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步規(guī)范化?？傊S著循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在乳腺癌治療中的迅速發(fā)展及康復(fù)治療模式和理念的轉(zhuǎn)變，乳腺癌患者的康復(fù)治療勢在必行，可通過構(gòu)建一套系統(tǒng)、行之有效的乳腺癌康復(fù)治療人才培養(yǎng)方案，組建乳腺癌多學(xué)科協(xié)同的康復(fù)治療團(tuán)隊，拓展乳腺專科醫(yī)師及護(hù)士的角色功能，從乳腺癌患者的生理、心理及社會角色的康復(fù)治療著手，進(jìn)一步提高乳腺癌患者的生命質(zhì)量。

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R473.73

A

1009-8399（2017）06-0005-05

2017-08-28

陸箴琦（1972—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

（本文編輯：龔禮敏）