左側(cè)乳腺改良根治術(shù)后并發(fā)乳糜瘺1例報(bào)告

王合兵肖堅(jiān)陳文新楊炳林

乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)乳糜瘺非常少見(jiàn),目前治療上也缺乏統(tǒng)一有效標(biāo)準(zhǔn),最近我科成功診治了1例乳糜瘺病人,現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 病人,女,65歲,因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物5 d”于2016年4月22日入住我科。查體:左乳外側(cè)3點(diǎn)距乳頭2 cm處有1枚7.0 cm×6.0 cm腫物,質(zhì)地硬,邊界欠清楚,表面不光滑,活動(dòng)度尚可,局部皮膚無(wú)橘皮征及酒窩征,乳頭無(wú)內(nèi)陷,左側(cè)腋窩可觸及一腫大淋巴結(jié),約3 cm×2 cm,活動(dòng)度可。乳腺彩色超聲顯示左側(cè)乳腺實(shí)性占位,乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)4c 類; 乳腺鉬靶顯示左乳外上局灶性非對(duì)稱團(tuán)片狀高密度影伴成簇細(xì)小線狀分布鈣化影,BI-RADS 5類。既往有糖尿病史6年。入院后行左乳腫物巴德針穿刺活組織檢查,病理診斷為左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,有新輔助化療指征,但病人要求手術(shù)治療,遂于2016年5月3日在全身麻醉下行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”,手術(shù)順利,術(shù)后于左腋窩及胸壁各放置引流管1根。術(shù)后第1、2天腋窩引流液為淡血性液體,量分別約200 ml、150 ml,術(shù)后病理示:左腋窩Ⅰ組淋巴結(jié)(16/24),Ⅱ組淋巴結(jié)(3/5),Ⅲ組淋巴結(jié)(1/3)。

1.2 乳糜瘺處理方法 病人術(shù)后第3天開始左側(cè)腋窩引流管引出乳白色液體125 ml,考慮并發(fā)乳糜瘺,因引流量不多,囑其清淡飲食,減少脂肪攝入,左腋窩及背闊肌前緣等處紗布加壓包扎,繼續(xù)負(fù)壓引流,其后腋窩引流液一直為乳白色,每日引流量為125～180 ml,送引流液培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性,給予抗感染治療。至術(shù)后第10天引流量仍約為150 ml,因引流液未見(jiàn)減少,遂開始采用經(jīng)左腋下引流管注入泛影葡胺注射液20 ml,夾閉引流管2 h,2次/d,術(shù)后第15天引流量降為30 ml,術(shù)后第17天引流量降為15 ml,于2016年5月31日拔除引流管,痊愈出院。

2 討論

在乳腺癌改良根治術(shù)過(guò)程中,清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)均需切斷小淋巴管,故術(shù)后出現(xiàn)少量淋巴漏是難以避免的并發(fā)癥,經(jīng)加壓包扎、充分引流多可痊愈,但乳糜漏很少出現(xiàn),一旦發(fā)生,不僅增加了病人的恐懼與痛苦,也給診治帶來(lái)了麻煩與困難。日本Narubumi等報(bào)道了4例左乳癌術(shù)后乳糜漏,未行二次手術(shù)治愈,并指出乳糜瘺發(fā)生于肩胛下肌前方胸背神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)之間。本科收治的這例乳糜瘺病人,發(fā)生在術(shù)后第3天,考慮該病人出現(xiàn)乳糜漏的可能原因?yàn)?(1)胸導(dǎo)管存在解剖變異[1],導(dǎo)致清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)損傷胸導(dǎo)管分支出現(xiàn)乳糜瘺;(2)改良根治術(shù)后腋下及鎖骨下區(qū)清掃過(guò)深、過(guò)多,損傷胸導(dǎo)管分支,可疑束狀組織未進(jìn)行結(jié)扎,小淋巴管滲漏造成。預(yù)防乳糜瘺的重點(diǎn)是術(shù)者應(yīng)避免腋下及鎖骨下區(qū)清掃過(guò)深,導(dǎo)致鎖骨下干或肋間降干淋巴管損傷,銳性分離、結(jié)扎鎖骨下及腋窩脂肪淋巴組織,特別是在切斷較粗的淋巴管時(shí)應(yīng)結(jié)扎為妥。童文等[2]報(bào)道對(duì)于術(shù)后乳糜瘺量不大(<300 ml/d)的病人,可采用清淡飲食,減少脂肪攝入,給予充分引流、適當(dāng)加壓包扎和加強(qiáng)換藥等處理。復(fù)方泛影葡胺為1份泛影酸鈉與6.6份泛影葡胺加適量氫氧化鈉制成的滅菌水溶液,二者有相同的藥理作用。其鈉離子濃度約為136 mmol/L,與血漿內(nèi)液濃度相近,故不引起注射部位明顯疼痛。用于血管及淋巴管造影時(shí)常需要稀釋及加用肝素,以防血管或淋巴管阻塞。謝益明等[3]認(rèn)為泛影葡胺注射液其不良反應(yīng)多為過(guò)敏反應(yīng),因此在應(yīng)用泛影葡胺注射液之前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)病人的過(guò)敏史,對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的病人慎用或禁用。因此,筆者采用高濃度泛影葡胺注射治療淋巴瘺則是利用其易阻塞淋巴管之理。筆者認(rèn)為如上述方法不能解決乳糜瘺問(wèn)題時(shí),可以考慮經(jīng)腋窩引流管注入泛影葡胺注射液,它可以收縮淋巴管粘合組織,在局部產(chǎn)生粘連,使假腔內(nèi)淋巴液減少,從而成功治愈乳糜漏。

[1] 石剛,劉波,孫巍,等. 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后大量乳糜瘺1例治療體會(huì)[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2010,24(2):93.

[2] 童文，吳海燕，劉玉，等. 乳腺癌改良根治后乳糜漏并感染一例[J].中華乳腺病雜志:電子版，2014，8(3):217-218.

[3] 謝益明,金鋒,姜志敏,等. 67 例泛影葡胺注射液致不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J]. 中國(guó)藥物警戒,2012,9(9):545-547.

365000福建省三明市，福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院乳腺科

R 737.9

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.030

2016-06-22)