李燕艷，沈冬梅，唐玉新，龔春霞

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

?綜 述?

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床護理中的應(yīng)用研究進展

李燕艷，沈冬梅，唐玉新，龔春霞

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

為探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在臨床護理中的應(yīng)用，本文介紹OSCE的概念、站點設(shè)置、信度與效度、在臨床護理工作中的應(yīng)用狀況等內(nèi)容。對OSCE在臨床護理工作中進一步推廣和應(yīng)用具有一定的借鑒與指導(dǎo)意義，從而提升護理人員的臨床能力，提高護理服務(wù)質(zhì)量。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床護理；考核模式；臨床綜合能力

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進行檢察和（或）接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得考試成績[1]。1975年英國Dundee大學(xué)的M.R.Harden首先提出，起初OSCE僅被用作傳統(tǒng)筆試的一個補充，但由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優(yōu)勢，逐漸在考核領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育的各個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并獲得普遍認(rèn)可。在我國，李秀琦等[2]首次將OSCE用于護理畢業(yè)生的考核。近年來，OSCE被國內(nèi)高校護理教育研究者們關(guān)注和探索[3-4]，且逐漸推廣應(yīng)用于臨床實踐技能考核。筆者對OSCE在臨床護理工作中實施的研究現(xiàn)狀進行綜述，以供臨床護理管理者借鑒。

1 OSCE在臨床護理工作的應(yīng)用

護理學(xué)是一門專業(yè)性、實踐性極強的學(xué)科，且與臨床醫(yī)學(xué)密切聯(lián)系，對護理人員的臨床綜合能力提出了更高的要求，如何提升護理人員的臨床綜合能力成為研究的焦點。國外采用OSCE廣泛的測評執(zhí)業(yè)護士或預(yù)注護士的臨床操作能力，而國內(nèi)多家醫(yī)院研究和借鑒其他學(xué)者經(jīng)驗，結(jié)合自身工作條件、?？铺攸c，在護士培訓(xùn)中引入OSCE模式，進行嘗試和探索[5-6]，成效顯著。但郝玉玲等[7]研究認(rèn)為OSCE僅作為一種工具，發(fā)揮了其應(yīng)有的綜合能力評價作用，未能突顯出其促進知識和技能轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力的作用。

1.1 OSCE考站的設(shè)置

1.1.1 考站數(shù)量

文獻(xiàn)表明， 經(jīng)典的OSCE考站較多（12～16個）、前期準(zhǔn)備工作繁瑣、考試成本高、考試時間長、不利于大規(guī)?？荚嚨拈_展[1],目前國內(nèi)研究中OSCE站點數(shù)量為4～13個，考核總時間32～205 min[8]，鄭克勤[9]、冷婧等[10]將OSCE考站簡化，設(shè)置數(shù)量為4個，保留護理評估、護理診斷、護理措施、健康教育等核心內(nèi)容，縮短了考核時間，利于臨床較大規(guī)模的考試。嚴(yán)鑫等[11]研究認(rèn)為OSCE站點設(shè)置不應(yīng)該局限于固定的框架或過多參考他人設(shè)計，應(yīng)以達(dá)到全面的考核目的，而進行合理設(shè)置和調(diào)整。

1.1.2 考核內(nèi)容

在一些?？频呐R床應(yīng)用或教學(xué)時，站點設(shè)置可加入?？菩詢?nèi)容，如對急診科護士考核時，站點設(shè)置除了護理問診、護理問題評估、體格檢查、護理記錄、健康教育和一些基礎(chǔ)操作外，還增加了急救技能操作、團隊協(xié)作（危重患者搶救）[5]；全科護士培訓(xùn)考核應(yīng)用時，考站設(shè)置緊緊圍繞全科護士培訓(xùn)，突出人文、法律、健康宣教等知識及臨床實踐護理技能的特點，濃縮患者從就醫(yī)到痊愈的全過程[12]，以提升?？婆R床護理能力。

1.2 OSCE考官和SP的選擇

在O S C E中，非常關(guān)鍵的是考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients ,SP）的選擇與培訓(xùn)

1.2.1 SP的選擇

SP是考核評價體系的核心要素，培養(yǎng)質(zhì)量和訓(xùn)練水平直接影響到客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的準(zhǔn)確性、科學(xué)性[13]。關(guān)于SP的選擇，考慮使用3類人：健康的志愿者、帶有特殊癥狀的真實患者、具有表演能力的人[14]。目前，臨床應(yīng)用中SP的選擇多為醫(yī)院的實習(xí)護士和臨床護士，且后者較多見。對SP進行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核，以保證扮演的再演一致性、持續(xù)一致性及評價的一致性。袁公賢等[15]研究招募退休護士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人進行培訓(xùn)后應(yīng)用于考核，效果良好。

1.2.2 考官的選擇

臨床常選取臨床工作經(jīng)驗豐富的護理管理人員作為考官，對其進行相關(guān)培訓(xùn)，同一評價標(biāo)準(zhǔn)，以保證考核結(jié)果的公平性和同質(zhì)性[16]。在SP考站，標(biāo)準(zhǔn)化病人充當(dāng)了考官、教師雙重角色[17]，每輪考試完成后，考官和SP對照評分，找出異同，力求公平合理。

1.3 OSCE的信度和效度

1.3.1 OSCE的信度

即可靠性，指通過同一考試重復(fù)測量同一受試者所得結(jié)果的一致性程度。

1.3.1.1站點設(shè)置

有研究表明，OSCE考站數(shù)量過少，考試的信度和效度會降低。Roberts J等[18]的研究建議通過增加站點使考站的一致性得到提高。而曾惠文[19]、蔣金等[20]研究認(rèn)為OSCE的應(yīng)用上由大量站點的畢業(yè)考核向少站點的單一課程考核轉(zhuǎn)換已成為一種趨勢，且站點減少后（站點設(shè)置為4～6站），Cronback's a系數(shù)為0.701～0.73，＞0.7，表明內(nèi)部一致性較高[21]，未受站點減少影響。

1.3.1.2 評分者的信度

要檢驗評定者間信度，方法是讓兩個評價者單獨地對某一站進行評分，然后比較兩者評分的相關(guān)性。許多研究表明OSCE的評定者間信度較好[22]。SP作為扮演者受連續(xù)工作時間的影響，曾勇等[23]研究指出，在尊重SP知情同意的權(quán)利下，利用4h的時間連續(xù)OSCE測試，那么SP就能較好的表演臨床病例，從而使考生獲得更加客觀、準(zhǔn)確的分?jǐn)?shù)。為了保證OSCE考核的客觀性，應(yīng)對評分標(biāo)準(zhǔn)進行反復(fù)審核、修訂，直至專家一致認(rèn)為符合考綱要求。

1.3.2 OSCE的效度

OSCE效度的研究始于20世紀(jì)90年代，是指某一考試對其目標(biāo)評價特性能否準(zhǔn)確測量的程度。Simon SR等[24]通過對美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)證考試第一階段考試結(jié)果的相關(guān)性研究來驗證OSCE的預(yù)測效度。陳曉榮等[25]將筆試、老師評價和操作表現(xiàn)等作為OSCE考試評價的有效指標(biāo)。

2 OSCE應(yīng)用于臨床護理工作的意義

2.1 全面考核護士的臨床綜合能力

護士的臨床綜合能力包括扎實的?？浦R、技術(shù)操作、病情觀察、健康教育、溝通交流、運用護理程序等能力[26]。OSCE能夠比較全面、系統(tǒng)的考核護士的綜合能力[27]，在提高護士的臨床護理操作技能方面得到一致認(rèn)同，隨著對護士臨床綜合能力培養(yǎng)研究的進一步深入，尤其在提升新護士臨床綜合能力方面的優(yōu)勢日益顯著[28-29]，使新護士盡快完成角色轉(zhuǎn)變，更快適應(yīng)臨床工作。而尹作娟[30]研究表明，OSCE基本能夠滿足臨床綜合能力培養(yǎng)的相關(guān)要求，需在考站設(shè)置、SP培訓(xùn)等做進一步的完善，則應(yīng)用效果會更加理想。

2.2 優(yōu)化臨床護理教學(xué)活動，提高滿意度

引導(dǎo)護士參與教學(xué)考核與設(shè)計，通過案例編寫和角色扮演，使自身的觀察能力、溝通技巧、分析能力得到了提升[10]。陳瑤等[31]研究將OSCE引用到急救護理學(xué)技能考核中，使考核場景貼近臨床，激發(fā)考生的團隊參與意識，提升了學(xué)習(xí)興趣，得到普遍認(rèn)可。

2.3 在臨床教學(xué)中促進護生的角色轉(zhuǎn)變

楊徐靜[32]在實習(xí)護生OSCE考核模式認(rèn)知調(diào)查中認(rèn)為考核的全過程實際上是對護生語言溝通能力、病情評估能力、臨床實際操作能力、對理論知識的掌握、標(biāo)準(zhǔn)化病人情景問題的分析、判斷及應(yīng)急應(yīng)變能力的綜合評價，是護生學(xué)習(xí)和提升自我綜合能力的訓(xùn)練機會。張艷等[33]研究認(rèn)為OSCE教學(xué)在提升護生能力的同時，消除對醫(yī)院環(huán)境和工作的陌生感，拉近護生與護士崗位的距離，增強了護生對未來所從事工作的自信。

3 總結(jié)和展望

3.1 OSCE的優(yōu)勢與不足

3.1.1 優(yōu)勢

OSCE作為新型的考核模式，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，使考試更為真實[34]；形式多樣化、試題的廣度和深度更好；有標(biāo)準(zhǔn)化病人參與，互動性好，實踐性和靈活性更強；考官經(jīng)過培訓(xùn)，考評更為公平、公正、客觀，在臨床護理中的應(yīng)用越來越普遍，且在推廣過程中都到了肯定。

3.1.2 不足

OSCE與臨床場景有一定差距。SP不同于真正的病人，某些癥狀或體征如心臟雜音、“爪形手”、頸項強直等難以模擬[35]；一些有創(chuàng)急救技術(shù)如吸痰、氣管插管等不宜在真實SP身上操作，還需借助智能仿真技術(shù)[36]，因此，OSCE不能完全替代臨床，與實際情況有一定的差距。

3.2 展望

OSCE在臨床其他護理科室（如兒科、精神科、腫瘤科等）的應(yīng)用得到了肯定[37]，鄧輝[38]、袁娟[39]將OSCE模式用于《急救護理學(xué)》綜合實訓(xùn)及技能考核，使學(xué)生的綜合急救素質(zhì)得到提升，但應(yīng)用于臨床急救護理實踐研究較少。危重患者病情復(fù)雜且變化快，這就要求護士必須具備扎實的理論知識、良好的應(yīng)急處理能力，能在第一時間采取相應(yīng)的急救措施對患者實施急救，提高患者生存率[40]。新上崗的護士尚處于職業(yè)的探索時期，需加強護士臨床能力的培養(yǎng)[41]，如何利用OSCE的優(yōu)勢，規(guī)避弱項，提升新護士的應(yīng)急、急救能力將列入下一步的研究方向，期望通過結(jié)果分析為提升新護士的綜合急救能力探索新的思路。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.16.186.03

李燕艷（1977-），女，江蘇鹽城人，本科，副主任護師