鄧又佳，朱文琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

食管癌、肺癌同步根治術(shù)后胃出血及乳糜胸1例護(hù)理

鄧又佳，朱文琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

食管癌；肺癌；同步根治術(shù)；出血；乳糜胸；護(hù)理

食管癌、肺癌是胸外科常見病種，但食管鱗狀細(xì)胞癌伴發(fā)肺腺癌在臨床尚屬少見。手術(shù)治療是決定食管癌伴發(fā)肺癌預(yù)后的關(guān)鍵性因素，同期手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢。2015年12月我科成功完成1例食管鱗癌伴發(fā)肺腺癌同期根治術(shù)，術(shù)后患者繼發(fā)應(yīng)激性潰瘍胃出血和乳糜胸，經(jīng)積極對(duì)癥治療和精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，因“進(jìn)食梗阻1月余”入院。外院胃鏡示：距門齒30～35 cm處可見巨大潰瘍，周邊黏膜呈結(jié)節(jié)樣增生，活檢示鱗狀細(xì)胞癌；胸部CT示：右肺上葉可見斑片狀軟組織影，約30 mm×18 mm，局部胸膜凹陷，活檢示腺癌。遂于2015年12月1日在全身麻醉下行“Ivor-Lewis食管癌根治＋右上肺癌根治術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房予心電監(jiān)護(hù)，測得血壓126／88 mmHg，心率 90次／min，呼吸 20次／min?；颊咝g(shù)后第1天并發(fā)胃出血，經(jīng)輸少漿血擴(kuò)充血容量，去甲腎上腺素、巴曲亭等止血治療后，術(shù)后第3日出血癥狀得到控制，查血常規(guī)，血紅蛋白88 g／L。另，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)乳糜胸，遵醫(yī)囑停腸內(nèi)營養(yǎng)，改全靜脈營養(yǎng)，胸腔內(nèi)注入高滲糖水＋凝血酶＋紅霉素促進(jìn)胸導(dǎo)管閉合，效果不明顯，術(shù)后第13天在全麻下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)食，未發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后第22天手術(shù)切口愈合良好，無明顯紅腫、滲出，拔除皮下引流條，查胸片提示肺復(fù)張良好，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）7.9×109／L，患者經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)無不適，大小便正常。為防止出院后經(jīng)口進(jìn)食不能滿足需求營養(yǎng)等，于術(shù)后第23天行保留空腸造瘺管后予以出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 胃出血

2.1.1 并發(fā)胃出血的觀察及護(hù)理 患者術(shù)后第1天早上嘔血300 mL，伴便血，輕度煩躁，四肢濕冷。胸部負(fù)壓球引流量達(dá)220 mL，胃腸減壓引流達(dá)400 mL，均為血性液體，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理。遵醫(yī)囑測得中心靜脈壓為 3.5 cmH2O，心電監(jiān)測示：血壓 109／60 mmHg，心率112次／min，呼吸 26次／min，提示組織灌注不足。急查靜脈血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，血紅蛋白75 g／L，白細(xì)胞16.7×109mmol／L，紅細(xì)胞2.8×1012mmol／L，中性粒細(xì)胞 14.1×109mmol／L，白蛋白43.5 g／L。根據(jù)引流液的量、顏色、溫度及黏稠度等，初步判斷為胃潰瘍出血，遵醫(yī)囑予以止血藥物及增加血容量藥物，輸少漿血400 mL。嚴(yán)格遵照輸血安全管理制度，輸血時(shí)雙人至床旁嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，輸血過程應(yīng)先慢后快，起始滴數(shù)15滴／min，觀察15 min，如患者無不適反應(yīng)再根據(jù)其病情、年齡、血液成分調(diào)節(jié)滴數(shù)，輸血前后使用生理鹽水沖洗輸血管道。輸血過程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，患者無不良反應(yīng)。另予以胃管注入冰生理鹽水250 mL＋去甲腎上腺素8支（2 mg／支），以收縮胃部血管，減少胃黏膜血液量。每次注入后注意觀察患者有無不適，夾管半小時(shí)，松開后密切觀察胃管引流液的色、質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。并予巴曲亭4 000 U靜脈及肌肉注射促進(jìn)止血。初步處理后急查胃鏡及胸腹部CT，確診為胃潰瘍出血。遵醫(yī)囑監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積和血紅蛋白變化情況。分析患者出血原因，可能是由于大型手術(shù)造成的胃黏膜保護(hù)屏障削弱，胃黏膜細(xì)胞被胃酸和胃蛋白酶消化破壞而引起的應(yīng)激性潰瘍出血；予以奧美拉唑（奧克）20 mg 2次／d靜脈注射抑制胃酸分泌。通過應(yīng)用抑酸藥可使胃內(nèi)保護(hù)因素增強(qiáng)、損傷因素減輕，從而增強(qiáng)預(yù)防潰瘍的效果，減少潰瘍的發(fā)生，并使已發(fā)生的潰瘍加速愈合［1］。經(jīng)積極對(duì)癥處理后，患者生命體征維持在：血壓73～88／121～132 mmHg，心率86～96次／min，呼吸 19～21次／min，術(shù)后第3天出血癥狀控制，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 10.3×109mmol／L，RBC 3.3×1012mmol／L，血紅蛋白88 g／L。2.1.2 分析及體會(huì) 術(shù)后胃出血大多是由應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）引起，應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病以及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀況時(shí)發(fā)生的急性胃和十二指腸黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血和穿孔等。SU出血是全身性重癥疾患引起的常見消化道急癥，重癥患者合并出血的死亡率高達(dá)80%，因此術(shù)后對(duì)患者生命體征和病情變化的觀察尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏，并注意胸腔引流管及胃腸減壓管引流物的性質(zhì)、顏色及引流量，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理［2］。保證各引流管的密閉、通暢、妥善固定。若發(fā)現(xiàn)禁食24 h胃腸減壓管的引流量大于500 mL，且為血性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，配合對(duì)癥處理。

2.2 乳糜胸

2.2.1 乳糜胸的觀察及護(hù)理 患者術(shù)前長期進(jìn)食困難、食欲差，存在營養(yǎng)失調(diào)，且手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后需長時(shí)間禁食，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑予以空腸造瘺管內(nèi)滴入瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以利機(jī)體恢復(fù)。當(dāng)日下午胸腔引流管內(nèi)引流出乳糜樣液體760 mL，予以更換新的胸腔水封瓶。術(shù)后第3天予?？漳c內(nèi)營養(yǎng)，胸腔引流管及胸部負(fù)壓球引流出淡黃色液體800 mL，考慮為乳糜胸，患者暫無不適。遵醫(yī)囑立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，予以禁食、禁水，增加靜脈營養(yǎng)。另遵醫(yī)囑胸腔內(nèi)注入高滲糖水＋凝血酶＋紅霉素促進(jìn)胸導(dǎo)管閉合。護(hù)理時(shí)夾閉胸管，緩慢地將藥物注入胸腔，灌注完成后，指導(dǎo)患者左右翻身變換體位確保藥物充分分布于整個(gè)胸腔。夾管期間，觀察患者有無胸悶、氣急等不適，管周敷料有無滲液。夾管1 h后松開，觀察有無絮狀物增多引起管腔堵塞。行胸腔內(nèi)灌注1次／d，在胸腔內(nèi)灌注藥物期間，每日觀察胸瓶內(nèi)引流量，監(jiān)測血電解質(zhì)、白蛋白等指標(biāo)，密切觀察灌注后生命體征及體溫變化。告之患者臥床時(shí)應(yīng)采取半臥位，以利引流和呼吸。每半小時(shí)擠捏引流管1次，確保引流管的通暢及有效引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)積存乳糜，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)粘連形成。術(shù)后第11天患者胸腔引流管內(nèi)引流出1 200 mL淡黃色液體，胸球引流出20 mL淡黃色液體；保守治療近2周未見效，予以拔除胸腔引流球。于術(shù)后第13天在全身麻醉下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后胸管引流出120 mL淡血性液體，切口處有滲血、滲液，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下積血塊，予以敞開切口換藥，徹底清除血塊，嚴(yán)格無菌操作。護(hù)理人員巡視病房時(shí)，注意觀察切口處有無滲血、滲液，以便及時(shí)通知醫(yī)師更換輔料，保持傷口清潔干燥，以促進(jìn)愈合。告知患在者醫(yī)生允許其進(jìn)食前需嚴(yán)格禁食禁水，以免引起傷口愈合不良、發(fā)生吻合口瘺等。術(shù)后第19天予拔除胃管，指導(dǎo)患者可開始經(jīng)口進(jìn)食。遵照循序漸進(jìn)的原則，第1天予以清流質(zhì)，每次100 mL，每2小時(shí)1次，3天內(nèi)逐漸過渡到半流質(zhì)，1周后進(jìn)軟飯。告知患者及家屬飲食以“細(xì)、碎、軟”食物為主，少食多餐，飯后活動(dòng)至少半小時(shí)，睡前2 h停止進(jìn)食，防止夜間返流誤吸。該患者同期手術(shù)消耗較大，每日補(bǔ)充營養(yǎng)應(yīng)較單一手術(shù)患者增加50%熱量。術(shù)后第22天患者體溫正常，兩肺聽診呼吸音清，手術(shù)切口愈合良好，無明顯紅腫滲出，予以拔除皮下引流條，查胸片提示肺復(fù)張良好，WBC 7.9×109／L，進(jìn)食半流質(zhì)無不適，大小便正常，術(shù)后第23天保留空腸造瘺管予以出院。

2.2.2 分析及體會(huì) 乳糜胸患者因乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，會(huì)有胸腔積液的體征，胸腔穿刺可抽出乳白色的液體，胸導(dǎo)管內(nèi)的乳糜流量及性狀隨飲食而變。進(jìn)食含脂肪食物時(shí)，引流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時(shí)則量少、較亮。出現(xiàn)乳糜胸后需立即禁食、禁水，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，并進(jìn)行胸腔灌注和引流。持續(xù)、通暢、有效的胸腔閉式引流是治療乳糜胸的重要措施，引流可減輕乳糜液對(duì)肺的壓迫，使肺部重新膨脹封閉胸腔，閉合胸導(dǎo)管及分支，通過觀察引流量可準(zhǔn)確測出引流的乳糜量［3］。為防止口服營養(yǎng)無法滿足需求可選擇采用空腸造瘺管灌入自制流質(zhì)。術(shù)后合理營養(yǎng)及正確的飲食護(hù)理是改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率等不可缺少的重要診療內(nèi)容［4］?？漳c造瘺期間告知患者及家屬腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時(shí)的注意事項(xiàng)：①需保持灌注液溫度適宜，約38～40℃，可在手腕內(nèi)側(cè)皮膚進(jìn)行測試，可使用熱水袋加溫或用加溫器；②期間應(yīng)少量多餐，每日至少灌入6次流質(zhì)，每次200～400 mL；③滴入飲食前后向營養(yǎng)管內(nèi)先滴入少量溫開水，滴入時(shí)剛開始速度宜慢，以后速度根據(jù)病情調(diào)整；④滴入時(shí)患者姿勢以坐位為佳，完畢后再保持坐位30 min或起身活動(dòng)20 min；⑤營養(yǎng)液滴入前后用溫開水沖洗空腸造瘺管道，自制流質(zhì)需反復(fù)過濾后方可經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入，避免堵塞。

2.3 疼痛護(hù)理 食管癌、肺癌同期手術(shù)創(chuàng)傷較大，有效的疼痛護(hù)理能夠顯著改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量、提高臨床療效及護(hù)理質(zhì)量滿意度［5］。術(shù)后需及時(shí)評(píng)估患者疼痛狀況并采取針對(duì)性措施。各項(xiàng)護(hù)理操作盡量動(dòng)作輕柔迅速，減少患者不適感。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)雙手按住傷口，以減少對(duì)兩側(cè)組織的牽拉。術(shù)后使用靜脈藥物鎮(zhèn)痛泵，以緩解疼痛癥狀。

3 小結(jié)

食管癌合并肺癌同步根治術(shù)患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后極易發(fā)生多種并發(fā)癥，加之患者缺乏相關(guān)知識(shí)，容易造成切口愈合緩慢、營養(yǎng)失調(diào)，甚至危及生命。因此，術(shù)后必須進(jìn)行嚴(yán)密的術(shù)后觀察和護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥。護(hù)理人員要樹立為患者服務(wù)的觀念，熟練業(yè)務(wù)，做好患者及家屬的宣教指導(dǎo)，認(rèn)真嚴(yán)密觀察病情變化，為醫(yī)師提供充分的診療依據(jù)；采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］王蓓，崔向真，吳建勝，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合抑酸藥對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（11）：741-742.

［2］張佳露.一例高齡食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)大出血、應(yīng)激性潰瘍、聲帶麻痹的原因分析及護(hù)理［J／CD］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2012，12（9）：173-174.

［3］王英禹，張瑞，程慶書，等.乳糜胸25例診治體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）：843-844.

［4］李英，李海紅.食管癌患者術(shù)后的飲食護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，2（24）：93.

［5］丁秀英.普外科術(shù)后疼痛的護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（14）：320-321.

（本文編輯：裴 艷）

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1009-8399（2017）04-0097-03

2016-02-24

鄧又佳（1986—），女，護(hù)師，本科，主要從事胸外科臨床護(hù)理工作。

朱文琴（1982—），女，護(hù)師，本科，主要從事胸外科臨床護(hù)理工作。