趙 鈞，戴 薇

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江南院，上海 201600）

損傷控制理念用于食管異物致胸主動(dòng)脈假性瘤1例護(hù)理

趙 鈞，戴 薇

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江南院，上海 201600）

食管異物；胸主動(dòng)脈假性瘤；損傷控制；護(hù)理

損傷控制（damage control，DC）是一種外科治療理念，普遍應(yīng)用于創(chuàng)傷外科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療中，該理念將止血、控制污染和穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境作為搶救過程的首要目標(biāo)。隨著對(duì)損傷控制理念越來越深入的理解，很多外科醫(yī)師對(duì)之重視程度提高，其應(yīng)用范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大。DC理念發(fā)展至今，已不僅體現(xiàn)在嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中，其同樣適用于非創(chuàng)傷患者的救治。目前認(rèn)為，損傷控制應(yīng)理解為控制手術(shù)本身的創(chuàng)傷，而不是針對(duì)控制病變損傷而言［1］。胸主動(dòng)脈假性瘤是較少見但十分兇險(xiǎn)的疾病，早期診斷、及時(shí)治療可有效改善患者預(yù)后；但部分患者早期癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為周圍器官壓迫癥狀，對(duì)疾病診斷帶來一定的難度。有文獻(xiàn)表明［2］，因誤吞魚刺、縫針等導(dǎo)致胸主動(dòng)脈假性瘤的案例會(huì)表現(xiàn)為食道相關(guān)癥狀而收治于消化科。2015年8月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江南院胸外科收治了1例因食魚刺所致胸主動(dòng)脈假性瘤的患者，該患者在外院診斷為胃出血，后轉(zhuǎn)至我院，在損傷控制理念的指導(dǎo)下，經(jīng)及時(shí)診治和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，30歲，因胸痛伴間斷嘔血4 d來院就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性，伴間斷嘔血，暗黑色血塊伴少量鮮血，于外院就診為胃出血，并給予抑酸、消炎、止痛等對(duì)癥治療。后患者再次嘔出少量鮮紅色血，于2015年8月16日轉(zhuǎn)至我院搶救室，胸部CTA提示：食管穿透至局部胸主動(dòng)脈瘤，平食管T6水平，局部后縱膈血腫形成可能。追問病史，患者2月前進(jìn)食魚肉時(shí)曾有魚刺卡到食管。入院后患者大量嘔血，血紅蛋白65 g／L，診斷為假性動(dòng)脈瘤形成，病情危急，立即行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，置入微創(chuàng)26-26-80覆膜支架，術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU，于抗炎、補(bǔ)液支持治療。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.44×109／L，中性粒細(xì)胞87.1%，血紅蛋白114 g／L；復(fù)查動(dòng)脈CTA，示支架位置好、未見內(nèi)漏。轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)一步予抗感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持治療。2015年8月27日于全身麻醉下行食管切除術(shù)＋胃食管頸部吻合＋空腸造瘺術(shù)，術(shù)后于9月8日行碘水造影提示吻合口瘺，予以敞開傷口引流，并加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。后予持續(xù)傷口引流、抗炎、祛痰等進(jìn)一步治療，治療效果滿意，患者于2015年10月26日出院。

2 護(hù)理

根據(jù)損傷控制理念3階段原則：第一階段，初期簡(jiǎn)化手術(shù)以處理致命性損傷；第二階段，ICU復(fù)蘇和恢復(fù)；第三階段，進(jìn)行確定性手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷［3］。結(jié)合該例患者具體情況，將護(hù)理內(nèi)容相應(yīng)分為3個(gè)階段：控制階段、穩(wěn)定階段、根治階段?？刂齐A段為患者在急診搶救室時(shí)，因大量嘔血需及時(shí)搶救、實(shí)施修復(fù)術(shù)控制的階段；穩(wěn)定階段為患者進(jìn)入ICU實(shí)施再手術(shù)前病情穩(wěn)定階段；根治階段為患者轉(zhuǎn)入胸外科普通病房實(shí)施再次根治手術(shù)及康復(fù)階段。

2.1 控制階段護(hù)理

2.1.1 出血的處理 患者出現(xiàn)大量嘔血，血紅蛋白為65 g／L，需密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其監(jiān)測(cè)血壓和心率情況，予每半小時(shí)測(cè)心率和血壓，給予低流量吸氧；遵醫(yī)囑及時(shí)給予止血及擴(kuò)容藥物，并密切觀察用藥效果；開放兩路靜脈，保持靜脈通路通暢；觀察尿量，并準(zhǔn)確記錄；觀察患者出血情況，注意出血的顏色、性狀和量，并記錄；遵醫(yī)囑給予患者交叉配血，嚴(yán)格查對(duì)，輸血時(shí)觀察有無輸血反應(yīng)。

2.1.2 實(shí)施修復(fù)術(shù)術(shù)前護(hù)理 假性動(dòng)脈瘤瘤體可壓迫或侵蝕鄰近器官組織，出現(xiàn)如胸痛、氣短等臨床癥狀，同時(shí)瘤體還有可能破裂，引起失血性休克、血胸及心包填塞等而造成患者迅速死亡［4］。在患者實(shí)施胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①在介入治療前，按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定患者情緒，并予以止痛劑減輕疼痛，尤其注意觀察患者血壓，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，避免因血壓過高使動(dòng)脈瘤壁突然破裂導(dǎo)致嚴(yán)重后果。②加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，控制患者焦慮、緊張情緒，避免情緒的劇烈波動(dòng)，告知患者手術(shù)實(shí)施的必要性及急迫性。③保持患者臥床制動(dòng)，避免用力咳嗽和情緒激動(dòng)。患者介入實(shí)施胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)支架植入術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。

2.1.3 疼痛管理 介入術(shù)前，因動(dòng)脈壁撕裂，患者出現(xiàn)持續(xù)、劇烈的疼痛。護(hù)士根據(jù)臨床疼痛評(píng)估表對(duì)患者實(shí)施評(píng)估，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，并記錄用藥前及用藥后的疼痛分值、疼痛緩解時(shí)間、止痛藥的劑量、止痛的效果等。介入術(shù)后患者無自訴疼痛。

2.2 穩(wěn)定階段護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 介入手術(shù)結(jié)束返回監(jiān)護(hù)室途中，由專人護(hù)送，隨時(shí)觀察患者面色，保持各置管的通暢。在監(jiān)護(hù)期間，做好患者各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。血壓監(jiān)測(cè)仍是重要環(huán)節(jié)，予每30分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，將血壓控制在：收縮壓100～140 mmHg，舒張壓60～90 mmHg。

2.2.2 穿刺點(diǎn)護(hù)理 因患者行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后腹股溝穿刺處傷口沙袋加壓包扎24 h，同時(shí)防止感染。

2.2.3 生活護(hù)理 做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，由于患者禁食，做好口腔護(hù)理2次／d，保持口腔清潔；保持床單位清潔干燥，保證患者舒適。

2.3 根治階段

2.3.1 術(shù)前護(hù)理 患者從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入胸外科病房，待病情平穩(wěn)后向其介紹再次手術(shù)的目的、重要性，做好患者心理調(diào)適。保證患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)素的攝入，進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備：訓(xùn)練患者有效咳痰和腹式呼吸，以減少術(shù)后呼吸道分泌物，有利于排痰、增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。

2.3.2 術(shù)后護(hù)理

2.3.2.1 病情觀察 患者于2015年8月27日行第2次手術(shù)（食管切除術(shù)＋胃食管頸部吻合＋空腸造瘺術(shù)），術(shù)后除密切觀察生命體征外，需要觀察呼吸形態(tài)、頻率、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音，評(píng)估有無缺氧，鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染；血壓平穩(wěn)后協(xié)助患者保持半臥位，保持腹肌松弛，以利于呼吸和循環(huán)；遵醫(yī)囑給予止痛劑，并及時(shí)評(píng)估止痛效果。

2.3.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患者在術(shù)后開放飲食之前均需嚴(yán)格禁食，每日靜脈輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液（三升袋）保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，注意電解質(zhì)平衡，以保證供給充足的元素和熱量，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意速度、溫度、濃度，避免腹瀉。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合仍不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)機(jī)體高分解代謝狀態(tài)，并于9月7日出現(xiàn)吻合口瘺；遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充白蛋白及血漿制品等，做好生化等檢驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)瘺口和切口愈合［5］。10月16日行碘水造影檢查，提示吻合口瘺緩解，循序漸進(jìn)給予水、流質(zhì)、半流質(zhì)，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)的有效攝入。

2.3.2.3 吻合口瘺護(hù)理 術(shù)后密切觀察胃腸減壓、胸腔引流管、頸部引流管等情況，保持導(dǎo)管通暢，妥善固定，及時(shí)記錄引流液的色、質(zhì)、量。2015年9月7日，患者胸腔引流出50 mL渾濁液體，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)師，予以美蘭口服后，頸部引流管及右側(cè)胸管見藍(lán)色液體滲出，9月8日行碘水造影檢查，提示吻合口瘺，護(hù)士密切配合醫(yī)師予以敞開頸部傷口及腹部傷口換藥引流等處理，重點(diǎn)觀察胸管及頸部引流管引流液情況，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持治療。由于患者病程延長(zhǎng)，在治療過程中重視加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者繼續(xù)配合治療。后患者引流液逐漸減少，瘺口逐漸恢復(fù)，于2015年10月16日拔除胸管。

2.3.2.4 健康教育 此次疾病主要由于患者食用魚肉時(shí)大聲說話，以致魚刺卡在食管處，針對(duì)相關(guān)情況做好患者的出院宣教，尤其告知患者日后進(jìn)食需專心和細(xì)嚼慢咽，防止此類嚴(yán)重后果發(fā)生。

3 小結(jié)

食管異物所致胸主動(dòng)脈假性瘤形成后，如其破裂出血，病死率極高［6］，因此早期診斷和及時(shí)治療十分關(guān)鍵。損傷控制理念的核心便是盡量減少手術(shù)及各種處置本身的損傷，其精髓是以微創(chuàng)為宗旨，以最小的損傷達(dá)到最好的治療效果［1］。該例患者應(yīng)用該理念實(shí)施階段性治療護(hù)理，取得了良好的效果。在護(hù)理過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和呼吸道管理，有計(jì)劃地采取整體護(hù)理措施是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］朱化強(qiáng)，代文杰，姜洪池.損傷控制理念在非創(chuàng)傷性外科疾病中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（9）：767-769.

［2］Ferro C，Rossi UG，Bovio G，et al.Images in cardiovascular medicine.Aortic pseudoaneurysm caused by migration of a swallowed sewing needle：interventional radiology and endoscopic management［J］.Circulation，2008，118（2）：e11-e15.

［3］黃春玉，張建，陳娟.損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部損傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（1）：49-50.

［4］徐傳寶.創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架隔絕術(shù)后評(píng)殘1例探討［J］.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（6）：449-450.

［5］劉臘根，周志燕.31例經(jīng)瘺口置管引流治療胸內(nèi)食管-胃吻合口瘺的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：715-716.

［6］程功文，馬西淼，魏益平，等.胸食管異物損傷的臨床診斷與治療［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（6）：686-689.

（本文編輯：裴 艷）

R473.6

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1009-8399（2017）04-0095-03

2016-03-18

趙 鈞（1975—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。