朱 貝，王鏡林，趙 雅，沈謝冬

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200001）

·個案護理·

腎下型腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術后并發(fā)截癱1例護理

朱 貝，王鏡林，趙 雅，沈謝冬

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200001）

腎下型腹主動脈瘤；腔內(nèi)修復術；并發(fā)癥；截癱；護理

腎下型腹主動脈瘤（infrarenal abdominal aortic aneurysm，IAAA）是最常見的大動脈疾?。?］。目前，常見手術方式包括開放手術下人工血管置換術和腔內(nèi)修復術（endovascular repair，EVAR）。脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）、截癱為動脈瘤術后罕見卻是災難性的并發(fā)癥，文獻報道多見于胸腹主動脈瘤開放術后［2-3］，而在腎下型腹主動脈瘤EVAR術后極其少見。長征醫(yī)院血管外科于2014年2月17日收治1例腎下型腹主動脈瘤患者，EVAR術后并發(fā)脊髓缺血、截癱。經(jīng)過腰大池持續(xù)腦脊液引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）、升壓、祛聚、神經(jīng)營養(yǎng)等治療后，患者神經(jīng)損傷癥狀得到部分改善?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，85歲，診斷為“巨大腎下型腹主動脈瘤（最大直徑6 cm）累及雙側髂動脈、高血壓、腦梗后、慢性腎功能不全”，擬行腹主動脈瘤EVAR手術治療入住我科。入院完善術前準備后，擇期于全身麻醉下行EVAR術，經(jīng)股動脈植入Endurant覆膜支架3枚（主體 Medtronic 32 mm×16 mm×170 mm；右髂16 mm×13 mm×120 mm；左髂16 mm×16 mm×120 mm），手術順利?；颊呗樽硖K醒后安返病房，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)測、血氧監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧（氧流量2 L／min）。查體：患者雙下肢末梢循環(huán)正常，足背動脈搏動良好，四肢活動正常，生命體征平穩(wěn)。1.2 主要治療過程 術后4 h，患者無明顯誘因突發(fā)間斷性低血壓，收縮壓波動于110～120 mmHg；8 h后逐漸出現(xiàn)腰背不適伴雙下肢無力、感覺減退，最終發(fā)展至下肢截癱（肌力0級）。立即經(jīng)L3、L4穿刺，留置腰大池腦脊液引流管，行CSFD將腦脊液壓力控制于10 cmH2O，持續(xù)5 d后拔管；在擴容基礎上予小劑量多巴胺（3μg／kg·min×60 kg）升壓，控制收縮壓于 150／90 mmHg左右，至血壓穩(wěn)定停用；大劑量激素沖擊治療（甲強龍400 mg／d×3 d），以減輕脊髓水腫；同時予拜阿司匹林祛聚、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療。輔以導尿、擴肛、通便、中醫(yī)理療等治療護理措施，囑患者加強營養(yǎng)，鼓勵及輔助其進行下肢功能康復鍛煉。因設備缺乏，當時未進行高壓氧治療。治療3周后，患者雙下肢肌力恢復至2～3級，感覺恢復正常；鞍區(qū)麻木稍緩解，大便可，小便困難，遂至康復醫(yī)院進一步康復治療。經(jīng)功能鍛煉半年余后，患者可輔助行走，雙下肢及鞍區(qū)感覺正常，大、小便正常。

2 護理

2.1 心理護理 因生活不能自理、產(chǎn)生一定的社會負擔等，截癱患者往往會產(chǎn)生悲觀、恐懼、憂郁等情緒［4］。而不良的情緒不僅會影響護理的效果，還有可能加重患者的病情，對患者的康復非常不利。因此調節(jié)不良情緒、讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心尤為重要。首先，護理人員應鼓勵家屬多陪伴患者，家人的支持與關心可以給患者帶來精神上的安慰，減輕患者的心理負擔；其次，護理人員要以嚴肅、認真、仔細、負責的工作作風和熟練的操作技術取得患者的信賴，從而增加患者對治療、護理的信心；最后，醫(yī)務人員要多給患者講解疾病相關知識，教會患者自我觀察以及功能鍛煉的方法，讓患者主動參與到自己的治療中來。只有患者自己擁有治療的愿望和信心，才能更有利于醫(yī)患合作，有利于疾病的治療和護理。

2.2 EVAR術后護理 術后按外科一般護理常規(guī)及全身麻醉術后常規(guī)給予護理，給予心電及血氧監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測患者的生命體征。此外，需重視動脈瘤EVAR術后?？谱o理：①重點觀察患者血壓及心率變化，遵醫(yī)囑根據(jù)血壓調整降壓藥物，以免高血壓導致支架移位、動脈瘤破裂等。②注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。③觀察腹股溝切口情況，注意有無血腫、滲血，疑有出血情況需立即處理，并通知醫(yī)師查看傷口，同時注意會陰區(qū)衛(wèi)生護理，預防切口感染。④準確記錄24 h出入量及每小時尿量。⑤嚴密觀察患者雙下肢末梢血運變化及末梢循環(huán)情況，準確記錄患者足背動脈搏動情況及雙下肢的顏色、溫度、四肢活動情況等。相關內(nèi)容每班交接，并與上一班進行對比，詳細記錄患者的病情變化。

2.3 CSFD的護理 經(jīng)腰大池持續(xù)CSFD需長期留置腦脊液引流導管，并將腦脊液壓控制于10 cmH2O以下［5］。因此，保持引流管的通暢、安全極其重要。護理方面應注意：①加強對患者及家屬的引流管護理宣教，幫助患者克服留置導管的不適。堅持每30 min巡視1次，仔細檢查引流管有無扭曲、受壓、堵塞、折疊、脫落等情況，一旦出現(xiàn)，及時予以處理、調整必要時通知醫(yī)師。②負壓瓶應置于腰椎穿刺部位水平線下10～15 cm，一般懸掛、固定于床面下10～15 cm即可，但應注意隨時根據(jù)腦脊液壓力值及患者的體位變化調整負壓引流瓶的高度［6］。③因引流管留置時間較長，需嚴格注意預防導管相關性感染的發(fā)生。保持置管部位的敷料清潔干燥，每日早晚2次用碘伏（點爾康）消毒皮膚穿刺孔處，隨時觀察置管部位皮膚有無紅、腫等異常，對暴露在皮膚外端的引流裝置每日用75%乙醇消毒3次。妥善固定導管及引流瓶，各個接口處以無菌紗布妥善包扎、固定，避免因患者活動導致導管滑脫等。如導管堵塞，應在嚴格無菌操作原則下用2～3 mL生理鹽水小心沖洗、疏通；更換引流瓶時需先夾閉引流管，防止氣體進入顱內(nèi)造成氣顱或顱內(nèi)感染［7］。④定時巡查，觀察引流腦脊液的顏色、性狀及引流量并詳細記錄；仔細觀察患者神智，詢問有無頭痛、頭暈，觀察患者四肢活動情況，早期發(fā)現(xiàn)腦脊液感染或低顱壓性頭痛等早期表現(xiàn)。

2.4 截癱的護理 ①預防壓瘡。截癱患者因長期臥床、翻身困難，應注意預防壓瘡的發(fā)生［8］。該患者由于同時行腦脊液引流，翻身更為棘手。具體工作中通過成立3人護理小組，專門針對該患者的翻身、體位、排泄等進行持續(xù)記錄與護理。每2小時給予患者翻身1次，至少2名護士及1名家屬協(xié)助進行，并注意夾閉腦脊液引流管；翻身時一人固定引流管防止扭曲、脫落，一人扶患者頭肩部，一人扶其腰髖部，保持頭、頸、肩、背縱軸水平［9］。翻身后確定引流管是否通暢，同時輕拍患者背部，以促進排痰、防止肺部感染。②指導患者在床上行功能鍛煉。術后第1天，患者雙下肢肌力0級，每2小時協(xié)助患者行被動足背背屈運動，每次15～20 min；每2小時給予患者按摩雙下肢，由遠端向近端按摩；抬高雙下肢以促進靜脈回流?；顒油戤吅?，協(xié)助患者保持肢體處于良好的功能位置。術后第2天，患者雙下肢大腿部可見肌肉收縮活動，雙足足趾可活動、感覺正常。繼續(xù)給予被動肢體活動，并定時變換體位，指導并協(xié)助患者進行關節(jié)活動，防止關節(jié)攣縮和畸形發(fā)生［10］。③促進胃腸功能及食欲。截癱患者由于長期臥床，常易導致胃腸道功能紊亂、食欲減退。因患者術后第3天仍未解大便，遵醫(yī)囑予乳果糖通便，同時給予腹部按摩，輔以擴肛。按摩時，囑患者深呼吸通過手法刺激促進腸蠕動。擴肛前，用生理鹽水清潔肛周皮膚，護士戴手套，用食指或中指涂潤滑油緩緩插入肛門，用指腹進行肛門括約肌按摩3～5圈，每圈5～10 s，手指的刺激切忌暴力［11］。患者擴肛后主訴腹脹稍有緩解，并解出少量軟便，有少量排氣。④預防泌尿系統(tǒng)感染。脊髓缺血、截癱患者因伴有小便困難，常需留置導尿，應注意防止泌尿系統(tǒng)感染。予以每日更換引流袋、每周更換導尿管，操作時嚴格執(zhí)行無菌原則，予會陰護理2～3次／d。同時，囑患者多飲水，定期夾閉引流管，以鍛煉患者膀胱功能。

3 體會

3.1 持續(xù)CSFD對治療EVAR術后截癱的積極作用

動脈瘤術后SCI的發(fā)病基礎為脊髓的低灌注、缺血狀態(tài)，而脊髓的相對灌注壓取決于脊髓供血動脈壓與腦脊液壓之差。因此，當動脈瘤術后發(fā)生SCI時，其病理生理機制為在脊髓供血阻斷的基礎上發(fā)生脊髓水腫，但由于椎管腔隙的固定從而導致腦脊液壓增高，壓迫脊髓供血血管，進一步加重脊髓缺血，從而形成“惡性循環(huán)”，最終發(fā)展至脊髓壞死、截癱。腰大池持續(xù)CSFD將腦脊液引流出椎管，將椎管內(nèi)腦脊液壓控制于10 cmH2O以下，從而打破了該惡性循環(huán)、增加了脊髓的相對灌注壓，有助于改善脊髓供血情況［12］。該方法目前已成為胸腹主動脈瘤術后脊髓缺血的有效預防及治療措施之一［13］。

3.2 針對性護理對患者康復的積極作用 通過對該患者提供有針對性的、人性化護理服務，患者焦慮、抑郁情緒減輕，術后恢復良好，腦脊液引流期間未發(fā)生感染、導管滑脫等不良事件，雙下肢肌力于出院后恢復至2～3級，便秘情況明顯好轉?？茖W的護理干預減輕了患者的痛苦和壓力、提高了患者的生存質量。但該病例也提醒護理人員：應熟練掌握疾病相關知識，密切觀察病情，細致入微地做好患者的術后護理；要意識到動脈瘤術后發(fā)生截癱的嚴重性，在術后的觀察巡視中，除進行動脈瘤術后的常規(guī)監(jiān)護外，還要注意患者的雙下肢活動情況，及早發(fā)現(xiàn)異常。一旦發(fā)生并發(fā)癥，要積極處理，最大限度減輕患者的痛苦。

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（本文編輯：裴 艷）

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1009-8399（2017）04-0093-03

2015-09-10

朱 貝（1992—），女，護士，大專，主要從事臨床護理工作。

沈謝冬（1981—），女，主管護師，本科，主要從事血管外科護理工作。