楊曉玲，江 湖，蒲亨萍

（1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院，遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，遵義 563002）

兒童醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的護(hù)理研究進(jìn)展

楊曉玲1，江 湖1，蒲亨萍2

（1.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院，遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，遵義 563002）

兒童；醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡；護(hù)理；進(jìn)展

壓瘡（pressure ulcer，PU）是由于身體局部組織長期受壓，繼而產(chǎn)生血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致皮膚失去正常功能，而引起的局部組織受損和壞死［1］。醫(yī)療器械是醫(yī)療環(huán)境中的固有部分，但在運用的過程中，常會引起患者皮膚損傷。為了更加準(zhǔn)確地評估醫(yī)療器械所引起的皮膚損傷，Pittman等［2］提出醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（medical device related pressure ulcer，MDRPU）的概念，并將其定義為由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和 ／或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷形狀與器械形狀相似。MDRPU是住院患者在日常醫(yī)療活動中常見的并發(fā)癥之一，?？蓪?dǎo)致患者疼痛、功能缺失、感染、住院時間延長及費用增加等。兒童由于皮膚稚嫩、抵抗力差等原因，更容易遭受壓瘡的侵害。據(jù)文獻(xiàn)報道，醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡約占院內(nèi)新發(fā)壓瘡的30%［3］；而嬰幼兒壓瘡的發(fā)生率為3%～7%，且其中約50%是由醫(yī)療器械導(dǎo)致［4］。文章對國內(nèi)外兒童醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的研究情況進(jìn)行綜述，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐并為今后的研究提供參考。

1 兒童醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生的原因

1.1 器械因素 各種醫(yī)療器械在臨床診療中已得到廣泛應(yīng)用，使用過程中一些器械往往需緊貼于患者的皮膚和黏膜，而部分器械硬度大、彈性差、透氣性差，不易于固定、調(diào)整和透氣［5］，器械接觸皮膚和黏膜時產(chǎn)生的壓力往往不能有效緩解；而兒童患者往往身體活動比較頻繁，醫(yī)務(wù)人員常會采取使醫(yī)療器械更加緊貼于皮膚的方法以增加固定，因此增加了患兒觸碰和牽拉放置于身體上醫(yī)療器械的幾率和風(fēng)險。同時，由于器械的覆蓋，也增加了局部皮膚觀察的難度［4］，使醫(yī)務(wù)人員不能及時、清楚地觀察皮膚情況。有研究表明，每使用一種器械時，發(fā)生壓瘡的可能性增加了2.4倍［6］。臨床實踐中，兒科患者常需同時使用多種器械，這無疑增加了兒童MDRPU的發(fā)生幾率。

1.2 營養(yǎng)狀況 兒童患者身體健康狀況較差時易出現(xiàn)全身營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為皮下脂肪減少、肌肉萎縮［7］，此時更容易導(dǎo)致與醫(yī)療器械緊密接觸部位的血液循環(huán)障礙，致使局部缺血、缺氧。另外，當(dāng)皮膚處于水腫或脫水狀態(tài)時更易受損傷?？焖俚囊后w復(fù)蘇可以導(dǎo)致局部或全身水腫，此時醫(yī)療器械的使用會施加過度的外部壓力而形成壓瘡［8］。隨著患者住院時間的延長、身體營養(yǎng)狀況的下降，較為微小的創(chuàng)傷即會引起皮膚不可逆的損傷［9］。此外，因兒童電解質(zhì)紊亂和液體復(fù)蘇的發(fā)生、發(fā)展較成人更快，更容易受以上因素的影響而發(fā)生 MDRPU［8，10］。

1.3 局部微環(huán)境 物理環(huán)境是影響壓瘡形成的條件之一。器械和皮膚的溫濕度會影響皮膚的局部微環(huán)境，器械長時間的局部施壓易破壞皮膚的完整性［11］，若此時汗液和其他分泌物未被及時處理，則可引起局部皮膚的潮濕，而在摩擦力的作用下，潮濕皮膚受損傷的風(fēng)險較正常皮膚增加5倍［12］。兒童體弱多汗、排尿排便功能不完善等原因更容易導(dǎo)致皮膚潮濕受損［13］。

1.4 活動和（或）表達(dá)受限／障礙 成人患者中，發(fā)生MDRPU風(fēng)險最高的是感官知覺受損（或）無法正常表達(dá)及使用鎮(zhèn)靜藥物的患者［5，12，14］。兒童患者中，如新生兒、幼兒等主要以哭鬧等方式表達(dá)身體的不適或疼痛［15-16］。同時，由于部分醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗欠缺或超負(fù)荷的臨床工作等因素，兒童患者體位更換的需求容易被忽視。醫(yī)護(hù)人員不能及時、準(zhǔn)確地判斷由醫(yī)療器械引起的不適等，更增加了兒童患者發(fā)生MDRPU的風(fēng)險。

1.5 兒童特殊的生理特征 兒科患者在解剖、生理生化、免疫等方面與成人相比有較大的差異，使其MDRPU的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。嬰幼兒時期，由于頭部所占比例及重量較大，因此頭部往往成為一個首要的受壓點，加之面罩、呼吸機及固定系帶等器械的使用，增加了發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。就其生理生化特征而言，兒童胃腸功能發(fā)育不成熟，易發(fā)生消化功能紊亂及營養(yǎng)缺乏，加之免疫功能發(fā)育不完善、防御能力低下，使身體容易遭受外界環(huán)境的侵害［17］。兒科患者的相關(guān)生理特征使其住院時間相對較長。有研究表明，兒童在重癥監(jiān)護(hù)室入住時間大于14 d是發(fā)生MDRPU的危險因素之一［18］。

2 引起MDRPU的相關(guān)醫(yī)療器械

就國內(nèi)外研究現(xiàn)狀而言，針對兒童MDRPU的文獻(xiàn)報道較少，但通過對成人重癥監(jiān)護(hù)室的相關(guān)調(diào)查分析可見，MDRPU發(fā)生率約為1.65%；究其原因，由機械通氣設(shè)備和矯形固定器引起的比例分別約占48.65%和 24.32%［19］。Apold等［14］研究顯示，約 30%的嚴(yán)重壓瘡與醫(yī)療器械相關(guān)，其中頸托固定裝置約占22%、吸氧管道約占13%、生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備約占17%、鼻飼管約占8%。因此，日常使用于患者且具有壓瘡風(fēng)險的器械主要包括5類：①機械性通氣設(shè)備及其附屬物。包括呼吸機、面罩、氣管插管固定系帶、牙墊、吸氧鼻導(dǎo)管等。②外固定裝置。包括石膏模型、頸頜套、肩托、牽引裝置等［14］。③監(jiān)測設(shè)備。如動靜脈置管、電極片、血壓計袖帶等。④各類導(dǎo)管。如鼻胃管、導(dǎo)尿管、引流管等。⑤其他治療器械。一些治療器械長時間接觸皮膚也會引起皮膚損傷，如冷／熱墊、冰帽、腕帶、造口底盤等。兒童對外環(huán)境的抵抗力弱、皮膚嬌嫩，局部組織更容易發(fā)生缺血缺氧，如長期使用醫(yī)療器械將增加兒童MDRPU的發(fā)生風(fēng)險。

3 兒童MDRPU的好發(fā)部位

MDRPU主要發(fā)生于醫(yī)療器械壓迫的皮膚和黏膜處，特別是脂肪組織薄弱的部位，而非骨隆突處［19］。按其發(fā)生比例的高低排序，最常見的體表位置為：頭／面／頸部、骶尾／臀／腹部、四肢腳跟／踝／足等關(guān)節(jié)部位［12，14］。據(jù)文獻(xiàn)報道，MDRPU主要發(fā)生在頭面頸部和耳廓，其發(fā)生率分別是 70.3%和 35%［3，20］。國外研究表明，對于兒童患者，使用無創(chuàng)正壓通氣設(shè)備導(dǎo)致頭面部MDRPU的發(fā)生率高達(dá)48%［21］，這可能與兒童頭部面積所占比例大且長期使用輔助通氣設(shè)備器械等因素有關(guān)。

4 兒童MDRPU的預(yù)防

4.1 多學(xué)科協(xié)作 對兒童MDRPU進(jìn)行管理是整個醫(yī)療照護(hù)團隊的責(zé)任，護(hù)士、醫(yī)師、治療師等在壓瘡的評估、預(yù)防和管理中都扮演著重要的角色［12-13］。通過構(gòu)建團隊管理模式，加強團隊成員對于兒童MDRPU相關(guān)狀況的溝通交流，使信息快速、有效、準(zhǔn)確的傳遞是預(yù)防兒童MDRPU發(fā)生切實可行的措施。主要策略可包括：①醫(yī)療團隊人員應(yīng)依據(jù)兒童情況、器械功能、現(xiàn)有器械使用情況及使用說明書等，選擇軟硬度合適、性能良好的器械，在保證滿足診療需求的同時，盡可能減少醫(yī)療器械的使用，減少由其產(chǎn)生壓力所致的皮膚損傷；②選擇規(guī)格型號合適的醫(yī)療器械，盡量避免固定不穩(wěn)或固定過度等極端情況；③及時評估，適時解除沒有必要使用的醫(yī)療器械。

4.2 實施預(yù)警評估及護(hù)理 針對兒童壓瘡評估，國際上主要使用“Braden Q評分表”［22］，該量表適用于3個月～8歲的患兒，但此量表對于MDRPU發(fā)生風(fēng)險的評估針對性較差。有研究者在Braden量表的基礎(chǔ)上制定了兒科壓瘡預(yù)測和評估量表（pediatric pressure ulcer prediction and evaluation tool，PPUPET）［23］，該量表在Braden Q評分表移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)以及組織灌注與氧合7個維度的基礎(chǔ)上增加了外部器械和皮膚情況2個維度，共9個維度，每項賦值1～3分，量表總分27分，評分18～27分時提示患兒屬于高風(fēng)險，該量表經(jīng)檢測具有良好的信度和效度。目前，國內(nèi)針對兒童MDRPU量表的研究少有報道。

4.3 重視皮膚護(hù)理 變換器械位置或解除醫(yī)療器械的使用、預(yù)防性使用敷料是預(yù)防兒童MDRPU的兩個重要措施。有研究顯示，醫(yī)療器械使用的時間與MDRPU的發(fā)生率成正相關(guān)［24］，使用醫(yī)療器械時，在患者病情允許的情況下，應(yīng)按時、按需給患者翻身。對兒童患者皮膚進(jìn)行預(yù)警評估后，可運用敷料保護(hù)局部皮膚，國內(nèi)外常用的有水膠體敷料與泡沫敷料［25］。對產(chǎn)生壓力較小的醫(yī)療器械如面罩、胃管、電極片等選擇水膠體敷料更適合；而泡沫敷料常用于產(chǎn)生壓力較大的醫(yī)療器械如石膏、骨科牽引裝置等。因此，為兒童患者選用預(yù)防性敷料時，應(yīng)結(jié)合患者所使用的醫(yī)療器械及受壓部位謹(jǐn)慎選擇。

4.4 建立信息管理系統(tǒng) 方歲妹等［26］使用集束化護(hù)理理念，通過便捷的組織監(jiān)控流程、重視風(fēng)險評估、普及危險因素識別、綜合處理皮膚問題、加強患者教育等集束化干預(yù)措施，使MDRPU的發(fā)生率從6.6%降至1.2%。李玉紅等［27］通過建立三級監(jiān)控網(wǎng)，利用OA系統(tǒng)對重癥患者M(jìn)DRPU進(jìn)行管理，使其發(fā)生率從7%降至2.6%，同時提高了壓瘡的治愈／好轉(zhuǎn)率。相關(guān)研究提示，通過建立集束化與信息化相結(jié)合的管理系統(tǒng)對兒童MDRPU進(jìn)行追蹤管理，可能是預(yù)防其發(fā)生的有力措施之一。

5 展望

臨床實踐中MDRPU發(fā)生率的不斷增加極大地威脅著患兒健康，減少和預(yù)防MDRPU的發(fā)生已成為國內(nèi)外醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的一項新的挑戰(zhàn)，加之兒童患者生理特點等的特殊性，使MDRPU防控既是重點又是難點。目前，國內(nèi)外對兒童MDRPU的相關(guān)研究報道較少，今后的研究可立足臨床工作，對兒童MDRPU的臨床現(xiàn)狀充分關(guān)注和分析，從以下3方面開展相關(guān)研究：研制適用于我國患兒的MDRPU評估量表；探討適于預(yù)防兒童MDRPU的集束化護(hù)理措施；通過信息化三級管理體系等措施來降低兒MDRPU發(fā)生的風(fēng)險，從而進(jìn)一步提高患兒的臨床結(jié)局。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.2

A

1009-8399（2017）04-0078-04

2016-11-07

楊曉玲（1993—），女，碩士在讀，研究方向為護(hù)理管理。

蒲亨萍（1958—）女，主任護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理管理工作。

貴州省衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)項目基金資助（gzwjkj2016-1-059）。