楊曉玲，江 湖，蒲亨萍

（1.貴州省遵義醫(yī)學院，遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，遵義 563002）

兒童醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的護理研究進展

楊曉玲1，江 湖1，蒲亨萍2

（1.貴州省遵義醫(yī)學院，遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，遵義 563002）

兒童；醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡；護理；進展

壓瘡（pressure ulcer，PU）是由于身體局部組織長期受壓，繼而產(chǎn)生血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏，導致皮膚失去正常功能，而引起的局部組織受損和壞死［1］。醫(yī)療器械是醫(yī)療環(huán)境中的固有部分，但在運用的過程中，常會引起患者皮膚損傷。為了更加準確地評估醫(yī)療器械所引起的皮膚損傷，Pittman等［2］提出醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（medical device related pressure ulcer，MDRPU）的概念，并將其定義為由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和 ／或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷形狀與器械形狀相似。MDRPU是住院患者在日常醫(yī)療活動中常見的并發(fā)癥之一，?？蓪е禄颊咛弁础⒐δ苋笔?、感染、住院時間延長及費用增加等。兒童由于皮膚稚嫩、抵抗力差等原因，更容易遭受壓瘡的侵害。據(jù)文獻報道，醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡約占院內(nèi)新發(fā)壓瘡的30%［3］；而嬰幼兒壓瘡的發(fā)生率為3%～7%，且其中約50%是由醫(yī)療器械導致［4］。文章對國內(nèi)外兒童醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的研究情況進行綜述，以期更好地指導臨床實踐并為今后的研究提供參考。

1 兒童醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡發(fā)生的原因

1.1 器械因素 各種醫(yī)療器械在臨床診療中已得到廣泛應用，使用過程中一些器械往往需緊貼于患者的皮膚和黏膜，而部分器械硬度大、彈性差、透氣性差，不易于固定、調(diào)整和透氣［5］，器械接觸皮膚和黏膜時產(chǎn)生的壓力往往不能有效緩解；而兒童患者往往身體活動比較頻繁，醫(yī)務人員常會采取使醫(yī)療器械更加緊貼于皮膚的方法以增加固定，因此增加了患兒觸碰和牽拉放置于身體上醫(yī)療器械的幾率和風險。同時，由于器械的覆蓋，也增加了局部皮膚觀察的難度［4］，使醫(yī)務人員不能及時、清楚地觀察皮膚情況。有研究表明，每使用一種器械時，發(fā)生壓瘡的可能性增加了2.4倍［6］。臨床實踐中，兒科患者常需同時使用多種器械，這無疑增加了兒童MDRPU的發(fā)生幾率。

1.2 營養(yǎng)狀況 兒童患者身體健康狀況較差時易出現(xiàn)全身營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為皮下脂肪減少、肌肉萎縮［7］，此時更容易導致與醫(yī)療器械緊密接觸部位的血液循環(huán)障礙，致使局部缺血、缺氧。另外，當皮膚處于水腫或脫水狀態(tài)時更易受損傷?？焖俚囊后w復蘇可以導致局部或全身水腫，此時醫(yī)療器械的使用會施加過度的外部壓力而形成壓瘡［8］。隨著患者住院時間的延長、身體營養(yǎng)狀況的下降，較為微小的創(chuàng)傷即會引起皮膚不可逆的損傷［9］。此外，因兒童電解質(zhì)紊亂和液體復蘇的發(fā)生、發(fā)展較成人更快，更容易受以上因素的影響而發(fā)生 MDRPU［8，10］。

1.3 局部微環(huán)境 物理環(huán)境是影響壓瘡形成的條件之一。器械和皮膚的溫濕度會影響皮膚的局部微環(huán)境，器械長時間的局部施壓易破壞皮膚的完整性［11］，若此時汗液和其他分泌物未被及時處理，則可引起局部皮膚的潮濕，而在摩擦力的作用下，潮濕皮膚受損傷的風險較正常皮膚增加5倍［12］。兒童體弱多汗、排尿排便功能不完善等原因更容易導致皮膚潮濕受損［13］。

1.4 活動和（或）表達受限／障礙 成人患者中，發(fā)生MDRPU風險最高的是感官知覺受損（或）無法正常表達及使用鎮(zhèn)靜藥物的患者［5，12，14］。兒童患者中，如新生兒、幼兒等主要以哭鬧等方式表達身體的不適或疼痛［15-16］。同時，由于部分醫(yī)護人員工作經(jīng)驗欠缺或超負荷的臨床工作等因素，兒童患者體位更換的需求容易被忽視。醫(yī)護人員不能及時、準確地判斷由醫(yī)療器械引起的不適等，更增加了兒童患者發(fā)生MDRPU的風險。

1.5 兒童特殊的生理特征 兒科患者在解剖、生理生化、免疫等方面與成人相比有較大的差異，使其MDRPU的發(fā)生風險明顯增加。嬰幼兒時期，由于頭部所占比例及重量較大，因此頭部往往成為一個首要的受壓點，加之面罩、呼吸機及固定系帶等器械的使用，增加了發(fā)生壓瘡的風險。就其生理生化特征而言，兒童胃腸功能發(fā)育不成熟，易發(fā)生消化功能紊亂及營養(yǎng)缺乏，加之免疫功能發(fā)育不完善、防御能力低下，使身體容易遭受外界環(huán)境的侵害［17］。兒科患者的相關(guān)生理特征使其住院時間相對較長。有研究表明，兒童在重癥監(jiān)護室入住時間大于14 d是發(fā)生MDRPU的危險因素之一［18］。

2 引起MDRPU的相關(guān)醫(yī)療器械

就國內(nèi)外研究現(xiàn)狀而言，針對兒童MDRPU的文獻報道較少，但通過對成人重癥監(jiān)護室的相關(guān)調(diào)查分析可見，MDRPU發(fā)生率約為1.65%；究其原因，由機械通氣設備和矯形固定器引起的比例分別約占48.65%和 24.32%［19］。Apold等［14］研究顯示，約 30%的嚴重壓瘡與醫(yī)療器械相關(guān)，其中頸托固定裝置約占22%、吸氧管道約占13%、生命體征監(jiān)護設備約占17%、鼻飼管約占8%。因此，日常使用于患者且具有壓瘡風險的器械主要包括5類：①機械性通氣設備及其附屬物。包括呼吸機、面罩、氣管插管固定系帶、牙墊、吸氧鼻導管等。②外固定裝置。包括石膏模型、頸頜套、肩托、牽引裝置等［14］。③監(jiān)測設備。如動靜脈置管、電極片、血壓計袖帶等。④各類導管。如鼻胃管、導尿管、引流管等。⑤其他治療器械。一些治療器械長時間接觸皮膚也會引起皮膚損傷，如冷／熱墊、冰帽、腕帶、造口底盤等。兒童對外環(huán)境的抵抗力弱、皮膚嬌嫩，局部組織更容易發(fā)生缺血缺氧，如長期使用醫(yī)療器械將增加兒童MDRPU的發(fā)生風險。

3 兒童MDRPU的好發(fā)部位

MDRPU主要發(fā)生于醫(yī)療器械壓迫的皮膚和黏膜處，特別是脂肪組織薄弱的部位，而非骨隆突處［19］。按其發(fā)生比例的高低排序，最常見的體表位置為：頭／面／頸部、骶尾／臀／腹部、四肢腳跟／踝／足等關(guān)節(jié)部位［12，14］。據(jù)文獻報道，MDRPU主要發(fā)生在頭面頸部和耳廓，其發(fā)生率分別是 70.3%和 35%［3，20］。國外研究表明，對于兒童患者，使用無創(chuàng)正壓通氣設備導致頭面部MDRPU的發(fā)生率高達48%［21］，這可能與兒童頭部面積所占比例大且長期使用輔助通氣設備器械等因素有關(guān)。

4 兒童MDRPU的預防

4.1 多學科協(xié)作 對兒童MDRPU進行管理是整個醫(yī)療照護團隊的責任，護士、醫(yī)師、治療師等在壓瘡的評估、預防和管理中都扮演著重要的角色［12-13］。通過構(gòu)建團隊管理模式，加強團隊成員對于兒童MDRPU相關(guān)狀況的溝通交流，使信息快速、有效、準確的傳遞是預防兒童MDRPU發(fā)生切實可行的措施。主要策略可包括：①醫(yī)療團隊人員應依據(jù)兒童情況、器械功能、現(xiàn)有器械使用情況及使用說明書等，選擇軟硬度合適、性能良好的器械，在保證滿足診療需求的同時，盡可能減少醫(yī)療器械的使用，減少由其產(chǎn)生壓力所致的皮膚損傷；②選擇規(guī)格型號合適的醫(yī)療器械，盡量避免固定不穩(wěn)或固定過度等極端情況；③及時評估，適時解除沒有必要使用的醫(yī)療器械。

4.2 實施預警評估及護理 針對兒童壓瘡評估，國際上主要使用“Braden Q評分表”［22］，該量表適用于3個月～8歲的患兒，但此量表對于MDRPU發(fā)生風險的評估針對性較差。有研究者在Braden量表的基礎上制定了兒科壓瘡預測和評估量表（pediatric pressure ulcer prediction and evaluation tool，PPUPET）［23］，該量表在Braden Q評分表移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)以及組織灌注與氧合7個維度的基礎上增加了外部器械和皮膚情況2個維度，共9個維度，每項賦值1～3分，量表總分27分，評分18～27分時提示患兒屬于高風險，該量表經(jīng)檢測具有良好的信度和效度。目前，國內(nèi)針對兒童MDRPU量表的研究少有報道。

4.3 重視皮膚護理 變換器械位置或解除醫(yī)療器械的使用、預防性使用敷料是預防兒童MDRPU的兩個重要措施。有研究顯示，醫(yī)療器械使用的時間與MDRPU的發(fā)生率成正相關(guān)［24］，使用醫(yī)療器械時，在患者病情允許的情況下，應按時、按需給患者翻身。對兒童患者皮膚進行預警評估后，可運用敷料保護局部皮膚，國內(nèi)外常用的有水膠體敷料與泡沫敷料［25］。對產(chǎn)生壓力較小的醫(yī)療器械如面罩、胃管、電極片等選擇水膠體敷料更適合；而泡沫敷料常用于產(chǎn)生壓力較大的醫(yī)療器械如石膏、骨科牽引裝置等。因此，為兒童患者選用預防性敷料時，應結(jié)合患者所使用的醫(yī)療器械及受壓部位謹慎選擇。

4.4 建立信息管理系統(tǒng) 方歲妹等［26］使用集束化護理理念，通過便捷的組織監(jiān)控流程、重視風險評估、普及危險因素識別、綜合處理皮膚問題、加強患者教育等集束化干預措施，使MDRPU的發(fā)生率從6.6%降至1.2%。李玉紅等［27］通過建立三級監(jiān)控網(wǎng)，利用OA系統(tǒng)對重癥患者MDRPU進行管理，使其發(fā)生率從7%降至2.6%，同時提高了壓瘡的治愈／好轉(zhuǎn)率。相關(guān)研究提示，通過建立集束化與信息化相結(jié)合的管理系統(tǒng)對兒童MDRPU進行追蹤管理，可能是預防其發(fā)生的有力措施之一。

5 展望

臨床實踐中MDRPU發(fā)生率的不斷增加極大地威脅著患兒健康，減少和預防MDRPU的發(fā)生已成為國內(nèi)外醫(yī)療護理技術(shù)的一項新的挑戰(zhàn)，加之兒童患者生理特點等的特殊性，使MDRPU防控既是重點又是難點。目前，國內(nèi)外對兒童MDRPU的相關(guān)研究報道較少，今后的研究可立足臨床工作，對兒童MDRPU的臨床現(xiàn)狀充分關(guān)注和分析，從以下3方面開展相關(guān)研究：研制適用于我國患兒的MDRPU評估量表；探討適于預防兒童MDRPU的集束化護理措施；通過信息化三級管理體系等措施來降低兒MDRPU發(fā)生的風險，從而進一步提高患兒的臨床結(jié)局。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.2

A

1009-8399（2017）04-0078-04

2016-11-07

楊曉玲（1993—），女，碩士在讀，研究方向為護理管理。

蒲亨萍（1958—）女，主任護師，碩士，主要從事臨床護理管理工作。

貴州省衛(wèi)生計生委科學技術(shù)項目基金資助（gzwjkj2016-1-059）。