董莉萍，楊佳菲，王海蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展

董莉萍，楊佳菲，王海蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

乳房再造術(shù)；腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣；并發(fā)癥；護(hù)理；進(jìn)展

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，是我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］。目前，手術(shù)仍為乳腺癌的主要治療方式；然而根治手術(shù)所導(dǎo)致的乳房缺失往往會(huì)對(duì)患者心理、生理、工作及社交產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響［2］。乳房再造手術(shù)可以改善乳腺癌患者因喪失乳房產(chǎn)生的心理障礙，提升女性形體美，幫助患者重拾信心［3-5］。臨床上也有越來越多的乳腺癌術(shù)后乳房缺如患者要求行乳房再造術(shù)以重塑女性第二性特征。近年來，應(yīng)用自體組織再造乳房已成為乳房再造的首選方法之一［6］。Allen等［7］首次將腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）應(yīng)用于乳房再造。目前，DIEP乳房再造已逐漸成為自體組織乳房再造的首選方法［8-10］。同時(shí)，該手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)操作者技術(shù)水平要求較高，且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［11］。常見并發(fā)癥為肌皮瓣壞死、血清腫，脂肪液化，腹壁膨出、疤痕明顯增生、感染等。術(shù)后嚴(yán)密的護(hù)理觀察、及早有效的護(hù)理干預(yù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。文章就DIEP乳房再造術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 DIEP再造乳房術(shù)的概念及原理

穿支皮瓣由皮膚和皮下淺筋膜組成，皮瓣的供血血管口徑比較細(xì)小，主要包括位于肌肉深部的血管主干發(fā)出的肌皮血管以及進(jìn)入肌肉前后發(fā)出的穿支血管。隨著穿支皮瓣概念的提出，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣也由此產(chǎn)生［12］。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣 （DIEP）是在橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominal musculoctaneous，TRAM）的基礎(chǔ)上改良而來［13］。DIEP乳房再造術(shù)是利用患者較豐滿的腹部，只切取部分皮膚和脂肪，保留肋間神經(jīng)，同時(shí)不破壞腹直肌的完整性，從而保護(hù)了腹部力量，也不會(huì)影響未婚女性的生育能力。且因DIEP不攜帶腹直肌和深筋膜，淺筋膜層脂肪可厚可薄，在改善受區(qū)外形與功能的同時(shí)大大減少了對(duì)皮瓣供區(qū)的損害［14］。應(yīng)用DIEP乳房再造后乳房形態(tài)自然、柔軟，美學(xué)效果持久，近10年來已經(jīng)成為再造乳房的首選方法之一［6］。

2 DIEP乳房再造術(shù)后常見并發(fā)癥

2.1 肌皮瓣壞死 肌皮瓣壞死是乳房再造術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將導(dǎo)致手術(shù)失?。?5］。卿黎明等［14］研究表明，術(shù)后并發(fā)癥中較常見的為皮瓣壞死，其原因多樣，早期血管危象為其主要預(yù)警，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。

2.2 血清腫 血清腫是該手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，是由于血清樣液體積聚于皮下而形成。經(jīng)積極治療后一般在幾周內(nèi)可吸收、消退，但如積液過多將影響皮瓣愈合，甚至造成皮瓣壞死、延遲治愈時(shí)間，造成患者精神及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)［16］。手術(shù)中止血不當(dāng)、電刀對(duì)脂肪組織及真皮下血管網(wǎng)的損傷、結(jié)扎小血管的縫線脫落、術(shù)后包扎不當(dāng)、引流不暢、引流管拔除過早等原因都可能導(dǎo)致血清腫的發(fā)生［11，15］。

2.3 脂肪液化 脂肪液化也是DIEP乳房再造術(shù)的常見并發(fā)癥之一［6］。脂肪液化是大量脂肪細(xì)胞遭到破壞之后，細(xì)胞中脂肪粒不斷外溢并分解，生成液體油脂并在切口內(nèi)積留的現(xiàn)象［17］。脂肪液化可致細(xì)菌入侵，使感染率大幅提高。切口脂肪液化造成的術(shù)區(qū)感染可導(dǎo)致患者住院時(shí)間不必要的延長(zhǎng)，進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成巨大的身心痛苦［18-19］。

2.4 腹壁膨出 腹壁膨出是由于肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能受損、腹直肌肌力減弱，加之筋膜松弛、薄弱而導(dǎo)致的腹腔內(nèi)容物膨出，其腹壁各層結(jié)構(gòu)包括腹橫筋膜完整、無缺損［20］。腹壁膨出多在腹部相關(guān)手術(shù)后發(fā)生，臨床上并不少見，發(fā)生率約為11%～23%［21］。

2.5 瘢痕明顯增生［11］瘢痕明顯增生是DIEP乳房再造術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多與供瓣區(qū)關(guān)閉時(shí)減張不夠、切取皮瓣較寬、術(shù)后早期活動(dòng)等有關(guān)。在乳房區(qū)主要與皮瓣邊緣淺層皮膚壞死有關(guān)，故應(yīng)重視皮瓣邊緣的血運(yùn)問題。

2.6 感染 感染是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，分為切口感染和肺部感染。切口感染表現(xiàn)為傷口周邊紅、腫、熱、痛；多因手術(shù)較大、機(jī)體耐受力不足，傷口組織滲液未及時(shí)清除，無菌操作原則不強(qiáng)等因素引起［22］。由于術(shù)中麻醉插管刺激及術(shù)后需臥床靜養(yǎng)數(shù)日，易致患者呼吸道分泌物增多，加之胸腹部術(shù)區(qū)疼痛等原因，往往不能有效咳嗽，導(dǎo)致呼吸道分泌物淤積肺部，較易發(fā)生肺部感染［23］。

3 DIEP乳房再造術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 肌皮瓣壞死的預(yù)防與護(hù)理 皮瓣移植是修復(fù)重建外科的一種重要手術(shù)形式，皮瓣成活關(guān)鍵在于主刀醫(yī)師的技術(shù)水平。但由于該手術(shù)難度高，全面性、針對(duì)性的護(hù)理措施成為術(shù)后皮瓣存活的關(guān)鍵因素。護(hù)理人員應(yīng)具備敏銳的觀察力，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題，避免血管危象的發(fā)生［24-25］。具體護(hù)理措施如下。

3.1.1 保持合理的溫濕度 室溫應(yīng)控制在25～26℃，濕度維持在50%～60%［26］。冬季注意再造區(qū)域保暖。局部溫度過高會(huì)增加全身及皮瓣組織的耗氧量，溫度過低則可造成再造皮瓣血運(yùn)不暢，影響動(dòng)脈供血及靜脈回流［6］。

3.1.2 包扎松緊度適宜 術(shù)后局部包扎應(yīng)松緊適宜，防止過松起不到固定效果或過緊導(dǎo)致血運(yùn)障礙［27］。

3.1.3 注意皮瓣的觀察［26，28-29］皮瓣的觀察包括皮瓣顏色、溫度、張力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。①皮瓣顏色：正常皮瓣顏色應(yīng)與健側(cè)基本相同或略紅。觀察時(shí)應(yīng)避免受消毒水、光線等外因的影響，避免誤診。②皮瓣溫度：術(shù)畢觀察患側(cè)皮溫，與健側(cè)局部皮膚溫差應(yīng)在0.5～2℃。如超過這一數(shù)值，應(yīng)考慮血液循環(huán)障礙。③腫脹：由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的腫脹。如腫脹明顯、局部質(zhì)硬，則應(yīng)考慮血腫。④毛細(xì)血管充盈時(shí)間：用指端按壓皮瓣，放開后應(yīng)在1～2 s恢復(fù)充盈。

3.1.4 血管危象的處理 一旦發(fā)生血管危象，應(yīng)及時(shí)、有效處理。①動(dòng)脈危象：表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白、溫度降低，張力下降且癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)，針刺出血少。此時(shí)應(yīng)適當(dāng)改變體位，避免皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)而致血液供應(yīng)不足，注意保暖，與患者交流，減少其緊張情緒，使之配合治療。②靜脈危象：表現(xiàn)為皮瓣顏色紫紅、張力高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間快，有散在水泡，針刺出血活躍，放血后顏色由暗紅變?yōu)轷r紅，并出現(xiàn)局部增多。處理時(shí)應(yīng)先觀察外敷料情況，判斷是否因敷料過緊造成。如敷料過緊，應(yīng)立即松解，可低位針刺放血，并給予皮瓣按摩治療，使淤積的靜脈血流出，促使靜脈淋巴回流建立［25］。一旦皮瓣發(fā)生血管危象，唯有查明原因、及時(shí)處理，才能提高皮瓣的存活率。

3.2 血清腫的預(yù)防與護(hù)理 皮瓣下積液、積血都將對(duì)皮瓣的成活帶來不良影響。而合理的負(fù)壓吸引有利于皮瓣保持良好血運(yùn)，防止皮瓣壞死的發(fā)生［21-26］。持續(xù)的負(fù)壓引流可保持傷口內(nèi)清潔、分泌物及壞死組織得以及時(shí)清除，利于傷口切口的貼合，促進(jìn)傷口愈合［30］。因此有效的引流及引流液的全面監(jiān)測(cè)尤為重要。術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，防止逆行感染。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；動(dòng)態(tài)觀察引流情況，如發(fā)生漏氣、堵塞應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并給予定時(shí)擠壓。術(shù)后24 h引流量應(yīng)不超過200 mL，以后逐漸減少，且引流液顏色也將由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色。引流管一般留置3～5 d，當(dāng)引流量少于10 mL／d時(shí)，可遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管［31］。

3.3 脂肪液化的預(yù)防與護(hù)理 每日對(duì)患者切口情況進(jìn)行觀察。注意觀察切口皮膚顏色、滲出液量及性質(zhì)，保持敷料清潔干燥［18］。囑患者減少腹部張力，術(shù)后采取屈髖屈膝位2周，避免早期過多活動(dòng)，以促進(jìn)切口愈合［11］。指導(dǎo)患者及家屬勿用力排便、咳嗽，防止腹部壓力增高，注意切口保護(hù)［32］。

3.4 腹壁膨出的預(yù)防與護(hù)理［16，20］臨床工作中腹壁膨出多與切口疝相混淆，為了減少誤診，應(yīng)增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及警惕。腹壁膨出患者表現(xiàn)為腹壁不適，包塊可隨體位改變而改變，無疝環(huán)存在。發(fā)現(xiàn)腹壁膨出后，初期以非手術(shù)治療為主，指導(dǎo)患者臥床休息，使用腹帶加壓包扎，持續(xù)3～6個(gè)月，以促進(jìn)松弛的腹肌得以恢復(fù)。指導(dǎo)患者及家屬并取得配合。效果不佳者可行再次手術(shù)治療。

3.5 疤痕明顯增生的預(yù)防與護(hù)理 目前對(duì)增生性瘢痕的治療各學(xué)者說法不一，但多數(shù)主張應(yīng)以預(yù)防為主，提倡在瘢痕尚未成熟的階段即控制瘢痕增生［33］。有研究建議，應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息2周，保持屈髖屈膝位，避免活動(dòng)過多而引起疤痕增生［11］。同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的發(fā)生。有研究認(rèn)為，指導(dǎo)患者每2小時(shí)進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)，可避免壓瘡的發(fā)生［15］。另有文獻(xiàn)報(bào)道，早期使用彈力加壓包扎，可預(yù)防疤痕增生；術(shù)后使用腹帶加壓包扎腹部，對(duì)改善活動(dòng)期瘢痕效果顯著［33-34］。

3.6 感染的預(yù)防與護(hù)理 DEIP乳房重建術(shù)后感染體現(xiàn)為切口感染及肺部感染。針對(duì)切口感染，在臨床治療及護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如局部有組織分泌物滲出應(yīng)及時(shí)換藥，避免污染切口造成感染［22］。同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者多食高熱量、高蛋白、高纖維飲食，增加機(jī)體耐受力。針對(duì)肺部感染，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)，教會(huì)患者有效咳嗽方法，如痰液黏稠不易咳出時(shí)，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入或使用化痰藥物，以降低肺部感染及肺不張的發(fā)生［23］。

4 小結(jié)

DIEP乳房再造術(shù)已成為臨床上一項(xiàng)常規(guī)開展的手術(shù)，該手術(shù)從患者腹部切取腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，利用顯微外科技術(shù)，同時(shí)達(dá)成乳房再造及腹壁整形的目的。這一治療方式具有效果佳、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后嚴(yán)密的觀察護(hù)理、積極預(yù)防并發(fā)癥成為保證手術(shù)成功、提高DIEP乳房再造術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.6

A

1009-8399（2017）04-0072-03

2016-07-21

董莉萍（1974—），女，護(hù)師，大專，主要從事整形外科護(hù)理工作。

楊佳菲（1987—），女，護(hù)師，本科，主要從事整形外科護(hù)理工作。