馬軼美，余雯波，季佳維

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

腸造口關閉術(shù)后患兒失禁性皮炎的護理

馬軼美，余雯波，季佳維

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

腸造口關閉術(shù)；失禁性皮炎；患兒；護理

腸造口術(shù)是臨床小兒外科搶救腸道急腹癥和嚴重腸道畸形患兒的有效手段，術(shù)后經(jīng)3～6個月再行造口關閉術(shù)以恢復腸道排便和吸收功能。術(shù)后早期由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復，排便次數(shù)較多，肛周皮膚常處于潮濕狀態(tài)，易出現(xiàn)失禁性皮炎［1］。失禁性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD），也稱失禁相關性皮炎，是皮膚長期暴露于大便和（或）尿液中產(chǎn)生的炎性反應，主要臨床表現(xiàn)為會陰部、肛門周圍皮膚受損，出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損和疼痛等癥狀，常伴有漿液性滲出、糜爛及皮膚的二重感染［2］。IAD不僅給患兒帶來痛苦，也增加了臨床護理的工作量。我院對腸造口關閉術(shù)后發(fā)生失禁性皮炎的患兒給予綜合護理干預，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月—2016年3月于上海交通大學醫(yī)學院附屬上兒童醫(yī)學中心行腸造口關閉術(shù)且術(shù)后發(fā)生失禁性皮炎的患兒32例。其中，男18例，女14例；年齡2個月～14歲，平均年齡1歲7個月；結(jié)腸造口19例，小腸造口13例；原發(fā)疾?。合忍煨愿亻T閉鎖9例，腸閉鎖5例，先天性巨結(jié)腸4例，巨結(jié)腸類源病4例，一穴肛畸形3例，新生兒小腸結(jié)腸炎3例，其他疾病4例；造口關閉時間2個月～7年，平均造口關閉時間10.5個月，其中1例由于經(jīng)濟原因?qū)е略炜跁r間7年。

1.2 判斷標準及轉(zhuǎn)歸 將IAD局部皮膚受損程度分為輕、中、重度。①輕度：暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整、無水泡，呈粉紅色且不規(guī)則，觸診發(fā)紅皮膚時，患兒主訴有刺痛或出現(xiàn)退縮動作，且皮膚溫度略高于正常皮膚；②中度：刺激在輕度基礎上進一步加重，皮膚呈明顯紅色，局部潮濕或有水泡，伴有少量皮膚缺損及明顯的疼痛；③重度：一旦皮膚出現(xiàn)部分皮層缺損伴有出血即認為是重度。32例患者共發(fā)生IAD 17例，占53.1%，其中重度3例，中度1例，輕度13例；實施綜合護理干預后，14例輕、中度IAD患兒均痊愈，3例重度IAD患兒在出院時皮炎的范圍及程度均有好轉(zhuǎn)，指導家長掌握正確的護理方法，隨訪1～3個月，均痊愈。

2 護理

2.1 風險評估 對于IAD，預防勝于治療。首先選擇合適的評估工具對失禁患兒的皮膚進行風險篩查。選擇 Nix［3］設計的會陰部評估工具（perineal assessment tool，PAT），該量表信度、效度總體良好，使用方便，護士僅需1 min即可完成評分，適合作為臨床護理人員對失禁患兒進行風險評估的初篩工具［4］。該量表包括刺激物類型和強度、接觸時間、會陰部皮膚狀況和其他相關因素（如抗生素應用、低蛋白血癥等）4個方面。每個條目計分為1～3分，總分4～12分，分數(shù)越高，表示發(fā)生IAD危險性越高。評分4～6分屬低危險群，7～12分屬高危險群。32例患兒中，高危險群21例，占65.6%，低危險群 11例，占 34.4%。

2.2 皮膚保護 目前，國際上對于IAD的防治，主要是清洗、潤膚和使用皮膚保護劑三大原則［5］。正確的清洗方式及有效的清洗液能減少皮膚的二次損傷。臨床上根據(jù)PAT量表風險評估結(jié)果，針對不同等級的危險人群采取不同的皮膚保護措施。

2.2.1 低危險人群 給予造口護膚粉保護皮膚，造口護膚粉是傷口濕性愈合敷料的一種特殊劑型，含有親水性粒子，與水作用所產(chǎn)生的膠膜能阻隔大便對皮膚的浸漬，減少糞便對皮膚的化學刺激與炎癥反應，可預防肛周皮膚破損［6］。具體方法：①一旦患兒有排便，及時更換尿布并清洗。清洗時先用37℃左右的溫水將糞便沖洗干凈，再用嬰兒柔濕巾以摁壓的方式清潔肛周皮膚，動作要輕柔，避免用力摩擦。②在肛周皮膚上撒造口護膚粉，并用紗布輕輕拍勻造口粉，注意不可過多，只需薄薄一層即可。③選擇高透氣的嬰兒紙尿褲。2.2.2 高危險人群 在上述措施基礎上聯(lián)合使用無痛保護膜（3M Cavilon，噴霧式），該保護膜不含乙醇，對皮膚無刺激，即使皮膚表面糜爛，使用后患兒也無疼痛感［7］。保護膜噴灑在皮膚表面后可形成無色、透氣的薄膜，能有效阻隔大小便對皮膚的浸漬，避免細菌感染［8］。操作時，充分暴露皮膚，在距離皮膚15～20 cm處按壓噴嘴，噴灑無痛保護膜，待干20～30 s后可重復上述步驟，進行二重保護。噴灑時的范圍必須覆蓋被大小便浸漬的所有皮膚，必須在保護膜干透形成保護層后，再放松皮膚恢復原位，否則皮膚皺褶處的保護膜容易自粘，破壞保護膜的完整性，影響隔離尿糞的效果。每次清洗皮膚時都要檢查皮膚表面的保護膜是否被洗掉，一旦發(fā)現(xiàn)，需再次噴涂造口粉和保護膜。

2.3 調(diào)節(jié)腸道功能，改善糞便性狀 行造口關閉術(shù)后早期，由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復，加上遠端腸管曠置3個月以上，腸壁缺乏短鏈脂肪酸且腸內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，菌群失調(diào)，使某些特定細菌過度繁殖［9-10］；導致曠置腸管出現(xiàn)點片狀糜爛潰瘍和炎性息肉樣改變［11］；因此，患兒行造口關閉術(shù)后易出現(xiàn)腹瀉、排水樣便。32例患兒平均造口關閉時間10.5個月，93.8%患兒造口關閉時間超過3個月，術(shù)中提示遠端曠置腸管出現(xiàn)不同程度的炎性反應和萎縮樣改變。16例患兒在術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度的腹瀉、排水樣便，遵醫(yī)囑給予口服止瀉劑或調(diào)解腸道菌群的藥物，以減少排便次數(shù)或改變大便性狀。同時，根據(jù)患兒年齡進行相應的飲食指導，嬰幼兒術(shù)后早期飲奶選擇深度水解蛋白奶粉，既能滿足營養(yǎng)需求，又可減少大便對皮膚的刺激；針對年齡較大的患兒，鼓勵其在恢復正常飲食后進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，增加食物中膳食纖維的含量。

2.4 培訓與教育 調(diào)查顯示，護士對IAD的認知嚴重缺乏，且預防措施、護理流程及風險評估工具的使用這3個方面的認知程度最低，知識需求也最為迫切［12-13］。因此，在臨床護理教育與管理工作中，應首先加強臨床護士對IAD相關知識的培訓，包括IAD的臨床表現(xiàn)、評估工具的使用、正確的護理方法等，提高其對IAD的認識；同時，統(tǒng)一和規(guī)范處理流程，如有患兒出現(xiàn)IAD則須每班床邊交接、每日評估，中度及以上的皮炎由造口傷口?？谱o士進行會診并制定護理方案，如3 d內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)者應及時予以調(diào)整，專科護士還需每周跟蹤IAD的愈合情況。其次，家長作為患兒的直接照顧者，對其進行IAD護理和預防的健康教育是必不可少的。通過把術(shù)后的肛周護理作為合作性健康指導項目，鼓勵家長積極參與。向家長解釋失禁性皮炎發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn)，告知家長通過及時合理的護理干預可以避免或減輕皮炎的發(fā)生；強調(diào)預防的重要性，并教會家長正確的護理方法，取得其理解和配合。

3 小結(jié)

IAD是造口-傷口-失禁領域提出的一個新概念，腸造口患兒術(shù)后早期由于肛門控便能力下降及腸功能紊亂等易出現(xiàn)腹瀉和排水樣便，而水樣便含較多的膽鹽和胰脂酶，且與皮膚的接觸面積大［14］。IAD的發(fā)生與大小便的性質(zhì)、刺激頻次、持續(xù)接觸時間及護理方法的正確與否有著密切關系。吳娟等［15］研究發(fā)現(xiàn)，水樣便患者IAD發(fā)生率為72.73%，明顯高于稀便組和軟便組。本研究通過應用PAT對患兒進行風險評估的初篩，并根據(jù)評分情況采取針對性護理措施，由造口治療師進行質(zhì)量控制，不但提高了IAD的治愈率、縮短了治愈時間，也有效減輕了患兒痛苦和護士工作量；同時，護患雙方密切配合，共同護理并關注患兒皮膚受損情況，提高了家長的依從性和參與度。PAT的應用方法簡單、易操作，便于護士掌握，且有助于護理人員及時、有效、動態(tài)地評估IAD的進展和措施落實情況［16］。一系列護理措施的實施，有效降低了IAD的發(fā)生率、減輕了IAD嚴重程度，促進了局部受損皮膚的修復，取得較好的臨床效果。

［1］甄莉，葉連風，溫海飛，等.98例臨時性腸造口還納術(shù)患者的護理［J］.護理學報，2015，22（19）：44-45，46.

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［3］Nix DH.Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool［J］.Ostomy Wound Manage，2002，48（2）：43-46，48-9.

［4］謝春曉，張靜，吳娟.中文版會陰部皮膚狀況評估工具在失禁患者中應用的信效度評價［J］.中國實用護理雜志，2013，29（29）：59-62.

［5］Gray M，Beeckman D，Bliss DZ，et al.Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（1）：61-74.

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［16］吳潔.皮膚保護膜聯(lián)合造口粉在失禁性皮炎護理中的應用［J］.當代護士（下旬刊），2015，（1）：20-21.

（本文編輯：裴 艷）

R473.72

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1009-8399（2017）04-0063-03

2016-08-10

馬軼美（1977—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。