馬軼美，余雯波，季佳維

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

腸造口關(guān)閉術(shù)后患兒失禁性皮炎的護(hù)理

馬軼美，余雯波，季佳維

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

腸造口關(guān)閉術(shù)；失禁性皮炎；患兒；護(hù)理

腸造口術(shù)是臨床小兒外科搶救腸道急腹癥和嚴(yán)重腸道畸形患兒的有效手段，術(shù)后經(jīng)3～6個(gè)月再行造口關(guān)閉術(shù)以恢復(fù)腸道排便和吸收功能。術(shù)后早期由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復(fù)，排便次數(shù)較多，肛周皮膚常處于潮濕狀態(tài)，易出現(xiàn)失禁性皮炎［1］。失禁性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD），也稱失禁相關(guān)性皮炎，是皮膚長(zhǎng)期暴露于大便和（或）尿液中產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為會(huì)陰部、肛門周圍皮膚受損，出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損和疼痛等癥狀，常伴有漿液性滲出、糜爛及皮膚的二重感染［2］。IAD不僅給患兒帶來痛苦，也增加了臨床護(hù)理的工作量。我院對(duì)腸造口關(guān)閉術(shù)后發(fā)生失禁性皮炎的患兒給予綜合護(hù)理干預(yù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月—2016年3月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上兒童醫(yī)學(xué)中心行腸造口關(guān)閉術(shù)且術(shù)后發(fā)生失禁性皮炎的患兒32例。其中，男18例，女14例；年齡2個(gè)月～14歲，平均年齡1歲7個(gè)月；結(jié)腸造口19例，小腸造口13例；原發(fā)疾病：先天性肛門閉鎖9例，腸閉鎖5例，先天性巨結(jié)腸4例，巨結(jié)腸類源病4例，一穴肛畸形3例，新生兒小腸結(jié)腸炎3例，其他疾病4例；造口關(guān)閉時(shí)間2個(gè)月～7年，平均造口關(guān)閉時(shí)間10.5個(gè)月，其中1例由于經(jīng)濟(jì)原因?qū)е略炜跁r(shí)間7年。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)歸 將IAD局部皮膚受損程度分為輕、中、重度。①輕度：暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整、無水泡，呈粉紅色且不規(guī)則，觸診發(fā)紅皮膚時(shí)，患兒主訴有刺痛或出現(xiàn)退縮動(dòng)作，且皮膚溫度略高于正常皮膚；②中度：刺激在輕度基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，皮膚呈明顯紅色，局部潮濕或有水泡，伴有少量皮膚缺損及明顯的疼痛；③重度：一旦皮膚出現(xiàn)部分皮層缺損伴有出血即認(rèn)為是重度。32例患者共發(fā)生IAD 17例，占53.1%，其中重度3例，中度1例，輕度13例；實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后，14例輕、中度IAD患兒均痊愈，3例重度IAD患兒在出院時(shí)皮炎的范圍及程度均有好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握正確的護(hù)理方法，隨訪1～3個(gè)月，均痊愈。

2 護(hù)理

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)于IAD，預(yù)防勝于治療。首先選擇合適的評(píng)估工具對(duì)失禁患兒的皮膚進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。選擇 Nix［3］設(shè)計(jì)的會(huì)陰部評(píng)估工具（perineal assessment tool，PAT），該量表信度、效度總體良好，使用方便，護(hù)士?jī)H需1 min即可完成評(píng)分，適合作為臨床護(hù)理人員對(duì)失禁患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初篩工具［4］。該量表包括刺激物類型和強(qiáng)度、接觸時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況和其他相關(guān)因素（如抗生素應(yīng)用、低蛋白血癥等）4個(gè)方面。每個(gè)條目計(jì)分為1～3分，總分4～12分，分?jǐn)?shù)越高，表示發(fā)生IAD危險(xiǎn)性越高。評(píng)分4～6分屬低危險(xiǎn)群，7～12分屬高危險(xiǎn)群。32例患兒中，高危險(xiǎn)群21例，占65.6%，低危險(xiǎn)群 11例，占 34.4%。

2.2 皮膚保護(hù) 目前，國(guó)際上對(duì)于IAD的防治，主要是清洗、潤(rùn)膚和使用皮膚保護(hù)劑三大原則［5］。正確的清洗方式及有效的清洗液能減少皮膚的二次損傷。臨床上根據(jù)PAT量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)不同等級(jí)的危險(xiǎn)人群采取不同的皮膚保護(hù)措施。

2.2.1 低危險(xiǎn)人群 給予造口護(hù)膚粉保護(hù)皮膚，造口護(hù)膚粉是傷口濕性愈合敷料的一種特殊劑型，含有親水性粒子，與水作用所產(chǎn)生的膠膜能阻隔大便對(duì)皮膚的浸漬，減少糞便對(duì)皮膚的化學(xué)刺激與炎癥反應(yīng)，可預(yù)防肛周皮膚破損［6］。具體方法：①一旦患兒有排便，及時(shí)更換尿布并清洗。清洗時(shí)先用37℃左右的溫水將糞便沖洗干凈，再用嬰兒柔濕巾以摁壓的方式清潔肛周皮膚，動(dòng)作要輕柔，避免用力摩擦。②在肛周皮膚上撒造口護(hù)膚粉，并用紗布輕輕拍勻造口粉，注意不可過多，只需薄薄一層即可。③選擇高透氣的嬰兒紙尿褲。2.2.2 高危險(xiǎn)人群 在上述措施基礎(chǔ)上聯(lián)合使用無痛保護(hù)膜（3M Cavilon，噴霧式），該保護(hù)膜不含乙醇，對(duì)皮膚無刺激，即使皮膚表面糜爛，使用后患兒也無疼痛感［7］。保護(hù)膜噴灑在皮膚表面后可形成無色、透氣的薄膜，能有效阻隔大小便對(duì)皮膚的浸漬，避免細(xì)菌感染［8］。操作時(shí)，充分暴露皮膚，在距離皮膚15～20 cm處按壓噴嘴，噴灑無痛保護(hù)膜，待干20～30 s后可重復(fù)上述步驟，進(jìn)行二重保護(hù)。噴灑時(shí)的范圍必須覆蓋被大小便浸漬的所有皮膚，必須在保護(hù)膜干透形成保護(hù)層后，再放松皮膚恢復(fù)原位，否則皮膚皺褶處的保護(hù)膜容易自粘，破壞保護(hù)膜的完整性，影響隔離尿糞的效果。每次清洗皮膚時(shí)都要檢查皮膚表面的保護(hù)膜是否被洗掉，一旦發(fā)現(xiàn)，需再次噴涂造口粉和保護(hù)膜。

2.3 調(diào)節(jié)腸道功能，改善糞便性狀 行造口關(guān)閉術(shù)后早期，由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復(fù)，加上遠(yuǎn)端腸管曠置3個(gè)月以上，腸壁缺乏短鏈脂肪酸且腸內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，菌群失調(diào)，使某些特定細(xì)菌過度繁殖［9-10］；導(dǎo)致曠置腸管出現(xiàn)點(diǎn)片狀糜爛潰瘍和炎性息肉樣改變［11］；因此，患兒行造口關(guān)閉術(shù)后易出現(xiàn)腹瀉、排水樣便。32例患兒平均造口關(guān)閉時(shí)間10.5個(gè)月，93.8%患兒造口關(guān)閉時(shí)間超過3個(gè)月，術(shù)中提示遠(yuǎn)端曠置腸管出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)和萎縮樣改變。16例患兒在術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度的腹瀉、排水樣便，遵醫(yī)囑給予口服止瀉劑或調(diào)解腸道菌群的藥物，以減少排便次數(shù)或改變大便性狀。同時(shí)，根據(jù)患兒年齡進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，嬰幼兒術(shù)后早期飲奶選擇深度水解蛋白奶粉，既能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，又可減少大便對(duì)皮膚的刺激；針對(duì)年齡較大的患兒，鼓勵(lì)其在恢復(fù)正常飲食后進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物，增加食物中膳食纖維的含量。

2.4 培訓(xùn)與教育 調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)知嚴(yán)重缺乏，且預(yù)防措施、護(hù)理流程及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用這3個(gè)方面的認(rèn)知程度最低，知識(shí)需求也最為迫切［12-13］。因此，在臨床護(hù)理教育與管理工作中，應(yīng)首先加強(qiáng)臨床護(hù)士對(duì)IAD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括IAD的臨床表現(xiàn)、評(píng)估工具的使用、正確的護(hù)理方法等，提高其對(duì)IAD的認(rèn)識(shí)；同時(shí)，統(tǒng)一和規(guī)范處理流程，如有患兒出現(xiàn)IAD則須每班床邊交接、每日評(píng)估，中度及以上的皮炎由造口傷口專科護(hù)士進(jìn)行會(huì)診并制定護(hù)理方案，如3 d內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整，?？谱o(hù)士還需每周跟蹤IAD的愈合情況。其次，家長(zhǎng)作為患兒的直接照顧者，對(duì)其進(jìn)行IAD護(hù)理和預(yù)防的健康教育是必不可少的。通過把術(shù)后的肛周護(hù)理作為合作性健康指導(dǎo)項(xiàng)目，鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與。向家長(zhǎng)解釋失禁性皮炎發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn)，告知家長(zhǎng)通過及時(shí)合理的護(hù)理干預(yù)可以避免或減輕皮炎的發(fā)生；強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，并教會(huì)家長(zhǎng)正確的護(hù)理方法，取得其理解和配合。

3 小結(jié)

IAD是造口-傷口-失禁領(lǐng)域提出的一個(gè)新概念，腸造口患兒術(shù)后早期由于肛門控便能力下降及腸功能紊亂等易出現(xiàn)腹瀉和排水樣便，而水樣便含較多的膽鹽和胰脂酶，且與皮膚的接觸面積大［14］。IAD的發(fā)生與大小便的性質(zhì)、刺激頻次、持續(xù)接觸時(shí)間及護(hù)理方法的正確與否有著密切關(guān)系。吳娟等［15］研究發(fā)現(xiàn)，水樣便患者IAD發(fā)生率為72.73%，明顯高于稀便組和軟便組。本研究通過應(yīng)用PAT對(duì)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初篩，并根據(jù)評(píng)分情況采取針對(duì)性護(hù)理措施，由造口治療師進(jìn)行質(zhì)量控制，不但提高了IAD的治愈率、縮短了治愈時(shí)間，也有效減輕了患兒痛苦和護(hù)士工作量；同時(shí)，護(hù)患雙方密切配合，共同護(hù)理并關(guān)注患兒皮膚受損情況，提高了家長(zhǎng)的依從性和參與度。PAT的應(yīng)用方法簡(jiǎn)單、易操作，便于護(hù)士掌握，且有助于護(hù)理人員及時(shí)、有效、動(dòng)態(tài)地評(píng)估IAD的進(jìn)展和措施落實(shí)情況［16］。一系列護(hù)理措施的實(shí)施，有效降低了IAD的發(fā)生率、減輕了IAD嚴(yán)重程度，促進(jìn)了局部受損皮膚的修復(fù)，取得較好的臨床效果。

［1］甄莉，葉連風(fēng)，溫海飛，等.98例臨時(shí)性腸造口還納術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（19）：44-45，46.

［2］Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al.Incontinence-associated dermatitis：a consensus［J］.JWound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：45-56.

［3］Nix DH.Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool［J］.Ostomy Wound Manage，2002，48（2）：43-46，48-9.

［4］謝春曉，張靜，吳娟.中文版會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估工具在失禁患者中應(yīng)用的信效度評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（29）：59-62.

［5］Gray M，Beeckman D，Bliss DZ，et al.Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（1）：61-74.

［6］于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：105-106.

［7］劉帆，陳弟洪.3M無痛皮膚保護(hù)膜對(duì)重癥患者皮膚浸漬的保護(hù)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（18）：1434-1435.

［8］曾龍英.3M無痛皮膚保護(hù)膜預(yù)防大便失禁患者肛周濕疹的效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（28）：3440-3441.

［9］Kiely EM，AjayiNA，Wheeler RA，etal.Diversion procto-colitis：response to treatment with short-chain fatty acids［J］.J Pediatr Surg，2001，36（10）：1514-1517.

［10］Syed HA，Malone PS，Hitchcock RJ.Diversion colitis in children with colovaginoplasty［J］.BJU Int，2001，87（9）：857-860.

［11］花蕓，劉曉文，韓秋梅，等.小兒腸造口術(shù)后曠置腸管的臨床特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（30）：37-38.

［12］張芹玉，王紅玉.ICU護(hù)士對(duì)失禁性皮炎認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（33）：36-38.

［13］徐晶晶，貢浩凌，賈靜.臨床護(hù)士失禁性皮炎預(yù)防及管理知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（1）：83-85.

［14］劉歡，寧寧.失禁性皮炎護(hù)理研究新進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2013，28（7）：1132-1134.

［15］吳娟，張娜，叢輝.危重癥患者APACHEⅡ評(píng)分、糞便性狀及蛋白酶含量與失禁相關(guān)性皮炎的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（2）：47-48.

［16］吳潔.皮膚保護(hù)膜聯(lián)合造口粉在失禁性皮炎護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2015，（1）：20-21.

（本文編輯：裴 艷）

R473.72

B

1009-8399（2017）04-0063-03

2016-08-10

馬軼美（1977—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。