趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

·指南解讀·

2016版NCCN成人癌痛指南更新解讀

趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

從癌痛管理目標(biāo)、疼痛評估、鎮(zhèn)痛藥物使用、不良反應(yīng)處理等方面，對NCCN成人癌痛指南（2016版）中的更新部分進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

癌痛；鎮(zhèn)痛；指南

疼痛是腫瘤相關(guān)的最常見癥狀之一，有Meta分析研究顯示，59%的癌癥患者在癌癥治療的過程中出現(xiàn)疼痛，有64%的晚期癌癥患者遭受著疼痛的困擾，有33%的患者治療后依然會發(fā)生疼痛［1］。如果疼痛得不到緩解，將使患者感到不適并極大地影響其活動、積極性、與家人和朋友的交往以及生活質(zhì)量。越來越多的證據(jù)顯示，腫瘤患者的生存期與疼痛控制相關(guān)［2］。1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布了《癌痛治療指南》，為癌痛規(guī)范治療提供了依據(jù)；隨后，包括美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在內(nèi)的全球眾多組織及社會團(tuán)體結(jié)合各國實際情況出臺了適用于本國國情的指南［3-8］。對于成人癌痛管理而言，一直以來，NCCN《成人癌痛指南》得到了廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)同和推行。2000年NCCN發(fā)布了第1版成人癌痛臨床實踐指南，隨后每年有更新，最近于2016年3月17日發(fā)布成人癌痛臨床實踐指南［9］（簡稱“新指南”）。新指南整體仍然強(qiáng)調(diào)5項主要內(nèi)容，包括：癌痛的評估與再評估、癌痛藥物的應(yīng)用、輔助藥物的應(yīng)用、阿片類藥物不良反應(yīng)的處理、患者教育及社會支持；同時，在癌痛的評估、治療、阿片類藥物不良反應(yīng)處理等方面進(jìn)行了一些細(xì)節(jié)的完善。新指南更關(guān)注阿片類藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的處理，注重行為認(rèn)知療法在緩解癌痛中的重要作用。新指南的最大亮點(diǎn)是明確了癌痛管理的“4A”目標(biāo)，更能體現(xiàn)出目前癌癥的治療理念。為使臨床護(hù)理人員更好地了解改版指南，現(xiàn)對指南更新部分解讀如下。

1 首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)

在“疼痛處理原則——管理／干預(yù)”一節(jié)中，新指南首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)：即優(yōu)化的鎮(zhèn)痛（optimize analgesia）、優(yōu)化的日常生活（optimize activities of daily living）、最小的不良反應(yīng)（minimize adverse effects）、避免不恰當(dāng)給藥（avoid aberrant drug taking）。使得疼痛管理的目標(biāo)更加具體化、可測量化，也充分體現(xiàn)出以患者為中心的宗旨。其目的是在提高患者舒適度、改善功能的同時，還要確保安全。四項目標(biāo)也是整個指南的精髓，需要臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者在實踐中遵循。

2 強(qiáng)調(diào)癌痛治療中多學(xué)科團(tuán)隊合作是最佳的

在“癌癥疼痛管理原則——總則”一節(jié)中，新指南強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊合作的必要性，將原來的“可能需要多學(xué)科團(tuán)隊”修正為“多學(xué)科團(tuán)隊是最佳的”，認(rèn)為只有通過多學(xué)科團(tuán)隊的合作才能真正兼顧到患者的生理、心理、精神、社會各個層面。同時，通過團(tuán)隊的共同努力制定最佳診療計劃，確保做到止痛療效最大化、用藥后不良反應(yīng)最小化的目的，從而真正實現(xiàn)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”的目標(biāo)。

3 細(xì)化了疼痛評估中全面、常規(guī)、量化、動態(tài)的原則

3.1 動態(tài)評估原則更加具體化 在“全面篩查”一節(jié)中，對于主訴沒有疼痛患者的評估提出了更高要求：將“在每次隨訪時評估”修改為“在與患者的每次接觸時進(jìn)行評估”，對患者的疼痛評估頻次增多，使動態(tài)評估的原則更加具體化。

3.2 量化評估更加可操作 在“疼痛強(qiáng)度評分”一節(jié)中，對于疼痛強(qiáng)度評分至少應(yīng)該詢問患者“當(dāng)前”疼痛，以及過去24 h內(nèi)“最嚴(yán)重”、“最常見”和“最輕”的疼痛程度，修改為疼痛強(qiáng)度評分至少應(yīng)該詢問患者“當(dāng)前”疼痛，以及過去24 h內(nèi)“最嚴(yán)重”、“平均”和“最輕”的疼痛程度。

3.3 給藥劑量進(jìn)一步量化 在“與臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮——止痛劑”一節(jié)中，對于臨床操作或轉(zhuǎn)運(yùn)過程不能繼續(xù)用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者，在操作／轉(zhuǎn)運(yùn)前的給藥時間給出了具體、量化的規(guī)定：由原來的“立即給予規(guī)定的靜脈推注劑量”更新為“在操作／轉(zhuǎn)運(yùn)前10 min給予規(guī)定的靜脈推注劑量，并考慮給予相當(dāng)于2 h基礎(chǔ)輸注速率的皮下注射劑量。”

3.4 相關(guān)表述更加精煉 在“全面疼痛評估”一節(jié)中指出，對疼痛全面評估的目的是找出疼痛的原因并確定最佳治療。將“個性化疼痛治療應(yīng)基于疼痛的性質(zhì)、疼痛的原因、疼痛的病因?qū)W和特征、患者的臨床狀況和以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)”修改為“基于疼痛的病因?qū)W和特征、患者的臨床狀況和以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)”，語言組織更加精煉，層次更加分明。

4 強(qiáng)調(diào)以最大限度改善患者功能為首要目標(biāo)

在臨床實踐部分，阿片類藥物使用原則、處方、滴定和維持內(nèi)容方面，特別強(qiáng)調(diào)了以最大限度改善患者功能為首要目標(biāo)。

4.1 強(qiáng)調(diào)改善患者功能的重要性 新指南將“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”定義進(jìn)行了修訂，指出適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個用藥間期為了能充分緩解疼痛及最大限度的改善患者功能，且不造成無法處理的副作用的劑量。同時，要求醫(yī)務(wù)工作者在鎮(zhèn)痛藥物使用過程中應(yīng)該特別注意并及時發(fā)現(xiàn)無效止痛，并迅速增加鎮(zhèn)痛藥物劑量。針對經(jīng)快速調(diào)整、增加阿片劑量仍控制不佳的疼痛，應(yīng)考慮疼痛或姑息治療評估和會診咨詢。這些修改均強(qiáng)調(diào)了改善患者功能的重要性。

4.2 加強(qiáng)阿片類藥物管理的相關(guān)建議 新指南增加了“長期阿片類藥物治療過程中，要保證患者安全用藥，最大限度減少阿片類藥物濫用者風(fēng)險的策略”的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)阿片類藥物使用的風(fēng)險評估、患者及家屬教育、社會支持服務(wù)等。

4.2.1 建議加強(qiáng)阿片類藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的風(fēng)險評估

新指南指出，應(yīng)使用預(yù)測性好、可靠度高的評估工具，加強(qiáng)阿片類藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的風(fēng)險評估。指南推薦在服用阿片類藥物前應(yīng)用癌痛患者篩查及阿片類應(yīng)

用評估（screener and opioid assessment for patients with pain-revised，SOAPP-R）及阿片類藥物風(fēng)險評估工具（opioid risk tool，ORT）進(jìn)行評估，在用藥物過程中可以應(yīng)用阿片類藥物誤用情況評估表（current opioid misusemeasure，COMM）實時監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)阿片類藥物的不恰當(dāng)應(yīng)用現(xiàn)象。

4.2.2 更加關(guān)注患者教育指導(dǎo) 為了確保藥物反應(yīng)不會干擾患者的正常治療，要求醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)對患者及家屬的教育，通過有效宣教讓患者及家屬認(rèn)識到阿片類藥物治療的獲益及潛在風(fēng)險，特別應(yīng)使患者及家屬充分了解阿片類藥物使用后的不良反應(yīng)及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險。

4.2.3 加強(qiáng)高?；颊叩闹С址?wù) 主要針對前期評估中存在一項或多項阿片類藥物誤用、濫用風(fēng)險的患者，對其進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)行為干預(yù)及行為認(rèn)知干預(yù)有助于患者提高處理問題的能力、降低自身風(fēng)險因素，進(jìn)而從中獲益。

4.2.4 使用相關(guān)監(jiān)測方法加強(qiáng)高危藥品管理 在高危情況下，可采取一些簡單易行的方法增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者對使用鎮(zhèn)痛藥物的觀察監(jiān)測：①建議患者建立一個用以記錄藥物使用劑量和時間的“鎮(zhèn)痛藥物使用日記”。②醫(yī)師使用藥片計數(shù)的方法來核實門診“鎮(zhèn)痛藥物使用日記”中記錄的信息。③在治療基線和治療期間行尿檢，可以監(jiān)測不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂?，從而提高患者的依從性。④對于出現(xiàn)藥物不恰當(dāng)使用或存在高危因素的患者，可適當(dāng)增加門診就診頻次。視情況適當(dāng)減少每次處方的藥物劑量。

4.2.5 加強(qiáng)社區(qū)藥物安全管理 教育患者及家屬應(yīng)限制藥品儲藏，并合理處置、處理高危藥物，以保持社區(qū)的安全，使社區(qū)中阿片類藥物誤用、濫用情況降到最低。鼓勵有能力處理多余限制藥品的社區(qū)開展“回收項目”。此外，F(xiàn)DA在“安全用藥指導(dǎo)”的“處理未使用藥物你應(yīng)該知道”一文中建議，可以將多余的阿片類藥物沖進(jìn)廁所。同時，還應(yīng)教育患者及家屬不要與家人和朋友分享阿片類藥物等。

4.3 與阿片類藥物使用相關(guān)的術(shù)語表被廣泛修改

新指南對與阿片類藥物使用相關(guān)的術(shù)語表被廣泛修改。①耐藥性：因為藥物的使用引起的一種或多種藥物作用（有利或不利作用）減退，引起藥物作用減退的原因可以是藥物本身導(dǎo)致的或其他相關(guān)聯(lián)的原因（與學(xué)習(xí)有關(guān)等）。②物理依賴性：某些藥物的藥理性質(zhì)僅在突然劑量減少、停止給藥或施用拮抗劑藥物后出現(xiàn)戒斷綜合。③假性成癮：痛苦和尋求藥物的行為發(fā)生在不舒服的疼痛背景下，當(dāng)實現(xiàn)鎮(zhèn)痛時，這些行為消退。④誤用：不當(dāng)使用處方藥，無論是有意還是無意的，并且無論動機(jī)如何。⑤濫用：阿片類藥物處方不當(dāng)導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)的損傷和／或痛苦。⑥成癮：藥物異常使用的特征包括失去控制、有強(qiáng)烈的欲望、強(qiáng)迫使用和偏見、盡管有傷害繼續(xù)使用等。

5 更新了部分鎮(zhèn)痛藥物的使用注意事項

5.1 可待因使用注意事項 曾經(jīng)被作為第2階梯標(biāo)準(zhǔn)藥物的可待因（甲基嗎啡）本身沒有鎮(zhèn)痛作用，在體內(nèi)通過肝酶CYP2D6代謝成嗎啡，然后通過II階段代謝途徑轉(zhuǎn)化成其活性代謝物嗎啡-6-葡糖苷酸。因此，如果患者是一個具有低CYP2D6活性的個體，可能就缺乏“去甲基”的功能而達(dá)不到鎮(zhèn)痛作用；但是快速代謝者可能經(jīng)歷來自更高嗎啡產(chǎn)生的毒性。越來越多的研究指出，應(yīng)該用低劑量嗎啡或其他阿片類藥物替代甲基嗎啡，用于第2階梯止痛［10-11］。

5.2 曲馬多使用注意事項 曲馬多是弱的μ-阿片類激動劑，具有一些去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制，用于輕度至中度疼痛。對于具有正常肝腎功能的成年人，建議最大日劑量為400 mg（4次／d），對于老年人（≥75歲）和那些肝和／或腎功能障礙者，推薦較低的每日劑量以降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險。由于5-羥色胺綜合征的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用曲馬多和他噴他多，或避免服用其他5-羥色胺能藥、單胺氧化酶抑制劑等藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑）。

5.3 芬太尼透皮貼劑使用注意事項 芬太尼透皮貼劑在使用前應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行短效阿片類藥物滴定，直至疼痛控制良好。芬太尼透皮貼劑不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛患者，應(yīng)當(dāng)用于阿片類藥物耐受的患者。新指南建議，在使用中，應(yīng)避免芬太尼透皮貼劑使用的部位和周邊暴露在外源性熱源下，溫度升高會使芬太尼透皮貼劑釋放加速，可能導(dǎo)致劑量過量和死亡；另外，芬太尼透皮貼劑不應(yīng)刺破或剪開使用。

5.4 口服美沙酮的注意事項 ①常規(guī)約5～7 d可滴定美沙酮的劑量，通常每次增加5 mg。如需更快速地滴定，應(yīng)咨詢疼痛或姑息治療專家。②建議用藥前檢查心電圖。對延長QTc風(fēng)險因素的患者進(jìn)行美沙酮治療必須檢查心電圖。此外，當(dāng)患者QTc＞500 ms時不應(yīng)使用美沙酮，如果QTc在450～500 ms則推薦使用其他阿片類藥物替代。③美沙酮轉(zhuǎn)化是復(fù)雜的，必須對于每個患者個體化使用，推薦尋求熟悉阿片類藥物處方的專業(yè)人員或疼痛專家的幫助。

5.5 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）治療注意事項 ①推薦劑量。布洛芬：400 mg，4次／d（每日最大量 3 200 mg）；萘普生 220～500 mg，2～3次／d（每日最大量1 500 mg）。如需考慮短期使用酮咯酸，推薦15～30 mg／6 h，最多使用5 d。②避免在預(yù)防性或治療性抗凝治療時使用非甾體類消炎藥。

5.6 其他 由于5-羥色胺藥物和抗抑郁藥物在癌痛患者中使用增加，新指南增加了檢查抗抑郁藥物和5-羥色胺藥物相互作用的要求，避免5-羥色綜合癥發(fā)生的風(fēng)險。

6 細(xì)微調(diào)整了阿片類藥物不良反應(yīng)的處理

阿片類藥物不良反應(yīng)管理部分，也進(jìn)行了細(xì)微調(diào)整，對便秘的防治進(jìn)行了增補(bǔ)和修正。

6.1 便秘的預(yù)防 在“便秘——預(yù)防措施”一節(jié)中，細(xì)化了藥物用量，如番瀉葉的最大劑量由每天8～12片修正為每天8片；聚乙二醇的使用劑量由每次1瓶蓋修正為每次1滿湯匙＝17 mg（8盎司）。另外，新指南指出，對于補(bǔ)充藥用纖維，如車前子（如，美達(dá)施）不但不能控制阿片類藥物誘發(fā)的便秘，同時還可能惡化便秘。

6.2 便秘的治療 在“便秘——如果便秘持續(xù)”一節(jié)中，新增了重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，“排除腸梗阻”修正為“排除腸梗阻和高鈣血癥”，并評估潛在與便秘有關(guān)的其他藥物的影響。針對原指南“對于晚期疾病患者，在使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，且使用瀉藥療效不佳時，可考慮甲基納曲酮0.15 mg／kg皮下注射，1次／d”中的給藥頻率修正為“考慮甲基納曲酮0.15 mg／kg皮下注射，每天最多1次”。其他二線藥物包括魯比前列酮、納洛昔酚（FDA批準(zhǔn)用于阿片樣物質(zhì)誘導(dǎo)的便秘）和利那洛肽（FDA批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘）。

6.3 惡心的治療 在“惡心——如果出現(xiàn)惡心”一節(jié)中，將原內(nèi)容中“考慮加用5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊8 mg口服，3次／d，或格拉司瓊2 mg口服，1次／d），由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用。”修改為“作為替代，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險較低，應(yīng)考慮5-羥色胺拮抗劑（如格拉司瓊，2 mg口服，1次／d；或昂丹司瓊4～8 mg口服，3次／d；或多拉司瓊100～200 mg口服；或帕洛諾司瓊300μg／kg靜脈滴注），且由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用?！睂δc梗阻的患者，推薦使用奧氮平，每日2.5～5 mg。考慮口服崩解奧氮平，每日2.5～5 mg。奧氮平具有比典型抗精神病藥（如氟哌啶醇）更低的錐體外系反應(yīng)風(fēng)險。

6.4 針對瘙癢相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了大幅度調(diào)整

6.4.1 如出現(xiàn)瘙癢的處理 ①如果癥狀性管理失敗，請考慮更換為另一種阿片類藥物；②評估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）；③如瘙癢與皮疹或蕁麻疹相關(guān)，應(yīng)考慮真正的過敏，并重新考慮阿片類藥物治療的選擇。

6.4.2 如瘙癢持續(xù)存在的處理 ①考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加小劑量混合激動-拮抗劑，如納布啡0.5～1 mg，按需每6小時靜脈給藥；②考慮持續(xù)滴注納洛酮0.25μg·kg-1·h-1，最大可調(diào)至 1μg·kg-1·h-1，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果；③考慮用于止吐的昂丹司瓊的劑量；④考慮使用抗組胺藥物，如苯海拉明每次25～50 mg，靜脈給藥或口服，1次／6 h；或異丙嗪每次12.5～25 mg口服，1次／6 h。

7 在社會心理支持方面對內(nèi)容進(jìn)行拓展

新指南提出，可以應(yīng)用心理、認(rèn)知訓(xùn)練及技巧增強(qiáng)患者對自身的控制能力，進(jìn)而在一定程度上緩解癌痛。在Lamaze-type呼吸療法、放松療法、意向引導(dǎo)、催眠、自信鼓勵等干預(yù)的基礎(chǔ)上，新指南特別提出可以嘗試應(yīng)用行為認(rèn)知療法（cognitive-behavior therapy，CBT）來緩解癌痛、提高患者生活質(zhì)量。

8 在患者和家屬（照護(hù)者）教育中，強(qiáng)調(diào)信息傳遞方法的多樣性和傳遞內(nèi)容的準(zhǔn)確性

新指南在“為患者和家屬提供具體教育材料”的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步的細(xì)化，要求必須以一種可以理解的語言和形式提供給患者及家屬。即向患者及家屬教育時需提供患教資料，在治療過程中，強(qiáng)調(diào)使用鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)有醫(yī)師處方，并僅限于患者本人使用，告知患者不要自行增加藥物的劑量或頻次；如醫(yī)生所提供的疼痛治療方案不再能控制疼痛，建議聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)人員。

9 小結(jié)

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）制定的《成人癌痛指南》于2000年開始發(fā)布，迄今已有17年。該指南每年更新，收錄了最新的癌痛治療進(jìn)展。2016版指南首次明確提出癌痛管理的“4A”目標(biāo)，在強(qiáng)調(diào)阿片類藥物是癌痛治療基石的同時，提出多學(xué)科團(tuán)隊合作模式在癌痛管理中是適合的。在藥物治療過程中更加注意藥物間的相互作用，更關(guān)注正確處理阿片類藥物的不良反應(yīng)。新指南為我國癌痛護(hù)理實踐提供了新的參考依據(jù)。但由于美國與我國國情、文化背景、人口學(xué)特征等存在差異性，因此，臨床實踐者要結(jié)合患者的具體情況，多學(xué)科合作共同探討，以真正實現(xiàn)癌痛管理的“4A”目標(biāo)。

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（本文編輯：裴 艷）

R473.73

A

1009-8399（2017）04-0009-04

2017-06-09

趙繼軍（1956—），女，主任護(hù)師，博士，主要從事臨終關(guān)懷、疼痛護(hù)理及管理工作。