趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

·指南解讀·

2016版NCCN成人癌痛指南更新解讀

趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

從癌痛管理目標(biāo)、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物使用、不良反應(yīng)處理等方面，對(duì)NCCN成人癌痛指南（2016版）中的更新部分進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

癌痛；鎮(zhèn)痛；指南

疼痛是腫瘤相關(guān)的最常見(jiàn)癥狀之一，有Meta分析研究顯示，59%的癌癥患者在癌癥治療的過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，有64%的晚期癌癥患者遭受著疼痛的困擾，有33%的患者治療后依然會(huì)發(fā)生疼痛［1］。如果疼痛得不到緩解，將使患者感到不適并極大地影響其活動(dòng)、積極性、與家人和朋友的交往以及生活質(zhì)量。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，腫瘤患者的生存期與疼痛控制相關(guān)［2］。1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布了《癌痛治療指南》，為癌痛規(guī)范治療提供了依據(jù)；隨后，包括美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在內(nèi)的全球眾多組織及社會(huì)團(tuán)體結(jié)合各國(guó)實(shí)際情況出臺(tái)了適用于本國(guó)國(guó)情的指南［3-8］。對(duì)于成人癌痛管理而言，一直以來(lái)，NCCN《成人癌痛指南》得到了廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)同和推行。2000年NCCN發(fā)布了第1版成人癌痛臨床實(shí)踐指南，隨后每年有更新，最近于2016年3月17日發(fā)布成人癌痛臨床實(shí)踐指南［9］（簡(jiǎn)稱“新指南”）。新指南整體仍然強(qiáng)調(diào)5項(xiàng)主要內(nèi)容，包括：癌痛的評(píng)估與再評(píng)估、癌痛藥物的應(yīng)用、輔助藥物的應(yīng)用、阿片類藥物不良反應(yīng)的處理、患者教育及社會(huì)支持；同時(shí)，在癌痛的評(píng)估、治療、阿片類藥物不良反應(yīng)處理等方面進(jìn)行了一些細(xì)節(jié)的完善。新指南更關(guān)注阿片類藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的處理，注重行為認(rèn)知療法在緩解癌痛中的重要作用。新指南的最大亮點(diǎn)是明確了癌痛管理的“4A”目標(biāo)，更能體現(xiàn)出目前癌癥的治療理念。為使臨床護(hù)理人員更好地了解改版指南，現(xiàn)對(duì)指南更新部分解讀如下。

1 首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)

在“疼痛處理原則——管理／干預(yù)”一節(jié)中，新指南首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)：即優(yōu)化的鎮(zhèn)痛（optimize analgesia）、優(yōu)化的日常生活（optimize activities of daily living）、最小的不良反應(yīng)（minimize adverse effects）、避免不恰當(dāng)給藥（avoid aberrant drug taking）。使得疼痛管理的目標(biāo)更加具體化、可測(cè)量化，也充分體現(xiàn)出以患者為中心的宗旨。其目的是在提高患者舒適度、改善功能的同時(shí)，還要確保安全。四項(xiàng)目標(biāo)也是整個(gè)指南的精髓，需要臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者在實(shí)踐中遵循。

2 強(qiáng)調(diào)癌痛治療中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是最佳的

在“癌癥疼痛管理原則——總則”一節(jié)中，新指南強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊(duì)合作的必要性，將原來(lái)的“可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”修正為“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是最佳的”，認(rèn)為只有通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作才能真正兼顧到患者的生理、心理、精神、社會(huì)各個(gè)層面。同時(shí)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)的共同努力制定最佳診療計(jì)劃，確保做到止痛療效最大化、用藥后不良反應(yīng)最小化的目的，從而真正實(shí)現(xiàn)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”的目標(biāo)。

3 細(xì)化了疼痛評(píng)估中全面、常規(guī)、量化、動(dòng)態(tài)的原則

3.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估原則更加具體化 在“全面篩查”一節(jié)中，對(duì)于主訴沒(méi)有疼痛患者的評(píng)估提出了更高要求：將“在每次隨訪時(shí)評(píng)估”修改為“在與患者的每次接觸時(shí)進(jìn)行評(píng)估”，對(duì)患者的疼痛評(píng)估頻次增多，使動(dòng)態(tài)評(píng)估的原則更加具體化。

3.2 量化評(píng)估更加可操作 在“疼痛強(qiáng)度評(píng)分”一節(jié)中，對(duì)于疼痛強(qiáng)度評(píng)分至少應(yīng)該詢問(wèn)患者“當(dāng)前”疼痛，以及過(guò)去24 h內(nèi)“最嚴(yán)重”、“最常見(jiàn)”和“最輕”的疼痛程度，修改為疼痛強(qiáng)度評(píng)分至少應(yīng)該詢問(wèn)患者“當(dāng)前”疼痛，以及過(guò)去24 h內(nèi)“最嚴(yán)重”、“平均”和“最輕”的疼痛程度。

3.3 給藥劑量進(jìn)一步量化 在“與臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮——止痛劑”一節(jié)中，對(duì)于臨床操作或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程不能繼續(xù)用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者，在操作／轉(zhuǎn)運(yùn)前的給藥時(shí)間給出了具體、量化的規(guī)定：由原來(lái)的“立即給予規(guī)定的靜脈推注劑量”更新為“在操作／轉(zhuǎn)運(yùn)前10 min給予規(guī)定的靜脈推注劑量，并考慮給予相當(dāng)于2 h基礎(chǔ)輸注速率的皮下注射劑量?！?/p>

3.4 相關(guān)表述更加精煉 在“全面疼痛評(píng)估”一節(jié)中指出，對(duì)疼痛全面評(píng)估的目的是找出疼痛的原因并確定最佳治療。將“個(gè)性化疼痛治療應(yīng)基于疼痛的性質(zhì)、疼痛的原因、疼痛的病因?qū)W和特征、患者的臨床狀況和以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)”修改為“基于疼痛的病因?qū)W和特征、患者的臨床狀況和以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)”，語(yǔ)言組織更加精煉，層次更加分明。

4 強(qiáng)調(diào)以最大限度改善患者功能為首要目標(biāo)

在臨床實(shí)踐部分，阿片類藥物使用原則、處方、滴定和維持內(nèi)容方面，特別強(qiáng)調(diào)了以最大限度改善患者功能為首要目標(biāo)。

4.1 強(qiáng)調(diào)改善患者功能的重要性 新指南將“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”定義進(jìn)行了修訂，指出適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個(gè)用藥間期為了能充分緩解疼痛及最大限度的改善患者功能，且不造成無(wú)法處理的副作用的劑量。同時(shí)，要求醫(yī)務(wù)工作者在鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)程中應(yīng)該特別注意并及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)效止痛，并迅速增加鎮(zhèn)痛藥物劑量。針對(duì)經(jīng)快速調(diào)整、增加阿片劑量仍控制不佳的疼痛，應(yīng)考慮疼痛或姑息治療評(píng)估和會(huì)診咨詢。這些修改均強(qiáng)調(diào)了改善患者功能的重要性。

4.2 加強(qiáng)阿片類藥物管理的相關(guān)建議 新指南增加了“長(zhǎng)期阿片類藥物治療過(guò)程中，要保證患者安全用藥，最大限度減少阿片類藥物濫用者風(fēng)險(xiǎn)的策略”的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)阿片類藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者及家屬教育、社會(huì)支持服務(wù)等。

4.2.1 建議加強(qiáng)阿片類藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

新指南指出，應(yīng)使用預(yù)測(cè)性好、可靠度高的評(píng)估工具，加強(qiáng)阿片類藥物不恰當(dāng)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。指南推薦在服用阿片類藥物前應(yīng)用癌痛患者篩查及阿片類應(yīng)

用評(píng)估（screener and opioid assessment for patients with pain-revised，SOAPP-R）及阿片類藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（opioid risk tool，ORT）進(jìn)行評(píng)估，在用藥物過(guò)程中可以應(yīng)用阿片類藥物誤用情況評(píng)估表（current opioid misusemeasure，COMM）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)阿片類藥物的不恰當(dāng)應(yīng)用現(xiàn)象。

4.2.2 更加關(guān)注患者教育指導(dǎo) 為了確保藥物反應(yīng)不會(huì)干擾患者的正常治療，要求醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的教育，通過(guò)有效宣教讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到阿片類藥物治療的獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別應(yīng)使患者及家屬充分了解阿片類藥物使用后的不良反應(yīng)及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.3 加強(qiáng)高?；颊叩闹С址?wù) 主要針對(duì)前期評(píng)估中存在一項(xiàng)或多項(xiàng)阿片類藥物誤用、濫用風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)行為干預(yù)及行為認(rèn)知干預(yù)有助于患者提高處理問(wèn)題的能力、降低自身風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而從中獲益。

4.2.4 使用相關(guān)監(jiān)測(cè)方法加強(qiáng)高危藥品管理 在高危情況下，可采取一些簡(jiǎn)單易行的方法增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的觀察監(jiān)測(cè)：①建議患者建立一個(gè)用以記錄藥物使用劑量和時(shí)間的“鎮(zhèn)痛藥物使用日記”。②醫(yī)師使用藥片計(jì)數(shù)的方法來(lái)核實(shí)門診“鎮(zhèn)痛藥物使用日記”中記錄的信息。③在治療基線和治療期間行尿檢，可以監(jiān)測(cè)不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂?，從而提高患者的依從性。④?duì)于出現(xiàn)藥物不恰當(dāng)使用或存在高危因素的患者，可適當(dāng)增加門診就診頻次。視情況適當(dāng)減少每次處方的藥物劑量。

4.2.5 加強(qiáng)社區(qū)藥物安全管理 教育患者及家屬應(yīng)限制藥品儲(chǔ)藏，并合理處置、處理高危藥物，以保持社區(qū)的安全，使社區(qū)中阿片類藥物誤用、濫用情況降到最低。鼓勵(lì)有能力處理多余限制藥品的社區(qū)開(kāi)展“回收項(xiàng)目”。此外，F(xiàn)DA在“安全用藥指導(dǎo)”的“處理未使用藥物你應(yīng)該知道”一文中建議，可以將多余的阿片類藥物沖進(jìn)廁所。同時(shí)，還應(yīng)教育患者及家屬不要與家人和朋友分享阿片類藥物等。

4.3 與阿片類藥物使用相關(guān)的術(shù)語(yǔ)表被廣泛修改

新指南對(duì)與阿片類藥物使用相關(guān)的術(shù)語(yǔ)表被廣泛修改。①耐藥性：因?yàn)樗幬锏氖褂靡鸬囊环N或多種藥物作用（有利或不利作用）減退，引起藥物作用減退的原因可以是藥物本身導(dǎo)致的或其他相關(guān)聯(lián)的原因（與學(xué)習(xí)有關(guān)等）。②物理依賴性：某些藥物的藥理性質(zhì)僅在突然劑量減少、停止給藥或施用拮抗劑藥物后出現(xiàn)戒斷綜合。③假性成癮：痛苦和尋求藥物的行為發(fā)生在不舒服的疼痛背景下，當(dāng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛時(shí)，這些行為消退。④誤用：不當(dāng)使用處方藥，無(wú)論是有意還是無(wú)意的，并且無(wú)論動(dòng)機(jī)如何。⑤濫用：阿片類藥物處方不當(dāng)導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)的損傷和／或痛苦。⑥成癮：藥物異常使用的特征包括失去控制、有強(qiáng)烈的欲望、強(qiáng)迫使用和偏見(jiàn)、盡管有傷害繼續(xù)使用等。

5 更新了部分鎮(zhèn)痛藥物的使用注意事項(xiàng)

5.1 可待因使用注意事項(xiàng) 曾經(jīng)被作為第2階梯標(biāo)準(zhǔn)藥物的可待因（甲基嗎啡）本身沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，在體內(nèi)通過(guò)肝酶CYP2D6代謝成嗎啡，然后通過(guò)II階段代謝途徑轉(zhuǎn)化成其活性代謝物嗎啡-6-葡糖苷酸。因此，如果患者是一個(gè)具有低CYP2D6活性的個(gè)體，可能就缺乏“去甲基”的功能而達(dá)不到鎮(zhèn)痛作用；但是快速代謝者可能經(jīng)歷來(lái)自更高嗎啡產(chǎn)生的毒性。越來(lái)越多的研究指出，應(yīng)該用低劑量嗎啡或其他阿片類藥物替代甲基嗎啡，用于第2階梯止痛［10-11］。

5.2 曲馬多使用注意事項(xiàng) 曲馬多是弱的μ-阿片類激動(dòng)劑，具有一些去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制，用于輕度至中度疼痛。對(duì)于具有正常肝腎功能的成年人，建議最大日劑量為400 mg（4次／d），對(duì)于老年人（≥75歲）和那些肝和／或腎功能障礙者，推薦較低的每日劑量以降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。由于5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用曲馬多和他噴他多，或避免服用其他5-羥色胺能藥、單胺氧化酶抑制劑等藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑）。

5.3 芬太尼透皮貼劑使用注意事項(xiàng) 芬太尼透皮貼劑在使用前應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行短效阿片類藥物滴定，直至疼痛控制良好。芬太尼透皮貼劑不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛患者，應(yīng)當(dāng)用于阿片類藥物耐受的患者。新指南建議，在使用中，應(yīng)避免芬太尼透皮貼劑使用的部位和周邊暴露在外源性熱源下，溫度升高會(huì)使芬太尼透皮貼劑釋放加速，可能導(dǎo)致劑量過(guò)量和死亡；另外，芬太尼透皮貼劑不應(yīng)刺破或剪開(kāi)使用。

5.4 口服美沙酮的注意事項(xiàng) ①常規(guī)約5～7 d可滴定美沙酮的劑量，通常每次增加5 mg。如需更快速地滴定，應(yīng)咨詢疼痛或姑息治療專家。②建議用藥前檢查心電圖。對(duì)延長(zhǎng)QTc風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行美沙酮治療必須檢查心電圖。此外，當(dāng)患者QTc＞500 ms時(shí)不應(yīng)使用美沙酮，如果QTc在450～500 ms則推薦使用其他阿片類藥物替代。③美沙酮轉(zhuǎn)化是復(fù)雜的，必須對(duì)于每個(gè)患者個(gè)體化使用，推薦尋求熟悉阿片類藥物處方的專業(yè)人員或疼痛專家的幫助。

5.5 非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）治療注意事項(xiàng) ①推薦劑量。布洛芬：400 mg，4次／d（每日最大量 3 200 mg）；萘普生 220～500 mg，2～3次／d（每日最大量1 500 mg）。如需考慮短期使用酮咯酸，推薦15～30 mg／6 h，最多使用5 d。②避免在預(yù)防性或治療性抗凝治療時(shí)使用非甾體類消炎藥。

5.6 其他 由于5-羥色胺藥物和抗抑郁藥物在癌痛患者中使用增加，新指南增加了檢查抗抑郁藥物和5-羥色胺藥物相互作用的要求，避免5-羥色綜合癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

6 細(xì)微調(diào)整了阿片類藥物不良反應(yīng)的處理

阿片類藥物不良反應(yīng)管理部分，也進(jìn)行了細(xì)微調(diào)整，對(duì)便秘的防治進(jìn)行了增補(bǔ)和修正。

6.1 便秘的預(yù)防 在“便秘——預(yù)防措施”一節(jié)中，細(xì)化了藥物用量，如番瀉葉的最大劑量由每天8～12片修正為每天8片；聚乙二醇的使用劑量由每次1瓶蓋修正為每次1滿湯匙＝17 mg（8盎司）。另外，新指南指出，對(duì)于補(bǔ)充藥用纖維，如車前子（如，美達(dá)施）不但不能控制阿片類藥物誘發(fā)的便秘，同時(shí)還可能惡化便秘。

6.2 便秘的治療 在“便秘——如果便秘持續(xù)”一節(jié)中，新增了重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度，“排除腸梗阻”修正為“排除腸梗阻和高鈣血癥”，并評(píng)估潛在與便秘有關(guān)的其他藥物的影響。針對(duì)原指南“對(duì)于晚期疾病患者，在使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，且使用瀉藥療效不佳時(shí)，可考慮甲基納曲酮0.15 mg／kg皮下注射，1次／d”中的給藥頻率修正為“考慮甲基納曲酮0.15 mg／kg皮下注射，每天最多1次”。其他二線藥物包括魯比前列酮、納洛昔酚（FDA批準(zhǔn)用于阿片樣物質(zhì)誘導(dǎo)的便秘）和利那洛肽（FDA批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘）。

6.3 惡心的治療 在“惡心——如果出現(xiàn)惡心”一節(jié)中，將原內(nèi)容中“考慮加用5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊8 mg口服，3次／d，或格拉司瓊2 mg口服，1次／d），由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用。”修改為“作為替代，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)考慮5-羥色胺拮抗劑（如格拉司瓊，2 mg口服，1次／d；或昂丹司瓊4～8 mg口服，3次／d；或多拉司瓊100～200 mg口服；或帕洛諾司瓊300μg／kg靜脈滴注），且由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用?！睂?duì)腸梗阻的患者，推薦使用奧氮平，每日2.5～5 mg?？紤]口服崩解奧氮平，每日2.5～5 mg。奧氮平具有比典型抗精神病藥（如氟哌啶醇）更低的錐體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

6.4 針對(duì)瘙癢相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了大幅度調(diào)整

6.4.1 如出現(xiàn)瘙癢的處理 ①如果癥狀性管理失敗，請(qǐng)考慮更換為另一種阿片類藥物；②評(píng)估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）；③如瘙癢與皮疹或蕁麻疹相關(guān)，應(yīng)考慮真正的過(guò)敏，并重新考慮阿片類藥物治療的選擇。

6.4.2 如瘙癢持續(xù)存在的處理 ①考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，如納布啡0.5～1 mg，按需每6小時(shí)靜脈給藥；②考慮持續(xù)滴注納洛酮0.25μg·kg-1·h-1，最大可調(diào)至 1μg·kg-1·h-1，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果；③考慮用于止吐的昂丹司瓊的劑量；④考慮使用抗組胺藥物，如苯海拉明每次25～50 mg，靜脈給藥或口服，1次／6 h；或異丙嗪每次12.5～25 mg口服，1次／6 h。

7 在社會(huì)心理支持方面對(duì)內(nèi)容進(jìn)行拓展

新指南提出，可以應(yīng)用心理、認(rèn)知訓(xùn)練及技巧增強(qiáng)患者對(duì)自身的控制能力，進(jìn)而在一定程度上緩解癌痛。在Lamaze-type呼吸療法、放松療法、意向引導(dǎo)、催眠、自信鼓勵(lì)等干預(yù)的基礎(chǔ)上，新指南特別提出可以嘗試應(yīng)用行為認(rèn)知療法（cognitive-behavior therapy，CBT）來(lái)緩解癌痛、提高患者生活質(zhì)量。

8 在患者和家屬（照護(hù)者）教育中，強(qiáng)調(diào)信息傳遞方法的多樣性和傳遞內(nèi)容的準(zhǔn)確性

新指南在“為患者和家屬提供具體教育材料”的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步的細(xì)化，要求必須以一種可以理解的語(yǔ)言和形式提供給患者及家屬。即向患者及家屬教育時(shí)需提供患教資料，在治療過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)使用鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)有醫(yī)師處方，并僅限于患者本人使用，告知患者不要自行增加藥物的劑量或頻次；如醫(yī)生所提供的疼痛治療方案不再能控制疼痛，建議聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)人員。

9 小結(jié)

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）制定的《成人癌痛指南》于2000年開(kāi)始發(fā)布，迄今已有17年。該指南每年更新，收錄了最新的癌痛治療進(jìn)展。2016版指南首次明確提出癌痛管理的“4A”目標(biāo)，在強(qiáng)調(diào)阿片類藥物是癌痛治療基石的同時(shí)，提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式在癌痛管理中是適合的。在藥物治療過(guò)程中更加注意藥物間的相互作用，更關(guān)注正確處理阿片類藥物的不良反應(yīng)。新指南為我國(guó)癌痛護(hù)理實(shí)踐提供了新的參考依據(jù)。但由于美國(guó)與我國(guó)國(guó)情、文化背景、人口學(xué)特征等存在差異性，因此，臨床實(shí)踐者要結(jié)合患者的具體情況，多學(xué)科合作共同探討，以真正實(shí)現(xiàn)癌痛管理的“4A”目標(biāo)。

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（本文編輯：裴 艷）

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1009-8399（2017）04-0009-04

2017-06-09

趙繼軍（1956—），女，主任護(hù)師，博士，主要從事臨終關(guān)懷、疼痛護(hù)理及管理工作。