鐘曉波，鄭玉萍，王 瑜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

案例討論

強的松所致嚴重精神障礙1例

鐘曉波，鄭玉萍，王 瑜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

強的松；腎上腺皮質激素；腎病綜合征；精神障礙

1 病 例

患者，女，63歲，退休，已婚。于2016年1月出現雙下肢水腫，到多家醫(yī)院行腎穿刺后診斷為“膜型腎病”。服用近2月強的松50 mg qd后，患者出現興奮話多，夸夸其談，說話慷慨激昂，夜間睡眠時間減少。后因“膜型腎病，高血壓病，甲狀腺結節(jié)”住院，以環(huán)磷酰胺、甲強龍、美卡素等治療。住院期間，患者仍表現興奮話多，內容夸大，稱要給他人封官，好管閑事，情緒易激惹。請精神科會診，考慮：①激素所致精神障礙？②軀體疾病所致精神障礙？予以奧氮平2.5 mg qn，阿普唑侖0.4 mg qn，并將強的松減量至37.5 mg/d后，興奮話多明顯減少。后患者自行將奧氮平減量，精神癥狀波動；無故坐飛機回外省老家，表現興奮話多，言語內容凌亂，不停地找人說家常，稱愛人對他不好，要請家人住五星級酒店。家人認為其精神不正常，將其送回成都?；丶液笳煞驅⒒颊叻存i在家中，患者就吵鬧，將衣服撕爛，并在陽臺上撕紙丟求救信息，大喊讓警察救她。家人無法管理，故求助我院120，以“激素所致精神障礙？軀體疾病所致精神障礙？”收入住院。家族史：其姥姥有精神分裂癥病史。入院后體格檢查：體溫36.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/104 mmHg，心肺腹檢查未見異常，雙下肢明顯凹陷性水腫，余無特殊。精神檢查：入院時患者被約束在床，意識清楚，年貌相符，衣著一般，注意力不集中，表現興奮，自述心情好，反應快，有明顯思維邏輯障礙，稱自己來醫(yī)院是為了救丈夫的命，只要摸了板凳就會沒命；情感反應尚協(xié)調，意志活動增強，自知力缺失。入院后完善輔助檢查。電解質：鉀2.70 mmol/L，鈉130.10 mmol/L，氯91.30 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質2+，白細胞+；血脂：總膽固醇8.14 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L；血常規(guī)：白細胞12.41×109/L，中性細胞比率82.3%，中性細胞數10.22×109/L，血小板330×109/L；腦電圖：輕度異常；腦CT：雙側額、顳、頂葉腦皮質輕度萎縮；胸片：支氣管炎、肺氣腫征象。

治療經過：入院后請腎內科會診并全院查房后診斷：①腎上腺皮質激素中毒所致精神障礙；②腎病綜合征；③高血壓病；④高膽固醇血癥；⑤高尿酸血癥；⑥電解質紊亂。治療方案：①予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg靜脈滴注；②抗精神病藥物治療，予奧氮平5～12.5 mg qn；③繼續(xù)給予免疫抑制劑治療；④其他對癥治療，穩(wěn)定內環(huán)境。治療1個月后，患者接觸良好、興奮話多逐漸減少，內容不再夸大，情緒平穩(wěn)遂出院。

出院后2月隨訪，患者至四川省人民醫(yī)院腎內科住院治療腎病，延續(xù)了我院出院時治療方案，甲潑尼龍片4 mg qd，將奧氮平逐漸減量至2.5 mg qn，患者一直保持正常，未再出現精神異常。出院后1年隨訪，患者已停用甲潑尼龍片及奧氮平，病情穩(wěn)定，未再出現精神異常。

2 討 論

一般來說，腎上腺皮質激素中毒時精神障礙發(fā)生率為5%～10%[1]，臨床上有可的松、潑尼松龍、地塞米松等治療所致的精神障礙[2-11]。臨床表現主要有：①情感障礙，主要為輕躁狂；②意識障礙，表現為輕度意識障礙，對時間定向力不完整，對外界反應遲鈍；③妄想狀態(tài)或幻覺狀態(tài)；④興奮狀態(tài)。癥狀特點為：癥狀波動性大、易變換。激素類型、激素劑量、激素應用時間等是出現精神癥狀的危險因素[12]，通常在終止腎上腺皮質激素治療后6周內恢復[13]。

本例患者因“腎病綜合癥”服用大劑量強的松1個月后，逐漸出現興奮話多，好管閑事，且癥狀波動性大、易變換。經抗精神病藥物治療后，同時改變腎上腺皮質激素的種類，減少腎上腺皮質激素的用量后，癥狀明顯控制。1年后停用腎上腺皮質激素后且未服藥抗精神病藥物，也沒有出現精神病性癥狀，完全符合腎上腺皮質激素中毒所致精神障礙的表現。

糖皮質激素屬于甾體激素，為脂溶性小分子物質，易透過血腦屏障，其作用于中樞神經系統(tǒng)的機制尚未完全闡明，目前認為包括基因機制、非基因機制和神經毒性作用三個方面?；驒C制由核受體介導，通過調節(jié)基因轉錄而影響中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育和活動。非基因機制為快速效應，包括糖皮質激素對中樞神經遞質受體的調節(jié)和糖皮質激素膜受體介導的效應。動物實驗表明，體內激素過量可引起內分泌功能失調而致腦皮質5-HT2A受體濃度增加。糖皮質激素濃度較高時，快速效應可在數秒至數分鐘內出現。過度糖皮質激素暴露可導致內源性類固醇生成減少，導致無對抗的糖皮質激素效應。糖皮質激素引起神經細胞膜超極化，選擇性抑制自發(fā)性電活動，并增強多巴胺β-羥化酶及苯乙醇胺N-轉甲基酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞5-HT濃度，擾亂中樞神經遞質間的平衡，導致精神異常[4]。

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(本文編輯：陳 霞)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.019

2017-02-20)