郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2. 美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

臨床督導(dǎo)

“適應(yīng)障礙”的訪談與診治

郝鳳儀1，張道龍2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2. 美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

咨客是一名24歲中專受教育程度的未婚女性，目前無(wú)業(yè)。她是家中的獨(dú)生女，從小被忙于生計(jì)的父母所忽視，中專畢業(yè)走向社會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)一系列不適應(yīng)，事業(yè)失敗，情感不順。近兩年常有失眠、焦慮、煩躁、胃腸道不適，在壓力下感到“心臟缺失了”“頭很僵”，偶有時(shí)間感扭曲。被診斷為適應(yīng)障礙伴焦慮，并出現(xiàn)了軀體化癥狀，采用生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)。具體做法是鼓勵(lì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并使用藥物改善焦慮與睡眠情況，同時(shí)避免加重胃腸道反應(yīng)；運(yùn)用認(rèn)知行為療法(CBT)讓咨客理解病因、調(diào)整認(rèn)知、改善人際關(guān)系；學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)策略，避免工作壓力。

適應(yīng)障礙；藥物治療；心理治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，女，24歲，中專受教育程度，未婚，無(wú)業(yè)，獨(dú)生女，母親做銷售，父親做生意。兩年前中專畢業(yè)后參加工作，起初不太適應(yīng)，后工作表現(xiàn)尚可，近一年因身體不適未再工作。一年前與男友分手后出現(xiàn)睡眠差；9個(gè)月前出現(xiàn)胃部不適，自述感覺(jué)“胃下垂到腹部”伴腹脹、小便費(fèi)力、月經(jīng)紊亂，服中藥(具體不詳)后有所好轉(zhuǎn)；3個(gè)月前，感覺(jué)“心臟空虛”，考慮“要不要換一個(gè)心臟”，“請(qǐng)神念經(jīng)”后感上述癥狀緩解。1個(gè)月前，偶爾出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，表現(xiàn)為傍晚感覺(jué)不到天黑，以為下午五六點(diǎn)是凌晨?jī)扇c(diǎn)，莫名感到恐懼、害怕。心電圖、心臟彩超等未見(jiàn)異常。10天前回老家后反復(fù)思考、心情煩躁時(shí)感頭皮麻木。自訴曾有自殺意念，但未采取行動(dòng)。家屬訴其性格急躁，情緒波動(dòng)大，易激惹。使用藥物：帕羅西汀20 mg qd、坦度螺酮5 mg tid、勞拉西泮0.25 mg qn、舒必利50 mg bid。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧。

咨客：沒(méi)有心臟的感覺(jué)，不是真的沒(méi)有，感覺(jué)是缺失的。

Z醫(yī)生：感覺(jué)心臟缺失。你講講沒(méi)有心臟的感覺(jué)是什么樣，我特別想理解那種感覺(jué)。

咨客：沒(méi)有感官。

Z醫(yī)生：再具體一點(diǎn)，沒(méi)有感官？

咨客：對(duì)，就像你手麻了之后，怎么打都沒(méi)感覺(jué)那種。

Z醫(yī)生：你是指拍拍心臟沒(méi)感覺(jué)嗎？如果拍的話，我也感覺(jué)不到胸腔里的器官啊。

咨客：麻木。

Z醫(yī)生：除了心臟麻木還有別的感覺(jué)嗎？

咨客：被拿掉了一樣，像夢(mèng)境，像在夢(mèng)里一樣。

Z醫(yī)生：壓力大的時(shí)候是這樣？還是睡眠不好的時(shí)候這樣？

咨客：壓力大的時(shí)候。目前一直都這樣。

Z醫(yī)生：還有什么困擾你呢？

咨客：頭很僵，感覺(jué)頭里面很混亂。

Z醫(yī)生：頭里感覺(jué)混亂，但你說(shuō)話伶牙俐齒。

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：只是一種朦朦朧朧的感覺(jué)，對(duì)嗎？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：你睡眠不好，渾身乏力，檢查結(jié)果卻都沒(méi)問(wèn)題，心臟里面感覺(jué)是空的嗎？

咨客：心臟沒(méi)有空。

Z醫(yī)生：你說(shuō)感覺(jué)心臟沒(méi)了，但你是知道你心臟還在，從生下來(lái)到現(xiàn)在一直有心臟的，對(duì)吧？

咨客：有。

Z醫(yī)生：晚上心臟會(huì)被人偷走，有這種可能嗎？

咨客：那都是不可能的，只是心臟不舒服讓我有這種感覺(jué)。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在睡不好覺(jué)，這有吧？

咨客：有。

Z醫(yī)生：你從什么時(shí)候開(kāi)始愛(ài)焦慮？

咨客：從學(xué)校畢業(yè)時(shí)。

Z醫(yī)生：是什么時(shí)間呢？

咨客：前兩年。剛畢業(yè)，人變得很焦躁。

Z醫(yī)生：是因?yàn)楣ぷ髯屇悴豁樞倪€是別的原因？

咨客：對(duì)，因?yàn)楣ぷ鳌Ｎ以趯W(xué)校里舒服慣了。

Z醫(yī)生：在學(xué)校舒服慣了，一工作就有問(wèn)題，感情上還遇到波折，是這樣嗎？

咨客：在學(xué)校里感覺(jué)自己心理有問(wèn)題，一直暗示自己“我挺好的”。

Z醫(yī)生：畢業(yè)以后，工作上有壓力，感情上也不太順利，是嗎？

咨客：什么都不好。

Z醫(yī)生：外面的世界很無(wú)奈，但家里的生活可以很精彩。為什么不回家跟父母一起住？

咨客：在家里要吵架。

Z醫(yī)生：家里為什么吵架？

咨客：說(shuō)不出來(lái)的感覺(jué)，一到家就很焦躁。

Z醫(yī)生：到家里焦躁，在外面也焦躁，什么都不好。你是獨(dú)生子女嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：焦躁的時(shí)候有沒(méi)有用刀自殘的情況？

咨客：我就發(fā)火，不自殘。

Z醫(yī)生：爸爸媽媽是做什么的？

咨客：我爸做生意。

Z醫(yī)生：媽媽呢？

咨客：銷售。

Z醫(yī)生：他們?cè)诩胰菀捉乖陠幔?/p>

咨客：不焦躁。

Z醫(yī)生：他們是愛(ài)焦慮的人嗎？

咨客：不是。

Z醫(yī)生：他們處理人際關(guān)系怎么樣？

咨客：挺好的。

Z醫(yī)生：你在外面不擅長(zhǎng)跟人打交道，處理事情，是嗎？

咨客：打交道還是可以的。

Z醫(yī)生：朋友多嗎？

咨客：還好。

Z醫(yī)生：你今天想跟我討論什么問(wèn)題呢？

咨客：就討論我跟你講的這些。

Z醫(yī)生：想知道自己得了什么病，下一步怎么治療，以后能夠變得什么樣，對(duì)嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你的病叫做適應(yīng)障礙。得病的原因是你在家里習(xí)慣被家人照顧，在學(xué)校里生活舒舒服服，走上社會(huì)的時(shí)候，工作、感情都有問(wèn)題，難以適應(yīng)，就出現(xiàn)了適應(yīng)障礙伴焦慮。目前你也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)換癥狀，它是強(qiáng)烈的心理壓力轉(zhuǎn)換成軀體癥狀，所以你會(huì)感覺(jué)到頭很僵，心臟似乎也沒(méi)了，但身體檢查沒(méi)有什么問(wèn)題，考慮這些癥狀是壓力下出現(xiàn)的。適應(yīng)障礙是一個(gè)非常常見(jiàn)的精神障礙，特別是你這樣從小順風(fēng)順?biāo)蝗挥龅酱煺鄣哪贻p人，患適應(yīng)障礙的并不少見(jiàn)。這個(gè)病不算重，也有治療方法。首先要討論生物學(xué)治療。你喜歡什么運(yùn)動(dòng)呢？比如游泳、跑步。

咨客：跑步。

Z醫(yī)生：那我希望你堅(jiān)持跑步，最好每天跑到出汗，每周至少3次，要恢復(fù)跑步。此外，你需要強(qiáng)力的抗焦慮藥，后面會(huì)給你做調(diào)整。你現(xiàn)在每晚睡眠時(shí)間是多長(zhǎng)？

咨客：睡不著。

Z醫(yī)生：那可以使用米氮平這類藥物幫你入睡。

咨客：前兩天睡得著的，現(xiàn)在開(kāi)始睡不著了，我吃的藥有副作用的。

Z醫(yī)生：我們會(huì)再給你調(diào)藥，把副作用減小。上面是生物學(xué)治療，然后你還需要心理咨詢，用認(rèn)知行為療法。剛才我已經(jīng)告訴你這病是怎么來(lái)的，不是大病，就是有點(diǎn)焦慮，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)換癥狀，是心理疾病軀體化。你需要專業(yè)的心理咨詢師告訴你如何調(diào)整認(rèn)知，調(diào)整心理防御機(jī)制。社會(huì)干預(yù)方面，你目前找工作、談戀愛(ài)都有問(wèn)題，要跟心理咨詢師討論如何運(yùn)用社會(huì)資源，把工作技能和人際交往技能加以提升，生活很快就會(huì)有起色。生物、心理、社會(huì)三管齊下，預(yù)計(jì)你將在4～6個(gè)月后會(huì)恢復(fù)到基線水平，我說(shuō)的你聽(tīng)得懂嗎？

咨客：聽(tīng)得懂。

Z醫(yī)生：今天訪談做得非常好，還有別的問(wèn)題嗎？

咨客：我吃了藥，胃的反應(yīng)非常大，老打嗝，打哈欠，上氣不接下氣。

Z醫(yī)生：我們會(huì)給你做藥物調(diào)整，同時(shí)也把心理調(diào)舒服了，把工作調(diào)整好，爭(zhēng)取交一個(gè)新的男朋友，這些狀況都會(huì)改善的。

咨客：謝謝，我沒(méi)有問(wèn)題了。

Z醫(yī)生：好的，謝謝你來(lái)參加訪談。

2 點(diǎn) 評(píng)[1-3]

2.1 診斷與病因

咨客既往可以較為正常、健康地生活，但在剛剛走出中專校園開(kāi)始工作時(shí)便出現(xiàn)了焦慮、煩躁。在失戀后，她又出現(xiàn)了失眠、胃部不適、心臟空虛感和時(shí)間知覺(jué)的異常。這些癥狀嚴(yán)重影響了工作和生活。但身體檢查未見(jiàn)明顯異常。所以，她的診斷是適應(yīng)障礙伴焦慮，且出現(xiàn)了分離(例如時(shí)間感扭曲)、轉(zhuǎn)換癥狀(或稱軀體化)。

病因：咨客在小的時(shí)候被忙碌的父母忽視，沒(méi)有學(xué)會(huì)合理的應(yīng)對(duì)機(jī)制，進(jìn)入社會(huì)后出現(xiàn)了適應(yīng)障礙伴焦慮。與眾不同的是，她出現(xiàn)了轉(zhuǎn)換癥狀和分離癥狀。這兩個(gè)癥狀在DSM-5中分屬不同的章節(jié)(分離障礙與軀體癥狀障礙)，但進(jìn)行概念化、一元論之后，可以得知她是在適應(yīng)障礙下、心理壓力沒(méi)有解決好的情況下出現(xiàn)的分離和轉(zhuǎn)換癥狀。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)。

生物學(xué)治療首先鼓勵(lì)咨客恢復(fù)跑步的愛(ài)好，每周至少跑步3次，起到緩解焦慮作用。在藥物的選擇上，米氮平可以同時(shí)改善焦慮與睡眠。米氮平不作用于5-HT3受體，不會(huì)引起胃腸道不適，應(yīng)作為首選。應(yīng)避免使用胃腸道反應(yīng)明顯的SSRIs類藥物。如果焦慮仍嚴(yán)重，還可以輔以小劑量的抗精神分裂癥藥物，這里不主張使用舒必利，而更宜使用富馬酸喹硫平。舒必利是強(qiáng)力的抗精神分裂癥藥物，但抗焦慮效果相對(duì)較弱，富馬酸喹硫平在抗焦慮方面表現(xiàn)更優(yōu)。

心理咨詢應(yīng)使用認(rèn)知行為療法。首先，告訴她適應(yīng)障礙的來(lái)源是從小與父母疏離，未能掌握建立良好人際關(guān)系的技能；其次，幫助她識(shí)別和理解自身的軀體化表現(xiàn)，調(diào)整認(rèn)知，緩解焦慮情緒；最后，教會(huì)她處理人際關(guān)系，可以從與父母的關(guān)系入手，告訴咨客“父母是愛(ài)你的，雖然從小沒(méi)能多陪你，但他們是為了賺錢給你花，他們不是壞人”，這樣讓咨客看到父母的不易，接著告訴她“如果與愛(ài)你、在乎你的人關(guān)系都處理不好，那生活中其他的同事找麻煩、誤導(dǎo)你，該怎么跟他們相處？你會(huì)處理得好嗎？想要學(xué)習(xí)人際關(guān)系的處理，你可以先試著改善與父母的關(guān)系，再推而廣之學(xué)習(xí)處理其他更復(fù)雜的人際關(guān)系?！?/p>

社會(huì)干預(yù)上，建議咨客減少工作壓力，學(xué)會(huì)人際交往技能，發(fā)展適宜的應(yīng)對(duì)機(jī)制。

3 問(wèn) 答[3]

Q1：我是她的主治醫(yī)師，與她訪談了兩次，感覺(jué)她有強(qiáng)烈的沖動(dòng)，控制不住交很多男朋友。她在情緒不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上出現(xiàn)過(guò)暴飲暴食。在家里面的情緒極不穩(wěn)定，她爸爸做生意，媽媽做銷售，從小對(duì)她的照顧不足?；谶@些，我高度懷疑她是邊緣性人格障礙。

A1：這名咨客不以邊緣性人格障礙為主要表現(xiàn)。邊緣性人格障礙不會(huì)出現(xiàn)這么多轉(zhuǎn)換癥狀，且邊緣性人格障礙的重點(diǎn)是人際關(guān)系缺陷。如果跟家里人經(jīng)常打架吵架、不能維持友誼、跟老板難相處、情緒高低起伏，就要考慮邊緣性人格障礙。

咨客的表達(dá)告訴了你，她原來(lái)在學(xué)校既適應(yīng)又開(kāi)心，走出學(xué)校門發(fā)現(xiàn)自己樣樣不行，工作、戀愛(ài)受創(chuàng)，在這些壓力下出現(xiàn)了焦慮、軀體化，應(yīng)診斷為適應(yīng)障礙。用心理疾病軀體化可以解釋她的所有癥狀，病因是適應(yīng)不良。這些治好了再看邊緣性人格特質(zhì)是不是還存在。如果這些都治好了，她的人格特征逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，未來(lái)的生活中都是以人格障礙為主，就是人格障礙。如果適應(yīng)障礙能解釋她的病，就不要給她繼續(xù)貼其他的標(biāo)簽。

Q2：為什么不診斷轉(zhuǎn)換障礙？

A2：這名咨客從小沒(méi)有人教育她、照顧她，沒(méi)有發(fā)展出很好的社會(huì)適應(yīng)能力，出了學(xué)校不能適應(yīng)社會(huì)，又遭受了事業(yè)和失戀的重創(chuàng)，使她感覺(jué)焦慮、煩躁，并將心理疾病軀體化，也有了分離癥狀的表現(xiàn)，比如時(shí)間知覺(jué)的紊亂。如果你在病歷上做了上述的解釋與標(biāo)注，即使診斷了轉(zhuǎn)換障礙，也能讓人看出清晰的思路。咨客今天的轉(zhuǎn)換障礙是來(lái)自于適應(yīng)不良，以焦慮和軀體化表現(xiàn)為主。這樣的診斷思路看到疾病發(fā)展的前因后果，相當(dāng)于精神動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化過(guò)程，但在診斷上還要站得再高一點(diǎn)。她無(wú)疑是從適應(yīng)不良開(kāi)始了一系列癥狀，考慮因果關(guān)系，要診斷為適應(yīng)障礙。

Q3：如何以精神動(dòng)力學(xué)的視角看待這位咨客？

A3：從精神精神動(dòng)力學(xué)的視角，一定要知道她的適應(yīng)障礙是從哪里來(lái)的，為什么同樣是大學(xué)生，別人沒(méi)有適應(yīng)障礙，而咨客卻有呢？為什么咨客會(huì)走不出陰影呢？這個(gè)答案可以從她的成長(zhǎng)史中獲得。父母在咨客的童年期忙于工作，對(duì)她照料不足，屬于忽視型的養(yǎng)育。父母都有不錯(cuò)的社交技能，孩子卻沒(méi)有學(xué)到。她跟父母的關(guān)系不好，不愿意講話，反感父母，親子間缺乏互動(dòng)，讓她失去了第一個(gè)學(xué)習(xí)社交技能機(jī)會(huì)。今天的適應(yīng)不良和軀體化癥狀正是因?yàn)樯缃患寄?工作中的、愛(ài)情中的交往)有問(wèn)題，她在該學(xué)習(xí)社交技能的年齡忙著跟父母“打仗”了。

[1] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 278-280.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 164-166.

[3] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 110-111.

(本文編輯：陳 霞)

Interviewandtreatmentofadjustmentdisorder

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

The patient was a twenty-four-year-old unmarried women with secondary school education who was currently unemployed. The girl was the only daughter in her family but she

less care since her parents were too busy with their work when she was young. After graduated, she faced several challenges such as career failure and relationship problems. Over the past two years, she frequently suffered from insomnia, anxiety, irritability and gastrointestinal discomfort. She sensed that her "heart was absent" and "head was inflexible" while under pressure. Further symptoms included a distorted sense of time on occasion. She was diagnosed with adjustment disorder with anxiety and developed somatic symptoms. To treat her condition, a bio-psycho-social integrated intervention was adopted. Biological treatments included encouraging exercise and using medication to reduce her anxious state while improving sleep and preventing gastrointestinal side-effects. Cognitive Behavioral Therapy(CBT) was used to assist the patient to understand the cause of her disorder and to adjust cognition in order to improve interpersonal relationships. Coping strategies were also taught to mitigate work pressure.

Adjustment disorder; Medical treatment; Psychotherapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.017

2017-09-26)