侯春艷 綜述，楊永峰 審校

慢性乙型肝炎抗病毒治療新進(jìn)展

侯春艷 綜述，楊永峰 審校

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的、以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊环N全身性感染病。目前，治療乙型肝炎的抗病毒藥物主要包括干擾素和核苷酸類似物兩類。現(xiàn)在正在探索開發(fā)新藥及優(yōu)化聯(lián)合、免疫療法或凋亡療法（促進(jìn)感染細(xì)胞凋亡）來(lái)徹底根除慢性HBV感染。

慢性乙型肝炎；抗病毒治療；進(jìn)展

乙型肝炎病毒感染是人類主要的傳染病之一，目前全球已批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的藥物包括干擾素類（IFN）及核苷（酸）類似物（NA）。干擾素的主要作用是增強(qiáng)抗乙型肝炎病毒的特異性免疫應(yīng)答和抗病毒蛋白，抑制HBV復(fù)制；核苷酸類似物則通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合HBV聚合酶的逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合位點(diǎn)，抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性，從而抑制病毒復(fù)制。國(guó)內(nèi)外開展NA和IFN優(yōu)化及聯(lián)合治療，積極研發(fā)新型NA和針對(duì)病毒復(fù)制周期和感染環(huán)節(jié)抗HBV藥物。本文對(duì)近年抗乙型肝炎病毒治療新進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 現(xiàn)有藥物的優(yōu)化、聯(lián)和及新型核苷（酸）類似物

1.1 NA優(yōu)化治療 NA通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合HBV聚合酶的逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合位點(diǎn)，抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性，同時(shí)阻止其延長(zhǎng)，但長(zhǎng)期服用可引發(fā)病毒突變產(chǎn)生的耐藥性，甚至引起更嚴(yán)重肝病，且治療周期長(zhǎng)，停藥指征嚴(yán)格[1]。目前指南推薦選用高效、低耐藥的恩替卡韋和替諾福韋酯作為一線藥物。

1.2 NA+IFN序貫或聯(lián)合治療 IFN的主要作用是增強(qiáng)抗乙型肝炎病毒的特異性免疫應(yīng)答和抗病毒蛋白，抑制HBV復(fù)制，抗肝纖維化，此類藥物并不能徹底清除病毒且復(fù)發(fā)率較高，治療效果因HBV基因型而異[2]。IFN和NA作用機(jī)制的不同決定兩者可序貫或聯(lián)合治療。2015年乙型肝炎抗病毒防治指南首創(chuàng)根據(jù)“路線圖概念”設(shè)計(jì)個(gè)體治療新策略，強(qiáng)調(diào)治療病毒早期應(yīng)答的重要性。第24周應(yīng)答療效差的病人搶先干預(yù)，調(diào)整后續(xù)治療方案（根據(jù)患者病情，加用NA/IFN序貫治療），使耐藥患者持久應(yīng)答率升高。

1.3 新型核苷（酸）類似物

1.3.1 貝西福韋（besifovir） Besifor是一種新型的鳥嘌呤核苷單磷酸鹽類核苷類似物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與阿德福韋相似。一項(xiàng)Ⅱb期臨床試驗(yàn)比較[3]，使用Besifor 90和150 mg/d和ETV 0.5mg/d治療96周，對(duì)初治的慢性乙型肝炎患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該藥不良反應(yīng)有卡尼?。ㄈ舛緣A）的減少，但補(bǔ)充卡尼汀后恢復(fù)正常。目前已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

1.3.2 十六烷氧丙基替諾福韋酯（bexadecyloxy propyl tenofovir，CMX157） CMX157是替諾福韋前藥，給藥后能轉(zhuǎn)化為天然脂類類似物，改善TDF口服生物利用度差特性，減少替諾福韋的血藥濃度，以減少潛在的腎毒性[4]。此藥Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果未發(fā)表，目前已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段。

1.3.3 替諾福韋艾拉酚胺（tenofovir alafenamide，TAF） TAF（GS-7340）是一種替諾福韋磷酸化前藥。由于含有酚和丙氨酸異丙酯結(jié)構(gòu)使其血漿穩(wěn)定性更好，進(jìn)入HBV感染的細(xì)胞后還可保持最大程度的完整性[5]。當(dāng)TAF進(jìn)入肝細(xì)胞后，在羧酸酯酶1（CES1）等酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樘嬷Z福韋[6]，因CES1主要在感染HBV的肝細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，所以TAF治療乙型肝炎具有一定的靶向性。1b期臨床研究結(jié)果表明：TAF 25 mg的抗病毒效果與TDF300mg相當(dāng)，病毒動(dòng)力學(xué)結(jié)果也相似。該劑量的安全性較現(xiàn)在TDF安全性高，將以該劑量進(jìn)行下一步臨床研究[5]。目前進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段。

1.3.4 十八烷氧乙基替諾福韋酯（octadecyl oxyethyl tenofovir，AGX-1009） 該藥是替諾福韋的十八烷氧乙基單酯衍生物，也是替諾福韋前藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)改變使其口服吸收率顯著上升[4]。已進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果尚未發(fā)表。

2 針對(duì)HBV生命周期各靶點(diǎn)的新藥

2.1 入胞抑制劑 代表藥物：Myrcludex；Cyclosporin A&B；Oxysterols。HBV入胞由細(xì)胞表面特異性分子（受體）介導(dǎo)，通過(guò)直接穿過(guò)細(xì)胞質(zhì)膜或細(xì)胞吞噬作用而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。HBV的宿主特性及嗜肝性與肝細(xì)胞受體有關(guān)，病毒入侵肝細(xì)胞的關(guān)鍵部位是表面抗原前S1區(qū)，與其特異性結(jié)合的受體是一種膽汁酸受體（鈉離子牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽，NTCP），NTCP與?；谋砻婵乖禺愋越Y(jié)合，為乙型肝炎及丁型肝炎的功能性受體。通過(guò)NTCP與膽汁酸底物結(jié)合，可以抑制HBV的攝取，反之NTCP與?；疕BsAg特異性結(jié)合促進(jìn)HBV入胞[7]。

Myrcludex B是一種來(lái)源于HBsAg的LHBs preS1域的合成脂多糖。?；陌被幔╝a）2-48 pre-S1域的L蛋白已被證明能夠有效地阻止乙型肝炎病毒和丁肝病毒感染肝細(xì)胞，其機(jī)制可能是通過(guò)參與一個(gè)未知的細(xì)胞成分,最有可能是病毒受體，即促進(jìn)NTCP與膽汁酸底物結(jié)合[8]。Myrcludex B已通過(guò)1期臨床試驗(yàn)[9]。在2a期臨床試驗(yàn)研究Myrcludex B證實(shí)HBV DNA劑量呈劑量依賴性下降，對(duì)于丁型肝炎病毒（HDV）合并感染同樣有效，安全和耐受性良好。

Myrcludex（藥物名）B,環(huán)孢菌素A和其他底物類似物通過(guò)NTCP抑制膽汁鹽運(yùn)輸。因此，這些分子可能提高血清中膽汁鹽和其他運(yùn)送基質(zhì)水平，臨床需要監(jiān)測(cè)。此類藥物防止感染新的肝細(xì)胞,將來(lái)有希望用于聯(lián)合抗病毒方案中。

2.2 抑制cccDNA形成及穩(wěn)定性 cccDNA是病毒轉(zhuǎn)錄的模板，使HBV感染持續(xù)存在，所以目前眾多新藥物選擇cccDNA作為作用的靶點(diǎn)。雙鏈cccDNA相當(dāng)穩(wěn)定，到目前為止，只能通過(guò)裂解感染細(xì)胞、抑制轉(zhuǎn)錄因子及使cccDNA退化去除肝毒性等方法。

cccDNA轉(zhuǎn)錄是由大量表觀遺傳因素控制，包括H3和H4組蛋白，HBc和HBx蛋白，轉(zhuǎn)錄因子包括CREB、ATF，STAT1和STAT2，染色質(zhì)修飾酶[10]。另外可通過(guò)抑制/綁定調(diào)節(jié)組蛋白乙?；饔眠M(jìn)而控制[11]。一些化合物可以抑制/綁定這些因素，可能被用來(lái)對(duì)抗乙型肝炎病毒，但這些因素也參與正常細(xì)胞過(guò)程中，細(xì)胞毒性是一個(gè)真正的風(fēng)險(xiǎn)。乙型肝炎病毒感染細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)（HepG2和HepAD38細(xì)胞系）最終可能用于cccDNA目標(biāo)抗病毒藥物的高通量篩選。目前開發(fā)藥物有EML2M（抑制p300和PCAF組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶活性），MC2791（刺激hSirt1/2脫乙酰酶活性）和MC3119（抑制JMJD3組蛋白脫甲基酶活性）[12]。

高劑量IFN-α（500或1000 IU/ml）和中等劑量的腫瘤壞死因子超家族成員淋巴毒素D受體（LTbR）激動(dòng)劑可以促進(jìn)HBV感染肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA降解。其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)細(xì)胞核APOBEC（載脂蛋白 B mRNA編輯酶催化多肽）3A及3B胞嘧啶核苷脫氨酶的表達(dá)，而APOBEC3A與HBV核心蛋白、cccDNA結(jié)合，最終因胞嘧啶脫氨導(dǎo)致cccDNA的降解，而且對(duì)人體基因組DNA并沒有影響[13]。

2.3 抑制HBV基因表達(dá) 針對(duì)病毒轉(zhuǎn)錄和翻譯過(guò)程的小分子干擾RNA【siRNA（代表藥物ARC520）】，RNA干擾（RNAi）是指真核細(xì)胞針對(duì)外來(lái)的雙鏈小RNA（dsRNA）誘發(fā)的對(duì)外來(lái)dsRNA轉(zhuǎn)錄的mRNA高效特異性降解現(xiàn)象，又稱轉(zhuǎn)錄后基因沉默，是細(xì)胞的自我保護(hù)機(jī)制。1998年在利用外來(lái)dsRNA調(diào)節(jié)線蟲基礎(chǔ)的功能時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)入外源性基因未能取得想要的改變，就此首次發(fā)現(xiàn)真核細(xì)胞有轉(zhuǎn)錄后基因沉默功能[14]?；趕iRNA這種沉默目標(biāo)基因的特異性，而且對(duì)其他基因的作用無(wú)交叉作用，采用病毒mRNA上符合內(nèi)部穩(wěn)定的序列作為靶點(diǎn)，與活躍RNAi和其觸發(fā)器連接合成并篩選出高效的siRNA片段，后期通過(guò)載體遞送到感染HBV的靶細(xì)胞中，可達(dá)到沉默病毒基因的目的[15]。

RNA干擾技術(shù)發(fā)展限制包括siRNA的毒性（過(guò)量的siRNA誘發(fā)更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)及導(dǎo)致與非目標(biāo)mRNA不完全互補(bǔ)配對(duì)的概率增加）、脫靶效應(yīng)（siRNA引起非目標(biāo)基因的非特異性沉默，引起細(xì)胞的凋亡或生長(zhǎng)抑制，考慮與非目標(biāo)基因不完全互補(bǔ)配對(duì)所致）、免疫刺激（激活機(jī)體天然免疫系統(tǒng)）、傳送問(wèn)題（外源性siRNA導(dǎo)入細(xì)胞的效率很低）?，F(xiàn)在通過(guò)選擇合適劑量，化學(xué)修飾，納米顆粒傳送等方式提高其效率及安全。siRNA是很有希望的一項(xiàng)技術(shù)，在病毒性疾病的研究中應(yīng)用廣泛，前景可觀[16]。

ARC-520是由一個(gè)黏附在N．乙酰葡糖胺配體上的膜溶解肽和兩個(gè)靶點(diǎn)為HBV mRNA的小分子干擾RNA（siRNA）組成的復(fù)合物，通過(guò)日漸成熟的 DPCs（Dynamic PolyConjugates）輸送系統(tǒng)，以mRNA為目標(biāo)，現(xiàn)由Arrowhead公司生產(chǎn)，通過(guò)膽固醇靶向配體至靶細(xì)胞發(fā)揮作用。ARC-520通過(guò)成熟的輸送系統(tǒng)人工導(dǎo)入細(xì)胞的dsRNA，而dsRNA作用機(jī)制目前被廣泛接受的分起始階段和效應(yīng)階段。在起始階段，dsRNA在核酸酶（Dicer酶：核酸內(nèi)切酶III家族的一員）作用下切割成21～23 nt siRNA。在效應(yīng)階段與siRNA Agohaute 2（AGO2）蛋白酶等通過(guò)復(fù)雜的組裝和催化下結(jié)合，形成RNA誘導(dǎo)的沉默復(fù)合物（RISC），隨后解旋形成單鏈含siRNA的RISC，又稱有活性的RISC。活化的RISC與目標(biāo)mRNA分子依最高優(yōu)先序列互補(bǔ)反義結(jié)合，抑制基因表達(dá)[17]。

ARC-520研究進(jìn)展。前期小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)單一注射RNAi可有效減少3-4log病毒DNA載量及病毒s、e抗原。在對(duì)黑猩猩實(shí)驗(yàn)上，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組HBV-DNA、HBsAg和HBeAg水平減少90%-95%。而在迄今為止到2a期的臨床藥物應(yīng)用上沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。目前加用3mg的劑量，安全性和耐受性和前兩組一樣安全且效果表現(xiàn)良好[18]。siRNA治療作用于cccDNA減少病毒DNA載量，但不能實(shí)現(xiàn)病毒的清除。免疫治療是打破免疫耐受，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，清除病毒，但其有效作用的先決條件是減少病毒載量。故而也有建議采用聯(lián)合免疫治療[19]。

2.4 衣殼抑制劑 HBV DNA的合成是在病毒的核衣殼。核衣殼的作用包括保護(hù)HBV基因組免受降解，并介導(dǎo)病毒基因組的釋放。乙型肝炎病毒的核殼化過(guò)程是有病毒P蛋白的前基因組RNA（pgRNA）在HBV多聚酶作用下表達(dá)核心蛋白HBcAg形成核衣殼的過(guò)程。該類藥物作用于pgRNA逆轉(zhuǎn)錄前的衣殼化階段，其阻礙衣殼化成熟和穩(wěn)定過(guò)程，從而抑制病毒的有效復(fù)制。衣殼抑制劑目前包括heteroaryldihydropyrimidines（HAPs）和phenylpropenamides兩類。HAPs誘導(dǎo)核心蛋白錯(cuò)誤裝配，而Phenylpropenamides類加速?zèng)]有前基因組RNA和逆轉(zhuǎn)錄酶的空心衣殼形成，兩者達(dá)到乙型肝炎病毒復(fù)制的不穩(wěn)定組裝。HAPs代表藥物有Bay41-4109和GLS4。Phenylpropenamides代表藥物是AT-61及AT-130[20-22]。

HAP類藥物作用機(jī)理的最新研究顯示是結(jié)合到裝配過(guò)程中形成的多聚體核心蛋白，導(dǎo)致其錯(cuò)誤裝配，從而達(dá)到抗HBV的效果。體外實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，Bay 41-4109和GLS4能夠有效地抑制一些對(duì)拉米夫定和阿德福韋耐藥的HBV毒株[23]。

Phenylpropenamides阻止HBV pgRNA的核殼化、細(xì)胞核內(nèi)DNA的復(fù)制和細(xì)胞外病毒顆粒的成熟，進(jìn)而抑制HBV的復(fù)制[22，23]。研究顯示，AT-61和AT-130不僅能抑制野生型HBV，還能抑制對(duì)拉米夫定耐藥的HBV毒株[24]。

3 免疫療法

免疫療法包括治療性疫苗及免疫調(diào)節(jié)劑。抑制病毒復(fù)制藥物，可能在清理感染肝細(xì)胞證明并無(wú)良好效果。因此，消除cccDNA池仍然有挑戰(zhàn)。因此包括免疫治療方法的聯(lián)合治療可能是必要的。

3.1 免疫性疫苗 免疫性疫苗的理論基礎(chǔ)：1、在慢性乙型肝炎攜帶者身上建立強(qiáng)大的CD4+和CD8+T細(xì)胞反應(yīng)，消除被感染的肝細(xì)胞；2、誘導(dǎo)B細(xì)胞反應(yīng)，中和病毒釋放傳染肝細(xì)胞，以防止現(xiàn)存幼稚肝細(xì)胞的再次感染[25]。免疫性疫苗包含蛋白類疫苗、DNA疫苗、其他疫苗等。

蛋白類疫苗的主要原理是將HBV衣殼蛋白經(jīng)修飾后接種給患者，誘發(fā)較強(qiáng)的特異性細(xì)胞免疫，激活B淋巴細(xì)胞和CD4T細(xì)胞應(yīng)答。目前研究熱點(diǎn)有亞單位疫苗、抗原抗體復(fù)合物疫苗和基于表位的多肽疫苗。包括ClaxoSmithKIine生物公司（重組HBsAg與AS02B液體佐劑）、NASVAC（HBs蛋白和HBe蛋白連用）。乙型肝炎表面抗原抗體復(fù)合物疫苗是由適當(dāng)比例的HBsAg-HBIG組成的復(fù)合物，抗原呈遞細(xì)胞（APC）吸收后通過(guò)FC受體，將HBsAg有效遞呈給T細(xì)胞使機(jī)體對(duì)乙型肝炎病毒有效反應(yīng)[26]。目前實(shí)驗(yàn)以HBsAg-HBIG復(fù)合物用明礬作為佐劑免疫原性復(fù)雜（YIC）測(cè)試：三期臨床試驗(yàn)的450名慢性乙型肝炎病毒是無(wú)效的，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)12針注射只有14.0%的血清轉(zhuǎn)化，對(duì)照組明礬單獨(dú)注射實(shí)現(xiàn)21.9%血清轉(zhuǎn)化。III期臨床實(shí)驗(yàn)失敗，考慮使用疫苗過(guò)度刺激，機(jī)體免疫疲勞反而導(dǎo)致其有效性下降。而多次注射明礬可能刺激炎癥反應(yīng)和先天免疫反應(yīng)導(dǎo)致其治療效果，具體不詳[27]。

DNA疫苗是將HBV抗原蛋白的相應(yīng)DNA序列重組成為真核表達(dá)質(zhì)粒，導(dǎo)入機(jī)體后不斷產(chǎn)生質(zhì)粒編碼抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。其能夠誘發(fā)Th1型細(xì)胞介導(dǎo)CTL細(xì)胞毒反應(yīng)，而且該疫苗生產(chǎn)相對(duì)簡(jiǎn)單且成本低，但導(dǎo)入質(zhì)粒表達(dá)水平低仍是重大問(wèn)題。目前有巴斯德所研發(fā)的pCMV—s2．S表達(dá)載體DNA疫苗、韓國(guó)浦項(xiàng)（Pohang）科技大學(xué)開發(fā)HBl00 DNA疫苗、Oxxon Therapeutics Ltd開發(fā)的安卡拉痘病毒載體DNA疫苗。目前通過(guò)體內(nèi)電穿孔的質(zhì)粒DNA（EP），大大提高疫苗誘導(dǎo)能力[28]。然而目前有研究結(jié)果顯示DNA疫苗并沒有明顯改善特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答及抗病毒療效，其作用效果與患者一般狀況、肝病嚴(yán)重程度、HBV感染階段、甚至HBV DNA水平、以前的治療等多方面有關(guān)[29]。

其他治療性疫苗。GS4774，重組酵母疫苗表達(dá)乙型肝炎病毒S，核心，HBx融合蛋白。研究在健康的志愿者表示，三個(gè)劑量的10個(gè)酵母單位每月給耐受性良好，引起HBV特異免疫反應(yīng)[30]。

3.2 免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑包括模式識(shí)別受體Toll樣受體激動(dòng)劑（TLRS）、PD1和其他共抑制阻滯劑、HBV特異性修改T細(xì)胞。

TLRS。模式識(shí)別受體Toll樣受體激動(dòng)劑（TLRS）是促進(jìn)慢性乙型肝炎病毒患者建立足夠的HBV特異性免疫應(yīng)答一個(gè)重要環(huán)節(jié)。該受體為病原識(shí)別受體，激活自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的啟動(dòng)，限制感染擴(kuò)散、促進(jìn)先后天性免疫應(yīng)答[31]。在黑猩猩實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)口服的toll樣受體激動(dòng)劑receptor-7（gs -9620）有長(zhǎng)期抑制乙型肝炎病毒慢性感染作用。在為期十周的治療中，發(fā)現(xiàn)HBV-DNA定量下降2.2 log水平，而于肝細(xì)胞活檢發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBeAg水平下降，且乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞數(shù)量下降[32]。

PD1（Programmed Death-1）和其他共抑制阻滯劑。因?yàn)橐倚透窝撞《境志眯?、病毒控制被解釋為T細(xì)胞疲憊的結(jié)果。PD1與CTLA-4一樣（與B7家族結(jié)合）作為T細(xì)胞活化協(xié)同刺激（第二）信號(hào)的陰性選擇，即抑制T細(xì)胞活化。而且PD1和PDL1（存在腫瘤細(xì)胞表面）結(jié)合后是腫瘤發(fā)生免疫逃逸機(jī)制的一部分。通過(guò)封鎖PD1可提高第二信號(hào)陽(yáng)性選擇，促進(jìn)T細(xì)胞活化及提高腫瘤細(xì)胞的免疫。PD1單克隆抗體是以PD1為抗原的人工生產(chǎn)的特異性抗體，與PD1特異性結(jié)合，封鎖PD1功能。PD1單克隆抗體作為抗癌明星，有研究提示在癌癥治療領(lǐng)域通過(guò)PD1封鎖恢復(fù)T細(xì)胞活化及提高抗腫瘤免疫力，延長(zhǎng)腫瘤病人的生存期[33]。在土撥鼠肝炎病毒（Woodchuck Hpatitis Virus）感染旱瀨的模型中，采用恩替卡韋抗病毒28周，于12周加用DNA疫苗（WHcAg-WHsAg復(fù)合物）聯(lián)合治療到24周，加PDL1單克隆抗體三針，與其他三組比較，三聯(lián)療法治療有效增強(qiáng)T細(xì)胞特異性免疫和抑制病毒復(fù)制[34]。在該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單用PDL1單克隆抗體沒有任何增強(qiáng)T細(xì)胞特異性免疫和抑制病毒復(fù)制的能力，具體機(jī)制不詳。

HBV特異性T細(xì)胞免疫。這種治療方法旨在提供轉(zhuǎn)基因T細(xì)胞和消除HBV感染的肝細(xì)胞。目前技術(shù)來(lái)說(shuō)，個(gè)體差異及受體配體的免疫排他性可能限制這種方法的臨床應(yīng)用，而且該法的安全性也受到質(zhì)疑。新興技術(shù)的嵌合抗原受體（CAR）能生成一個(gè)細(xì)胞外表達(dá)的嵌合受體。對(duì)于乙型肝炎病毒，目標(biāo)可能是細(xì)胞表面的HBsAg和高親和性anti-HBs的單鏈可變片段。即通過(guò)將識(shí)別乙型肝炎表面蛋白和胞內(nèi)信號(hào)域（免疫受體酪氨酸活化基序（ITAM）在體外進(jìn)行基因重組,生成重組質(zhì)粒,再通過(guò)轉(zhuǎn)染技術(shù)轉(zhuǎn)染到患者的T細(xì)胞，使患者T細(xì)胞表達(dá)乙型肝炎表面蛋白受體，轉(zhuǎn)染后經(jīng)過(guò)純化和大規(guī)模擴(kuò)增后的T細(xì)胞，稱之為嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T細(xì)胞）[35]。HBV感染CAR-T細(xì)胞的肝細(xì)胞可以觸發(fā)增殖或激活信號(hào)啟動(dòng)有效T細(xì)胞反應(yīng)。這種策略被應(yīng)用于乙型肝炎病毒動(dòng)物模型，但該法存在脫靶效應(yīng)（見前RNAi解釋），需要嚴(yán)密細(xì)胞毒性，能否實(shí)現(xiàn)CHB患者的病毒清除還有待觀察[36]。

4 Birinapant

Birinapant是一種SMAC（second mitochondria-derived activator of caspases）模擬拮抗劑，拮抗cIAP作用，對(duì)cIAP1最有效，能刺激和恢復(fù)抗病毒免疫，以根除慢性HBV感染。凋亡抑制因子（IAPs）是一類高度保守的內(nèi)源性抗細(xì)胞凋亡因子家族，主要通過(guò)抑制Caspase活性和參與調(diào)解核因子NF-κB的作用而抑制細(xì)胞凋亡。在科學(xué)家采用慢性HBV感染免疫功能正常的小鼠模型中明確細(xì)胞凋亡抑制蛋白（cIAPs）抑制TNF信號(hào)在乙型肝炎感染，其限制感染肝細(xì)胞死亡，從而使病毒持續(xù)存在。同時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)表示拮抗cIAPs功能可促進(jìn)HBV感染的細(xì)胞死亡，促進(jìn)清除[37]。

目前有研究提示合成和天然（Smac和Grim）IAP拮抗劑通過(guò)cIAP1拮抗作用殺死敏感腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致NF-kB激活，使 TNFa生產(chǎn)和通過(guò)增強(qiáng) TNF-R1殺死腫瘤細(xì)胞[38]。Birinapant清除感染的機(jī)制是減少老鼠的不能應(yīng)對(duì)乙型肝炎病毒CD4+T細(xì)胞及促進(jìn)TNF生成及他們的化學(xué)作用。乙型肝炎病毒感染的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，與恩替卡韋聯(lián)用，birinapant促進(jìn)HBsAg的清除和獲得HBsAb，并能夠提高抗病毒核苷模擬，以減少病毒DNA產(chǎn)量。該藥通過(guò)促進(jìn)感染肝細(xì)胞的死亡，從而清除在肝臟的儲(chǔ)藏的乙型肝炎病毒DNA，促進(jìn)消除病毒[39]。該藥對(duì)細(xì)胞特異性選擇方面目前沒有證據(jù)，在劑量遞增階段IB/IIA乙型肝炎試驗(yàn)birinapant在第一次給藥組觀察出現(xiàn)后顱神經(jīng)麻痹。該嚴(yán)重的安全問(wèn)題迫使國(guó)內(nèi)停止在I期乙型肝炎的藥物試驗(yàn)招生。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

近年來(lái)對(duì)乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制和病理認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療更全面，目前治療多著重于HBV生命周期階段的清除，免疫療法，新技術(shù)支持治療方面。在未來(lái)五到十年里，功能性治療乙型肝炎將不是人類遙遠(yuǎn)的夢(mèng)想。

[1]Asselah T，Marcellin P.Long-term results of treatment with nucleoside and nucleotide analogues（entecavir and tenofovir）for chronic hepatitis B.Clin Liver Dis，2013，17：445-450.

[2]Perrill R.Benefits and risks of interferon therapy for hepatitis B.Hepatology，2009，49（5）：103-111.

[3]Lai CL，Ahn SH，Lee KS，et al.PhaseⅡb multicentred randomised trial of besifovir（LB80380）versus entecavir in Asian patients with chronic hepatitis B.Gut，2014，63（6）：996-1004.

[4]Painter GR，Almond MR，Trost LC，et al.Evaluation of hexadecyloxypropyl-9-R-［2-（phosphonomethoxy）propyl］-adenine，CMX157，as a potential treatment for human immunodeficiency virus type 1 and hepatitis B virus infections.Antimicrob Agents Chronicle，2007，51（10）：3505-3509.

[5]Murakami E，Wang T，Park Y，et al.Implications of efficient hepatic delivery by tenofovir alafenamide（GS-7340）for hepati tis B virus therapy.Antimicrob Agents Chronicle，2015，59（6）：3563-3569.

[6]Agarwal K，F(xiàn)ung SK，Nguyen TT，et al.Twenty-eight day safety，antiviralactivity，and pharmacokinetics oftenofoviralafenamide for treatment of chronic hepatitis B infection.J Hepatol，2015，62（3）：533-540.

[7]Yan H，Zhong G，Xu G，et al.Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functional receptor for human hepatitis B and D virus.ELife，2012，1：e00049

[8]Barrera A，Guerra B，Notvall L，et al.Mapping of the hepatitis B virus pre-S1 domain involved in receptor recognition.J Virol，79：9786-9798.

[9]Blank A，Markert C，Hohmann N，et al.Myrcludex B:successful first-in-human administration of a first in class hepatitis B and hepatitis D virus entry inhibitor. J Hepatol，2016，S0168-8278（16）：30145-30153.

[10]Belloni L，Pollicino T，Cimino L，et al.Nuclear HBx binds in vivo on the HBV minichromosome，modifies the epigenetic regulation of ccc-DNA function and potentiates HBV eplication. Proc Natl Acad Sci USA，2009，106（47）：19975-19979.

[11]Pollicino T，Belloni L，Raffa G，et al.Hepatitis B virus replication is regulated by the acetylation status of hepatitis B virus cccDNA-bound H3and H4istones．Gastroenterology，2006，1 30（3）：823-837．

[12]Baltayiannis G，Karayiannis P.Treatment options beyond IFNa and NUCs for chronic HBV infection：expectations for tomorrow. J Viral Hepat，2014，21（11）：753-761．

[13]Lucifora J，Xia Y，Reisinger F，et al.Specific and nonhepatotoxic degradation of nuclear hepatitis B virus cccDNA.Science，2014，343（6176）：1221-1228．

[14]Fire A，Xu S，Montgomery MK，et al.Potent and specific genetic interference by double-stranded RNA in Caenorhabditis elegans.Nature，1998，391：806-811.

[15]Keck K，Volper EM，Spengler RM，et al.Rational designleadsto more potent RNA interference against hepatitis B virus：factors efecting silencing eficiency.Mol Ther，2009，17（3）：538-547．

[16]Deng Y，Wang CC，Choy KW，et al.Therapeutic potentials of gene silencing by RNA interference：Principles，challenges，and new strategies.Gene，2013，538（2014）：217-227.

[17]Wang Y，Sheng G，Juranek S，et al.Structure of the guidestrand-containing argonaute silencing complex.Nature，2008，456：209-213.

[18]Li G，F(xiàn)u L，Jiang J，et al.siRNA combinations mediate greater suppression of hepatitis B virus replication in mice.Cell Biochem Biophys，2014，69（3）：641-647.

[19]RobbinsM，JudgeA，AmbegiaE，etal.Misinterpretingthe therapeutic effects of small interfering RNA caused by immune stimulation.Hum Gene Ther，2008，19（10）：991-999.

[20]Deres K，Schroder CH，Paessens A，et al.Inhibition of hepatitis B virus replication by drug-induced depletion of nucleocapsids. Science，2003，299（5608）：893-896.

[21]King RW，Ladner SK，Miller TJ，et al.Inhibition of human hepatitis B virus replication by AT-61，a phenylpropenamide derivative，alone and in combination with（-）beta-L-2'，3 '-dideoxy-3'-thiacytidine.Antimicrob Agents Chemother，1998，42（12）：3179-3186.

[22]LocarniniSA，F(xiàn)eld JJ，Colledge D，etal.The phenylpropenamide derivative AT-130 blocks HBV replication at the level of viral RNA packaging.Antiviral Res，2007，76（2）：168.

[23]Billiouda G，Pichouda C，Puerstinger G，et al.The main hepatitis B virus（HBV）mutants resistant to nucleoside analogs are susceptible in vitro to non-nucleoside inhibitors of HBV replication.Antiviral Res，2011，92（2）：271-276.

[24]Delaney WE，RosEdwards，DanniColledge，etal.Phenylpropenamide derivatives AT-61 and AT-130 inhibit replication of wild-type and lamivudine resistant strains of hepatitis B virus in vitro.Antimicrob Agents Chemother，2002，46（9）：3057-3060.

[25]Zhang EJ，Kosinska A，Li MJ，et al.Current status ofimmunomodulatory therapy in chronic hepatitis B，fifty years after discovery of the virus：search for the“magic bullet”to kill cccDNA.Antiviral Res，2015，123：193-203.

[26]Xu DZ，Zhao K，Guo H，et al.A randomized controlled phase IIb trial of antigen-antibody immunogenic complex therapeutic vaccine in chronic hepatitis B patients.PLoS One，2008，3（7）：2565.

[27]Xu DZ，Wang X，Shen XL，et al.Results of a phase III clinical trial with all HBsAg-HBIG immunogenic complex therapeutic vaccine for chronic hepatitis B patients：experiences and findings.J Hepatol，2013，59（3）：450-456.

[28]FlingaiS，CzerwonkoM，Goodman J，etal.SyntheticDNA vaccines：improved vaccine potency by electroporation and codelivered genetic adjuvants.Front Immunol，2013，4：354-363.

[29]Michel ML，Bourgine M，F(xiàn)ontaine H，et al.Therapeutic vaccines in treating chronic hepatitis B：the end of the beginning or the beginning of the end Med Microbiol Immunol，2015，204（1）：121-129.

[30]Gaggar A，Coeshott C，Apelian D，et al.Safety，tolerability and immunogenicity of GS-4774，a hepatitis B virus-specific therapeutic vaccine，in healthy subjects：a randomized study.Vaccine，2014，32（39）：4925-4931.

[31]Ma Z，Zhang E，Yang D，et al.Contribution of Toll-like receptors to the control of hepatitis B virus infection by initiating antiviral innate responses and promoting specific adaptive immune responses.Cell Mol Immunol，2015，12（3）：273-282.

[32]Lanford RE，Guerra B，Chavez D，et al.GS-9620，an oral agonist of Toll-like receptor-7，induces prolonged suppression of hepatitis B virus in chronically infected chimpanzees. Gastroenterology，2013，144：508-517.

[33]Topalian SL，Hodi FS，Brahmer JR，et al.Safety，activity，and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer.N Engl J Med，2012，366：2443-2454.

[34]Liu J，Zhang E，Ma Z，et al.Enhancing virus-specific immunity in vivo by combining therapeutic vaccination and PD-L1 blockade in chronic hepadnaviral infection.PLoS Pathog，2014，10：e1003856.

[35]Bohne F，Chmielewski M，Ebert G，et al.T cells redirected againsthepatitis B virussurface proteins eliminate infected hepatocytes.Gastroenterology，2008，134：239-247.

[36]Krebs1 K，Bottinger1 N，Chmielewski M，et al.T cells expressing a chimeric antigen receptor that binds hepatitis B virus envelope proteins control virus replication in mice. Gastroenterology，2013，145：456-465.

[37]Ebert G，Preston S，Allison C，et al.Cellular inhibitor of apoptosis proteins prevent clearance of hepatitis B virus.Proc Natl Acad Sci USA，2015，112：5797-5802

[38]Vince1 JE，Khan N，F(xiàn)eltham R，et al.IAP antagonists target cIAP1 to induce TNFα-dependent apoptosis.Cell，2007，131（4）：682-93.

[39]Ebert G，Allison C，Preston S，et al.Eliminating hepatitis B by antagonizing cellular inhibitors of apoptosis.PNAS，2015，112（18）：5803.

（收稿：2016-03-25）

（本文編輯：朱傳龍）

Antiviral therapy for chronic hepatitis B

Hou Chunyan，Yang Yongfeng.Department of Liver Diseases,Nanjing Second Hospital，Medical School，Affiliated to Southeast University，Nanjing 210009，Jiangsu Province，China

Chronic hepatitis B is caused by hepatitis B viral infection.It is a systemic infections mainly including inflammation and necrosis lesions of liver.At present，antiviral drugs to treat hepatitis B mainly include two categories，e.g.interferon and nucleotide analogues.Now，scholars are exploiting new agents，the optimization of combination therapy，immune or apoptosis therapy to eradicate chronic HBV infection.

Chronic hepatitis B；Antiviral therapy；Progress

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.01.035

210000南京市 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院感染病學(xué)研究生（侯春艷）；附屬第二醫(yī)院肝病科（楊永峰）

侯春艷，女，25歲，碩士研究生，主要從事病毒性肝炎等肝臟病防治研究

楊永峰 E-mail：yyf1997@163.com