趙曉亮，郝慧菁

鈥激光與螺旋水刀治療肝內膽管結石患者療效及安全性比較

趙曉亮，郝慧菁

目的 比較鈥激光與螺旋水刀治療肝內膽管結石患者的療效及安全性。方法將142例肝內膽管結石患者隨機分為鈥激光治療組70例和螺旋水刀治療組72例，比較兩組患者碎石次數(shù)、碎石時間、沖洗水量、術后殘石率、術后結石復發(fā)率和術后并發(fā)癥情況。結果鈥激光組碎石時間為（38.5±12.6）min，顯著低于螺旋水刀組的（54.4±15.7）min（P＜0.001）,螺旋水刀組沖洗水量為（2300±250）ml，顯著低于鈥激光組【（2900±300）ml，P＜0.001】；螺旋水刀組術中出血（P=0.032）、鎮(zhèn)痛（P=0.037）、術后出血（P=0.039)發(fā)生率均顯著低于鈥激光組。結論 鈥激光和螺旋水刀都是治療肝內膽管結石的有效辦法，鈥激光碎石療效稍好，螺旋水刀碎石安全性更好，臨床應用中應根據(jù)患者病情合理選擇。

肝內膽管結石；鈥激光碎石；螺旋水刀碎石

肝內膽管結石是一種常見的膽道疾病，手術治療往往也難以達到滿意的治療效果[1，2]。如何有效地取石碎石、減少術后殘石率、減少術后并發(fā)癥、預防復發(fā)仍然是肝膽外科工作的難點和重點[3，4]。本研究采用鈥激光碎石或螺旋水刀碎石治療肝內膽管結石患者，現(xiàn)將治療經驗報道如下：

1.1 研究對象 選擇2010年1月-2014年1月于我科就診的肝內膽管結石患者160例，患者入院時以腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀為主要表現(xiàn)，經B超、CT等影像學檢查以及術后確診為肝內肝膽結石。排除標準：（1）影像學診斷為Ⅱ級或Ⅲ級膽管狹窄梗阻、結石嵌頓等需切肝或切開膽管取石而無法進行碎石處理；（2）隨訪時間未達到6個月。結果入組患者142例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，其中鈥激光治療70例，螺旋水刀治療72例。

1.2 手術方法 術中切開膽囊管或膽總管，置入電子膽道鏡（日本PENTAX ECN-1530，內鏡可彎曲，長3 m，手柄直徑1.6mm，噴嘴直徑120 μm），進行鈥激光（北京愛科凱能科技公司，ACV-H2E，光纖外徑800 μm，5 Hz或10 Hz脈沖頻率，0.5～0.8 J脈沖能量）擊發(fā)碎石或螺旋水刀（德國ERBE，1～150 bar壓力范圍，無級調換）碎石。術后碎石時，則經T管置入電子膽道鏡，進行鈥激光擊發(fā)碎石或螺旋水刀碎石。鈥激光碎石操作方法[5]：根據(jù)結石直徑不同，調整脈沖頻率和脈沖能量。當結石直徑>6 mm時，將激光脈沖頻率調整為10 Hz,脈沖能量為1.0 J；當結石直徑<6 mm時，將激光脈沖頻率調整為5 Hz，脈沖能量為0.5 J。螺旋水刀碎石操作方法[6]：根據(jù)結石直徑差異進行水刀設置。當結石直徑>6 mm時，將水刀壓力設置為30～70 bar，以1次/s脈沖頻率進行碎石；當結石直徑<6 mm時，將水刀壓力設置為5～10 bar，以1次/s脈沖頻率進行碎石。將結石破碎，使之直徑＜4 mm，利用電子膽道鏡取石網(wǎng)取出結石或自然排出。

1.3 觀察指標 常規(guī)進行B超、CT、MRCP檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別、結石類型、結石直徑和膽總管直徑等無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況（n，±s）比較

表1 兩組患者一般情況（n，±s）比較

螺旋水刀（n=72）鈥激光（n=70） t/x2 P年齡（歲） 51.1±13.1 50.7±11.9 0.190 0.849性別 0.000 0.996男37 36女35 34結石類型 0.240 0.887左肝管或右肝管 33 30左右肝管 19 21合并膽總管 20 19結石直徑（mm） 7.7±2.4 7.6±2.8 0.229 0.819膽總管直徑（mm） 14.3±5.0 14.2±3.1 0.000 1.000

2.2 兩組手術效果比較 見表2。

表2 兩組患者手術指標（n，±s）比較

表2 兩組患者手術指標（n，±s）比較

螺旋水刀（n=72） 鈥激光（n=70) t/x2 P碎石時機 0.067 0.796術中碎石 50 50術后碎石 22 20取石次數(shù)（次) 0.071 0.965 1 63 62 2 6 5 >3 3 3碎石時間（min） 54.4±15.7 38.5±12.6 6.644 <0.001沖洗水量（ml） 2300±250 2900±300 -12.962<0.001術后殘石 4 4 0.090 0.764術后復發(fā) 5 4 0.122 0.727

2.3 兩組并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

肝內膽管結石以解除梗阻，取盡結石，通暢引流為治療原則[7]。外科手術治療是常用治療手段，但由于其高殘石率和復發(fā)率，仍需尋找更有效的治療措施[8]。肝內膽管結石位置較深，利用電子膽道鏡可直觀觀察肝內膽管內部情況，發(fā)現(xiàn)結石及肝內膽管病變[9]，利用電子膽道鏡在鏡下取石碎石、沖洗滲出物和泥沙，可以減少膽管損傷[10]。

術中膽道鏡直視檢查可以發(fā)現(xiàn)結石表面是否光滑[11]。一般認為，質地堅硬、表面光滑者為膽固醇結石；質地松散、表面粗糙有成角者為膽色素結石[12]。結石堅硬程度、碎石時擊發(fā)角度和技巧等因素與碎石效果密切相關[13]。本研究中，鈥激光組平均碎石時間為（38.5±12.6）分鐘，顯著低于螺旋水刀組（P<0.001），說明鈥激光碎石顯著好于螺旋水刀碎石。出血是膽道碎石的重要并發(fā)癥，術中術后都可能發(fā)生，反映了術中膽管損傷狀況，是手術安全性的重要因素[14]。鈥激光或水刀直接損傷膽管可引起術中出血，碎石后取石網(wǎng)取石時結石也可能割傷膽管引起出血[15,16]。按照黏膜及肌層損傷、膽管穿孔、膽管伴行血管損傷三個等級對膽管損傷程度進行三級分級[17]，發(fā)生膽管伴行血管損傷的患者術中需進行腎上腺素生理鹽水沖洗止血?；颊咝g中發(fā)生膽道出血后易引起膽道感染以及術后出血。本研究兩組中均有患者有并發(fā)癥的發(fā)生，其中螺旋水刀組各項并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于鈥激光組，安全性更高。然而，由于傳輸導管較硬，鈥激光和螺旋水刀在肝內Ⅲ級膽管中容易出現(xiàn)視覺死角[18]，無法對結石進行對準擊發(fā)碎石。當出現(xiàn)結石位于較大肝段等情況時，常采用肝段、肝葉切除術以徹底清除結石。本研究中共8例患者進行肝段肝葉切除術，隨訪期間未見結石復發(fā)。但肝段肝葉切除術風險大，激光碎石或水刀碎石方案可減少肝切除。采用碎石與肝段肝葉切除術結合是目前肝內膽管結石治療的有效辦法。

肝內末梢膽管病變、膽管開口角度不良等因素是造成碎石術后結石殘余的重要因素；肝內膽管引流不暢、膽道感染等因素是造成碎石術后結石復發(fā)的主要原因。碎石術中鈥激光碎石術碎石效能高于螺旋水刀碎石，而螺旋水刀碎石安全性高于鈥激光碎石。根據(jù)不同病變以及患者膽道特點，在正確的手術時間選擇合適的手術方案進行治療，可減少術后殘石和術后結石復發(fā)，能提高肝內膽管結石的治療效果。

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（收稿：2016-03-20）

（本文編輯：陳宗炳）

Application of holmium laser and helix hydro-jet lithotripsy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct calculi

Zhao Xiaoliang，Hao Huijing.Department of General Surgery,Third Hospital,BaoGang Group of Iron and Steel,Baotou 014010,Inner Mongolia Autonomous Region

Intrahepatic bile duct calculi;Holmium laser lithotripsy;Helix hydro-jet lithotripsy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.01.031

014010內蒙古自治區(qū)包頭市 包鋼第三職工醫(yī)院普通外科

趙曉亮，男，37歲，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。E-mail：